郝瑾 李永新

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730

[摘要]在医学技术突飞猛进的背景下，医学继续教育成为医学教育的重要组成部分。耳鼻咽喉头颈外科以其专科性强、辅助器械和设备使用多、多学科交叉等特点成为医学继续教育的重点和难点。目前的医学继续教育形式从大体上可以分为传统形式和网络相关的新的医学继续教育形式，前者包括专题会议、疑难病例讨论会、专题学习班、学术沙龙和杂志专栏等，后者有公众微信平台和慕课等。医学继续教育在耳鼻咽喉头颈外科专科培训上存在机遇和挑战，完善培训内容、建立系统性的培训课程和标准化的培训评价体系是未来发展的方向。

[关键词]医学继续教育；耳鼻咽喉头颈外科；专科培训

随着医学科学技术日新月异，临床疾病的诊疗理念和技术不断更新，医学教育从学校教育延伸到毕业后的继续教育。医学继续教育越来越成为医学教育不可或缺的组成部分，它的良好实践是造就我国高素质、高水平医疗队伍的重要环节。经过近十年的发展，住院医师规范化培训已经形成全国医学生毕业后培训体系，目标是培训具有良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见病、多发病诊疗工作的临床医师[1]。但临床分科日趋精细，住院医师规范化培训结束后出现了专科培训的欠缺。目前各专业的医学继续教育工作由各个医院、科室，中华医学会及地方医学会下属各分会以及中国医师协会各分会等以专题会议、学术沙龙、网络课程等形式开展，但这还远远不能满足日益增长的专业领域进展和临床的需求。加之，我国医学教育处于专科、本科和研究生（硕士和博士）多系统并存的状况，各级医院医生水平参差不齐。加强医学继续教育在各医学专科培训中的地位和作用是目前亟需解决的。

耳鼻咽喉-头颈外科是在原耳鼻喉科基础上发展起来的医学三级学科，目前包括耳科、鼻科、咽喉科和头颈外科等四个亚科。因为组织结构深在和精细，内镜技术和显微手术应用是该学科的特点。此外，还与多个其他三级学科有交叉，其中涵盖的前颅底和侧颅底外科和神经外科有交叉，气管和食管相关疾病及处理与胸外科等有交叉，头颈外科涉及到血管吻合，与血管外科有分工合作等等。目前的耳鼻咽喉-头颈外科已远远超出“四炎一聋（中耳炎、鼻炎、咽炎、喉炎和耳聋）”的范畴，专业内容涉及面广，对专业知识技能要求高[2]。本文旨在以耳鼻咽喉-头颈外科为例，抛砖引玉，对医学继续教育在专科培训中的探索与实践作一探讨。

美国医学会把继续医学教育定义为由教育活动组成，旨在维持、发展及增进知识、技能、医疗人员的实际工作及一名医师用以提供对患者、公众及本专业服务的各种职业关系[3]。专科医师培训制度是指管理专科医师的办事规程与准则，包括专科医师培训制度、准入制度和管理制度。它是国际医学界公认的医学教育制度，中国从20世纪90年代初全面推行住院医师规范化培训制度，但至今尚未建立统一、规范的专科医师培训制度[4]。耳鼻咽喉头颈外科又有细分，各亚科的专科培训继续教育特点总结如下。

①耳科的所有手术基础是颞骨解剖，进阶则需要进一步学习侧颅底解剖。因为耳科手术精细，特别是涉及到面神经在颞骨内走形，对于新手而言普通的中耳炎手术造成面神经损伤的后果是灾难性的，因此必须在手术实战前做好充分的解剖操练。这部分训练可以结合我科引进的Voxel-man手术模拟系统和传统尸头颞骨解剖共同完成[5]。②耳科学离不开听力学的辅助，听力学知识是耳科专科医师培训的基本内容之一。近年来随着蓬勃发展的以人工耳蜗为主的人工听觉技术和新生儿听力筛查等防聋治聋工作的崛起，听力学教育的重要性日益凸显[6]。目前耳内科发展迅猛，另一个重要内容就是眩晕的诊断和治疗，这也是耳科专科医生需要培训的内容之一[7]。③人工听觉技术的发展对耳科专科医生提出了更高的要求，需要针对不同病因和听力学特点的患者选择合适的人工听觉装置，包括传统助听器、骨导式助听器、骨桥、振动声桥和人工耳蜗等[8]。④新生儿听力筛查和耳聋基因检测已经在国家的主导下在各级医院蓬勃开展，对结果的判读和后续处理涉及到医学遗传学和遗传咨询专业内容，是作为耳科专科医师需要进行专门培训并需执证上岗的部分[9]。

①鼻科主要借助内镜系统对鼻腔、鼻窦的内在结构进行观察和操作。内镜操作的训练可以通过临床实践和参加鼻内镜学习班两个途径进行，前者主要包括门诊患者和新入院患者的鼻内镜检查和术后患者换药进行操练，后者和耳科颞骨解剖类似，也是在尸头上进行操作，机会有限[10]。②影像资料的判读至关重要。笔者所在的北京同仁医院鼻科查房的重要内容之一就是将新患者的CT和MR片进行仔细阅读，对病变范围、性质、手术方式和入路的选择进行分析[11]，这是进行鼻科专科培训不可或缺的内容。③鼻科涉及少见肿瘤占位累及眶内和颅底相关的鼻眼相关[12]、鼻颅相关[13]特殊病例的讨论和处理，需要通过参加疑难病例讨论、多科会诊等形式来逐渐完善，并需要借助于更先进的技术，如影像导航技术等。

咽喉科以急危重症为其特点，需要专科医师有冷静的头脑和迅速应对的能力。对呼吸困难的患者要根据病史、查体和辅助检查迅速判断是否为喉梗阻所致，呼吸困难的分度如何，气管插管、急诊气管切开和环甲膜切开的选择等一系列临床思路的建立需要结合临床病例反复操练。对复杂食管异物、气管异物、喉外伤的处理也需要在实践中反复锤炼，积累经验。其次，咽喉科的日常手术包括喉显微手术、鼾症相关手术等，除了掌握手术技能外，对嗓音科学[14]和睡眠相关科学[15]的深入学习，是良好把握手术适应症和禁忌证，选择合适治疗手段所必须的。

①头颈外科几乎涵盖了除神经外科和眼科所管辖区域以外的颈部以上所有组织器官的诊疗，涉及结构复杂、肿瘤性质多样是其特点。②头颈外科因处理恶性肿瘤居多，且病变位于头面部，涉及到头面部美观和如呼吸、吞咽、发音等重要功能，除了切除肿瘤外还必须考虑修复问题，因此各种带蒂和游离皮瓣的设计和使用较多[16]，需要专门的学习。③恶性肿瘤明确病变性质后需要和肿瘤科大夫充分沟通，了解除手术外的综合治疗手段，目前精准医学发展日新月异，对靶向药物治疗的新进展需要随时更新学习[17]。④头颈部恶性肿瘤患者出现强迫、躯体化、抑郁和焦虑明显增多，可能和多种因素有关，如病变多位于面颈浅部，影响美容，或由于病情发展，患者失去听说能力，以及反复住院治疗及经济负担加重等，在沟通时特别需要共情技巧的培养[18]。

医学继续教育可以根据具体内容、参加人数多寡、是否涉及实操等采取多种形式。大体上可以分为传统形式和网络相关的新的医学继续教育形式。

前者包括专题会议、疑难病例讨论会、专题学习班、学术沙龙和杂志专栏等。①有以国家和地方医学会、医师协会或医促会等官方和民间组织主办和/或协办以学科进行划分的专题会议，如中华医学会举办的两年一度的“全国耳鼻咽喉头颈外科中青年学术会议”和每年一届的“北京地区耳鼻咽喉头颈外科学术年会”等。②北京地区各大三家医院耳鼻咽喉-头颈外科间形成非常良好的学术交流机制，每隔一段时间就由一家医院耳鼻喉科牵头组织疑难病例讨论会，每家出一个疑难病例、抽丝剥茧，分享学习，讨论的病例有结核性中耳炎、发生于颞骨的畸胎瘤、同侧颈动脉瘤和颈静脉球体瘤在术前影像上显示为一个肿物的病例等等，非常有趣。③笔者所在的北京同仁医院举办每年一届的国家级颞骨解剖学习班和每年两次的鼻内镜学习班，吸引了全国范围内数以千计的耳鼻咽喉-头颈外科医师进行专科培训，受到了广泛赞誉。北京市耳鼻咽喉科研究所和外地单位联合举办的每年一届的“听力学规范化培训班”，将规范的听力学检测技术带到地方，进行面对面的交流，对于以实践为主的学科这种形式堪称基层单位继续教育的典范。④学术沙龙又称为Seminar，内容和形式相对比较灵活，人数多为10～20人，互相熟识，气氛轻松。平等、对话、理解与宽容是学术沙龙的灵魂，灵活多样的主题、开放的组织形式和自由交流的学习氛围为其主要特征，它有利于增加讲与学之间的沟通交流，发挥讲与学的主观能动性，有利于学术争鸣和科技创新，形成良好的、可持续发展的医学继续教育学术氛围[19]。⑤以《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》为例，它开辟了继续教育专栏，将学科进展内容以浓缩的形式展现给同道，比如变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断与治疗、声带闭合不全的行为学治疗等。

在如今互联网发展迅猛的年代，网络教育成为医学继续教育越来越重要的组成部分。医务工作者（特别是医院）比较繁忙，很难抽出较多的完整时间来进行学习。在网络继续教育中，在职的医学人员不受时间、地点限制，自己掌握学习进度，这就从根本上解决了医学工作者因为工作忙而不能参加继续教育的问题[20]。以专业或地域划分的特色QQ群、目标患者群的论坛、公众微信平台等已经成为继续教育的重要手段，公众微信平台内容更新快，易于操作，可以在数分钟内快速浏览一个图文并茂的案例，或者一篇最新的医学进展文摘，特别适用于碎片化时间较多的临床医生（新互联时代医学影像学继续教育发展的机遇与挑战）。慕课（massive open online course，MOOC）是近年来新涌现出的一种信息化教育模式，这一概念首先于2008年提出，2012年被称为“慕课元年”，它正在全球范围内蓬勃发展，已成为教育发展和变革的热点之一。和传统教育模式相比，慕课以其信息化、多元化、网络化的特点在医学继续教育中独具优势。它具有自主性、低门槛、大规模、交流互动、碎片化课程和评价灵活等特点[21]。耳鼻咽喉-头颈外科近几年较有特色的是yy听力学健康大讲堂，每次邀请一位行业内的资深专家或青年才俊，就一个问题进行全面、深入、系统的讲解，可以播放幻灯，或直接展示手术解剖视频，并且可以实时提问或讲解全部结束后集中提问答疑。这样1～2 h的学习多集中在工作日晚8～10点之间或周末，在耳鼻咽喉-头颈外科学专业人士中反响热烈，笔者本人也多次自发参加学习，受益颇多。

对照全球医学教育最基本要求，对医生7个方面的要求，包括医学执业态度、行为和伦理、医学科学基础、交流与沟通技能、临床技能、群体健康和医疗卫生系统、信息管理能力和批判性思维。而目前以国家级继续医学教育项目为例的医学继续教育在学科内容的安排上注重了其中两个方面，即医学科学基础和临床技能，而在其他五个方面的内容上则关注不够或存在缺失[22]。学校教育多半重视“三基”，医学继续教育的对象是已经有工作经验的临床医生，其对于医患沟通水平提高的愿望也更加强烈。在医学继续教育的内容设置上应当加强医学人文教育，特别是行为和伦理、交流与沟通技能的训练，医学是与人打交道的科学，医学的目标是恢复和达到身心良好状态，如何有技巧的和患者及家属交代病情，争取共同努力战胜疾病也是医学实践的重要内容[23]。

在医学继续教育的组织安排上，首先要转换观念，提高对医学继续教育的正确认识，使其成为“一辈子的学习”，发挥医学高校的重要作用，做好监督管理工作，建立区域性医学继续教育培训基地，增加形式多样、注重实效、可操作性强的医学各专科继续教育，建立系统性的在线培训课程和标准化的培训评价体系。未来将在以上这些领域不断调整，至臻完善。

[1]王晓巍，商莹莹，崔婷婷，等.耳鼻喉科临床“三生”统一纳入住院医师规范化培训体系与固定临床导师制实施效果[J].协和医学杂志，2015，6（5）：394-400.

[2]倪鑫.头颈外科医师培训与教学思考[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2008，23（6）：346-347.

[3]薛迪.国外继续医学教育情况介绍[J].继续医学教育，1993，7（1）：39-42.

[4]陈周浔.德意志联邦共和国专科医师培训制度对我国的启示[J].西北医学教育，2012，20（2）：233-235.

[5]郝欣平，于子龙，李永新.尸头解剖结合Voxel-man手术模拟系统在耳科教学中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（2）：107-108.

[6]刘博.中国听力学教育二十年发展巡礼[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（1）：1-3.

[7]王秋菊.耳内科建立与发展[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2014，29（5）：258-259.

[8]杨仕明，李佳楠，焦青山.人工听觉植入技术-耳聋外科治疗的新革命[J].中华耳科学杂志，2013，11（2）：171-174.

[9]黄丽辉，杜亚婷，崔庆佳，等.新生儿耳聋基因筛查未通过者的遗传咨询模式初探[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2015，30（4）：192-194.

[10]沙骥超，孟粹达，朱冬冬，等.影像导航辅助下的尸头解剖培训在鼻颅底手术教学中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（12）：729-730.

[11]孙明霞.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的影像学分析[J].临床放射学杂志，2017，36（1）：34-38.

[12]樊建刚，陈力，李静娴，等.鼻外切口联合鼻内镜下经鼻腔治疗鼻眼相关性疾病[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（15）：1210-1214.

[13]文卫平，李健，史剑波，等.内窥镜下与颅底相关的鼻腔鼻窦解剖标志的研究[J].中国临床解剖学杂志，2005，23（4）：381-384.

[14]魏春生，张天宇，蒋家琪.嗓音医学概述[J].听力学及言语疾病杂志，2008，16（4）：278-279.

[15]刘艳骄，孙书臣，洪兰，等.中国睡眠医学的过去、现在与未来[J].世界睡眠医学杂志，2014，1（1）：6-11.

[16]陈晓红.头颈肿瘤术后缺损修复重建的回顾和展望[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（3）：125-126.

[17]朱桂全，冯梅，张石川，等.多学科团队（MDT）模式在头颈肿瘤综合治疗中的探索及意义[J].肿瘤预防与治疗，2016，29（2）：88-93.

[18]王士美，张伟，顾东胜，等.头颈肿瘤患者心理健康分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（6）：388-389.

[19]李熙鸿.谈学术沙龙在医学继续教育中的作用[J].中国校外教育，2009，（S4）：362.

[20]代清霞.如何开展医学继续教育工作[J].中国当代医药，2012，19（9）：142-143.

[21]解立怡，曹罡，赵耀.“慕课”背景下的医学继续教育[J].中国医学教育技术，2015，29（5）：483-486.

[22]彭立生.国家级“继续医学教育项目”分析[J].医学教育探索，2010，（11）：1534-1537.

[23]李茗华，刘鸣，肖辉，等.耳鼻咽喉科医患沟通的影响因素分析及对策[J].现代生物医学进展，2014，14（32）：6367-6371.

Exploration and practice of continuing medical education in specialist training in otolaryngology head and neck surgery

HAO JinLI Yong-xin
Department of Otolaryngology Head&Neck Surgery,Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University in Beijing 100730,China

[Abstract]With the rapid development of medical technology,continuing medical education has become an important part in the medical education system.Otolaryngology head and neck surgery is characterized by its highspecialization,strong demand on facilities and devices,and interdisciplinarity,which makes it one of the most difficult majors in the continuing medical education.Currently,the forms of continuing medical education can be generally divided into two categories:traditional form,including seminar,trouble case consultation,symposium,academic salon and special column in medical journals,and internet-related new form.The latter includes pubic WeChat platform,massive open online course(MOOC)and so on.The opportunity and challenge of continuing medical education in specialist training in otolaryngology head and neck surgery will promote its improvement in systematic arrangement of the course and standardization of its evaluation system.

[Key words]Continuing medical education;Otolaryngology head and neck surgery;Specialist training

[中图分类号]G642

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（c）-0131-04

（收稿日期：2017-04-24本文编辑：马越）

[基金项目]首都医科大学附属北京同仁医院科研基金项目（2015-YJJ-GGL-001）

[作者简介]郝瑾（1979-），女，湖北人，医学博士，主治医师，研究方向：耳科基础与临床研究