张 慧 邓根群▲郑晓群

大连市中心医院心内四科，辽宁大连 116033

[摘要]目的观察GLP-1类似物利拉鲁肽在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗中的疗效和安全性。方法选择2014年1月～2016年11月新发急性ST段抬高型心肌梗死伴入院时高血糖并行直接PCI的患者160例，将其随机分为实验组（n=80）和对照组（n=80），实验组在入选后尽早应用利拉鲁肽干预血糖，对照组采用其他方法干预血糖。观察并比较两组术后7、30、90 d的糖化血红蛋白、左室舒张末期内径，左室射血分数，同时比较两组的主要心血管事件（MACE）：可能或确定的室颤、心源性死亡、再发心绞痛、急性左心力衰竭发作、再次血运重建的发生率。结果观察组术后30、90 d的左室舒张末期内径、左室射血分数优于对照组（P＜0.05）。两组各发生心源性死亡1例，考虑可能为心脏破裂；观察组5例行再次血运重建，对照组7例术后5 d择期行非梗死相关动脉血运重建，两组的MACE发生发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论在AMI常规直接PCI及药物治疗的基础上，加用利拉鲁肽进行血糖干预可改善患者的近期左室重构，提高左室射血分数。

[关键词]利拉鲁肽；急性ST段抬高心肌梗死；急诊PCI

大量研究证实，住院时伴有高血糖的AMI患者发生心源性休克、心力衰竭及死亡的风险远大于无高血糖者，既往无糖尿病史的应激性高血糖也是如此。对于AMI的高血糖，胰岛素治疗虽然有效，但是CCU医生常因担心导致低血糖和不明确高血糖的危害而忽视血糖管理。近年来，新的降糖药物胰升糖素样肽1（glueagon-like peptide-1，GLP-1）因其血糖依赖性降糖作用且兼具心血管保护作用而日益受到重视，本课题研究旨在通过对于入院时合并高血糖的急性ST段抬高型心肌梗死患者，在直接PCI及常规药物治疗的基础上加用GLP-1类似物利拉鲁肽（1iraglutide）进行血糖干预，观察此类药物的降糖及心血管保护作用。

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年11月新发（症状开始12 h内）急性ST段抬高型心肌梗死伴入院时高血糖（无论有否糖尿病史）并行直接PCI患者160例，将其随机分为实验组和对照组，各80例，年龄18～75岁，其中男性110例，女性50例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。排除标准：①陈旧心肌梗死病史；②既往CABG史；③合并恶性肿瘤；④合并糖尿病痛症酸中毒；⑤合并严重中枢神经系统疾病；⑥心肺复苏＞30 min；⑦血液透析患者。

1.2 研究方法

采用经桡动脉途径直接PCI治疗，病变适合均置入药物涂层支架，实验组在入选后尽早（PCI术后即刻）应用利拉鲁肽干预血糖，每日1次皮下注射（剂量0.6～1.8 mg/d，应激性高血糖应用7 d，糖尿病患者应用3个月，既往胰岛素治疗者将胰岛素减量，单用利拉鲁肽血糖控制不佳可加用口服降糖药物磺脲类或二甲双胍），对照组采用其他方法干预血糖（包括药物及胰岛素治疗），两组其他药物治疗均按2012年中华医学会心血管病分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》进行。

1.3 观察指标

①PCI术后即刻TIMI血流分级；②术后30、90 d的糖化血红蛋白；③PCI术后随诊心功能指标：术后7、30、90 d 测定左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径 （LVED）；④术后住院期间主要心血管事件（MACE）：可能或确定的室颤、心源性死亡、再发心绞痛、急性左心力衰竭发作、再次血运重建的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组PCI术后7、30、90 d糖化血红蛋白、心脏超声结果的比较

两组的平均住院天数、置入支架个数、术后血流分级3级所占比例及PCI术后7、30、90 d的糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。 术后 7 d，两组的 LVED、LVEF比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 术后 30、90 d，观察组的 LVED、LVEF 优于对照组（P＜0.05）（表 3）。

2.2 两组MACE发生率的比较

两组各发生心源性死亡1例，考虑可能为心脏破裂；观察组5例行再次血运重建，对照组7例术后5 d择期行非梗死相关动脉血运重建，两组的MACE发生发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 安全性终点

两组均未见低血糖发生，实验组应用利拉鲁肽1.8 mg/d，有4例发生轻微恶心，能耐受。

AMI发病时检测出高血糖与预后的相关性已被多项研究证实，既往多认为与应激有关。但GAMI研究证实，AMI患者多数合并糖代谢异常。于出院时，出院3、12个月作糖耐量实验，AMI患者高血糖分别占总人数的67%、66%和65%，表明AMI时合并的高血糖，有近2/3是原有的慢性高血糖，不单是一过性的应激反应[2-6]。AMI合并高血糖可损害左心功能，其机制包括降低缺血预适应，损伤血管内皮功能，促进血小板活化，增强氧化应激、炎症和免疫反应，限制侧支循环的开放而导致濒死心肌坏死[7-12]。GLP-1是肠肽类激素，由肠道L细胞分泌，其降糖作用有血糖依赖性而不会导致低血糖，进食及神经内分泌等多种因素可调节，GLP-1的生理作用有：可促进葡萄糖依赖性的胰岛素分泌；抑制胰腺β细胞凋亡、促进其增殖和再生、抑制葡萄糖依赖性的胰高糖素分泌、作用于摄食中枢抑制食欲而减少食物摄取、延缓胃排空；减少脂肪堆积、增强外周组织的葡萄糖利用和减少肝糖输出以及胰岛素增敏作用[13]。在有效降低2型糖尿病患者的血糖水平的同时，可改善β细胞功能的同时减少低血糖风险；近年多项基础和临床研究表明[14-15]，GLP-1具有广泛的心血管保护作用，其机制包括可改善血管内皮功能、促进心肌梗死后功能恢复、增加左室心功能和射血分数，改善心室重构。在扩张性心肌病、高血压性心力衰竭衰和心肌梗死的实验模型中均起到改善心功能的作用[16]。国外Nikolaidis等[17]的临床研究结果表明，急诊PCI术后GLP-1连续静脉输入可改善AMI患者的左心功能。Read等[18]的一项队列研究表明，在左前降支单支血管病变的ACS患者行择期PCI时，应用 GLP-1（7-36）对球囊阻塞血管造成缺血再灌注损伤，较对照组可显著改善缺血造成的左心功能下降和心肌顿抑。目前，在有条件的中心，AMI绿色通道的建立，使直接PCI治疗已成为常规，尽早实现再灌注治疗以及术前、术后的抗血小板抗凝调脂治疗和规范的神经内分泌抑制剂治疗严格遵照指南要求；但是，在此基础上仍有许多患者，尤其是合并高血糖的患者，出现心功能降低而影响生活质量，因此，本研究在直接PCI及常规药物治疗的基础上加用GLP-1类似物利拉鲁肽进行血糖干预，观察此类药物的降糖及心血管保护作用，为改善AMI患者长期预后提供新的治疗手段。

本研究术中血栓抽吸装置使用率以及两组术后TIMI 3级血流比率差异无统计学意义（P>0.05），PPCI术后住院期间（平均约7 d）两组的LVED、LVEF差异无统计学意义（P>0.05），但30、90 d随访时观察组的LVED、LVEF显著优于对照组（P<0.05），其原因可能与两组在TIMI 3级血流比率相似的情况下，观察组在常规药物治疗基础上加用利拉鲁肽可改善AMI患者近期心室重构情况，与Chen等[19]的研究结果一致。

本研究表明，应用利拉鲁肽患者有良好的耐受性且无一例低血糖发生，表明其可靠的安全性。两组随访期间的糖化血红蛋白差异无统计学意义，且两组各发生心源性死亡1例，考虑可能为心脏破裂；观察组5例行再次血运重建，对照组7例术后5 d择期行非梗死相关动脉血运重建，两组的MACE发生发生率差异均无统计学意义（P>0.05），可能与当今的STEMI快速诊治流程弱化了利拉鲁肽的有益作用有关。

综上所述，在AMI常规直接PCI及药物治疗的基础上，加用利拉鲁肽进行血糖干预可改善患者的近期左室重构，提高LVEF，但本研究样本量较小，尚需大样本的多中心的研究进一步证实利拉鲁肽的临床益处。

[1]朱禧星.现代糖尿病学[M].上海：上海医科大学出版社，2000.

[2]Oswald GA，Smith CC，Betteridge DJ，et al.Determinants and importance of stress hyperglycaemia in non-diabetic patients with myocardial infarction[J].Br Med J （Clin Res Ed），1986，293（6552）：917-922.

[3]Ravid M，Berkowicz M，Sohar E.Hyperglycemia during acute myocardial infarction[J].JAMA，1975，233（7）：807-809.

[4]Lynch M，Gammage MD，Lamb P，et al.Acute myocardial infarction in diabetic patients in the thrombolytic era[J].Diabet Med，1994，11（2）：162-165.

[5]Soler NG，Frank S.Value of glycosylated hemoglobin measurements after acute myocardial infarction[J].JAMA，1981，246（15）：1690-1693.

[6]Bellodi G，Manicardi V，Malavasi V，et al.Hyperglycemia and prognosis of acute myocardial infarction in patients without diabetes mellitus[J].Am J Cardiol，1989，64（14）：885-888.

[7]Sewdarsen M，Vythilingum S，Jialal I，et al.Prognostic importance of admission plasma glucose in diabetic and non-diabetic patients with acute myocardial infarction[J].Q J Med，1989，71（265）：461-466.

[8]O′Sullivan JJ，Conroy RM，Robinson K，et al.In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction[J].Diabetes Care，1991，14（8）：758-760.

[9]Ceriello A.Acute hyperglycaemia：a'new'risk factor during myocardial infarction[J].Eur Heart J，2005，26（4）：328-331.

[10]Gwilt DJ，Petri M，Lamb P，et al.Effect of intravenous insulin infusion on mortality among diabetic patients after myocardial infarction[J].Heart，1984，51（6）：626-630.

[11]WeihrauchD，LohrNL，MraovicB，etal.Chronichyperglycemia attenuates coronary collateral development and impairs proliferative properties of myocardial interstitial fluid by production of angiostatin[J].Circulation，2004，109（19）：2343-2348.

[12]Teraguchi I，Imanishi T，Ozaki Y，et al.Acute-phase glucose fluctuation is negatively correlated with myocardial salvage after acute myocardial infarction[J].Circ J，2014，78（1）：170-179.

[13]Salehi M，Aulinger BA，D′Alessio DA.Targeting β -Cell Mass in Type 2 Diabetes：Promise and Limitations of New Drugs Based on Incretins[J].Endocr Rev，2008，29（3）：367-379.

[14]Egom EE.A therapeutic approach to hyperglycaemia in the settingofacutemyocardialinfarction：spotlighton glucagonlike peptide 1[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2012，6（5）：213-219.

[15]Houtgraaf JH，De JR，Monkhorst K，et al.Feasibility of intracoronary GLP-1 eluting CellBeadTMinfusion in acute myocardial infarction[J].Cell Transplant，2013，22（3）：535-543.

[16]Grieve DJ，Cassidy RS，Green BD.Emerging cardiovascular actions of the incretin hormone glucagon-like peptide-1：potential therapeutic benefits beyond glycaemic control?[J].Br J Pharmacol，2009，157（8）：1340-1351.

[17]NikolaidisLA，MankadS，SokosGG，etal.Effectsofglucagonlikepeptide-1inpatientswithacutemyocardialinfarctionand left ventricular dysfunction after successful reperfusion[J].Circulation，2004，109（8）：962-965.

[18]Read PA，Hoole SP，White PA，et al.A pilot study to assess whether glucagon-like peptide-1 protects the heart from ischemicdysfunctionandattenuatesstunningaftercoronaryballoon occlusion in humans[J].Circ Cardiovasc Interv，2011，4（3）：266-272.

[19]Chen WR，Hu SY，Chen YD，et al.Effects of liraglutide on left ventricular function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2015，170（5）：845-854.

Clinical study of glucagon-like peptide-1 in the prognosis of patients with ST-elevationacute myocardial infarction

ZHANG HuiDENG Gen-qun▲ZHENG Xiao-qun
The Fourth Department of Cardiology,Central Hospital of Dalina City in Liaoning Province,Dalian 116033,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy and safety of Liraglutide in PCI treatment for patients with ST-elevation acute myocardial infarction.Methods160 new patients with STEMI given emergency PCI accompanying with high blood glucose on admission treated in our hospital from January 2014 to November 2016 were selected and they were randomly divided into the experimental group(n=80)and control group(n=80).In the experimental group,Liraglutide was used as soon as possible after being selected to intervene the blood glucose,while in the control group,other methods were used to intervene the blood glucose.The glycosylated hemoglobin,left ventricular end diastolic diameter and left ventricular ejection fraction were observed and compared between the two groups after 7,30 and 90 d operation;the incidence rate of major cardiovascular events(MACE)including possible or definite ventricular fibrillation,cardiac death,recurrent angina,acute left heart attack,and revascularization between two groups were compared.ResultsThe left ventricular end diastolic diameter and left ventricular ejection fraction in the observation group after 30 and 90 d operation were better than those in the control group (P＜0.05).There was 1 case of cardiac death in two groups,and it can be thought as ardiac rupture,and the observation group of 5 cases underwent revascularization,7 cases in the control group were scheduled for non infarct relatedartery revascularization,and incidence rate of MACE between two group showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionBased on AMI conventional direct PCI and drug treatment,Liraglutide added to conduct blood glucose intervening can improve the left ventricular remodeling recently and increase the ejection fraction of left ventricle.

[Key words]Liraglutide;ST-elevation acute myocardial infarction;Emergency percutaneous coronary intervention

[中图分类号]R542.2+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（a）-0048-04

（收稿日期：2017-04-01 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]辽宁省大连市卫生局重点支持项目；北京力生心血管健康基金会领航基金（LHJJ20142511）

[作者简介]张慧（1983-），女，辽宁大连人，硕士，主治医师，研究方向：冠心病介入治疗

▲通讯作者：邓根群（1966-），男，河北邢台人，硕士，主任医师，研究方向：冠心病介入治疗；获省级科技进步奖1项，市级1项；主持局级在研课题1项，领航基金1项