周国永 刘伟波 张翠禄 张名文

广东省英德市人民医院介入科，广东英德 513000

[摘要]目的探讨多层螺旋CT（MSCT）引导下经皮穿刺活检术的临床应用优势。方法选取我院2013年1月～2016年12月行CT引导下经皮穿刺活检术的60例病例，随机分为研究组和对照组，各30例。研究组行MSCT定位引导下穿刺活检，通过三维重建对病灶结构及周围组织关系进行分析；对照组采用常规CT轴位定位引导下穿刺活检。比较两组的一次穿刺成功率、重复穿刺率、病理检出率、穿刺精确度分级及并发症发生率。结果研究组的一次穿刺成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的重复穿刺率及并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的病理检出率、穿刺精确度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论MSCT引导下经皮穿刺活检术定位更精确，穿刺更安全，进针点与穿刺路径规划更合理，一次穿刺成功率高，重复穿刺率及并发症发生率低，与传统CT引导下穿刺活检方法比较，MSCT引导下经皮穿刺活检术具有明显临床优势。

[关键词]CT引导下；多层螺旋CT；活检术

CT引导下经皮穿刺活检术是明确病变性质的重要检查手段之一。相关文献报道，CT引导下肺穿刺活检术对肺部肿块的确诊率较高（＞80%）[1]。经皮穿刺活检术能获得病理结果，对良性病变的病理诊断正确率达52%～91%[2]，对肺磨玻璃病变及孤立性肺结节的病理诊断正确率均＞90%[3-4]。对于感染性病变，经皮穿刺活检术可进一步明确病原体，指导后续治疗[5-6]；对于恶性肿瘤，可明确恶性肿瘤的性质、病理类型[7]及肿瘤的分子生物学特征，为肿瘤个体化治疗提供依据。常规CT引导下经皮穿刺活检时只在轴位上定位测量，定位欠精确，穿刺路径规则欠科学，重复穿刺率较高，并发症较多。随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用，充分利用MSCT后处理技术，使穿刺活检可以在任意平面定位测量，同时MSCT在病灶及毗邻关系的显示方面具有独特的优势。笔者研究总结2013～2016年行CT引导下经皮穿刺活检术的60例病例，通过研究、对照分析，结果显示MSCT定位更精确，穿刺更安全，进针点与穿刺路径规划更合理，一次穿刺成功率高，重复穿刺率及并发症发生率低，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2016年12月行CT引导下经皮穿刺活检术的60例病例，随机分为研究组和对照组，各30例。研究组中，男28例，女2例；年龄49～83岁，中位年龄66岁；穿刺位置：右肺中叶3例，左肺下叶5例，右肺上叶7例，左肺上叶11例，右肺下叶4例；病灶直径2～12 cm。对照组中，男24例，女6例；年龄35～79岁，中位年龄57岁；穿刺位置：右肺中叶1例，左肺下叶3例，右肺上叶8例，左肺上叶10例，右肺下叶8例；病灶直径5～10 cm。术前所有患者均签署知情通知书，本研究经医院医学伦理委员会批准同意开展。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①病变性质不明确；②纤维支气管镜无法到达该部位；③痰细胞学、肿瘤标志物、影像学均无法确诊病灶具体性质。

1.2.2 排除标准 肺动静脉畸形，动脉瘤，弥漫性肺纤维化，剧烈咳嗽无法配合及严重肺气肿患者，心肺功能不全以及凝血功能障碍等。

1.3 检查方法

1.3.1 分组 研究组采用MSCT引导下穿刺活检，对照组采用传统CT引导下常规穿刺活检。

1.3.2 仪器 研究组采用美国GE公司LightSpeed VCT 64排螺旋CT机；对照组采用美国GE公司HiSpeed单排螺旋CT机；美国安捷泰BIOPRICE活检针 （规格：360-1580-01）。

1.3.3 操作方法 ①查对患者信息后嘱患者进入CT检查室并协助患者按照术前拟定的体位就位，用标尺测定术前拟定的穿刺点体表定位坐标，放置“栅格”定位器，定位器中心位于坐标处。②训练患者呼吸屏气，行CT扫描。③根据CT图像确定病灶穿刺路径，包括以下要素：术者操作方位，如针尖偏左侧，术者应站在患者右侧，反之亦然；用“栅格”确定穿刺点坐标（穿刺点位于“栅格”内的某一格）。确定活检针的矢状面角度，活检针的进针深度，确定活检针的切割长度。④穿刺点常规消毒、铺巾，用2%利多卡因5 ml逐层麻醉至胸膜。⑤检查活检针并调整切割长度。⑥活检针经穿刺点垂直穿过皮肤，嘱患者平静呼吸后屏气，然后根据“③”项下已制订的角度、进针深度，穿刺病灶。⑦行CT扫描，或调整角度、进针深度，确认位置无误。⑧按下切割按钮，再行CT扫描，确定穿刺针在病灶内。⑨拔出穿刺针，术毕，敷贴穿刺口。⑩行CT扫描，观察有无气胸、肺渗出等。

1.4 穿刺精确度分级标准

①对于直径≤3 cm无液化坏死的密实性结节病灶，在病灶中心区选择一个点为中心，以约5 mm为半径的区域作为穿刺靶心（目标点），若刺中此目标点者为A级；实际穿刺点刺入目标点与病灶边缘之间者为B级；未穿中需重复进针者为C级。②对于直径＞3 cm或CT平扫及增强显示病灶内出现更低密度液化坏死区者，应将穿刺的目标点确定在病灶的外周带实体组织内，若一次进针穿中目标点为A级；穿中液化坏死区者为B级；未穿中需重复进针者为C级[9]。

1.5 MSCT多平面重建技术

MSCT多平面重建技术可以随意角度切割，随意平面重建，获取常规冠、矢状位平面图和任意角度平面图，观察肿块及其周围组织关系更为细致。当在轴位寻找穿刺点时，发现最佳平面上有肋骨遮挡，可通过多平面重建技术进行重建，寻找此平面上适合穿刺的肋间隙。测量皮肤至病灶穿刺点间的距离即为穿刺深度，此直线与水平面所形成的角度即为穿刺角度。在横、冠、矢状面某一平面保持不动的情况下，在另一平面上旋转基线，观察另一面上的角度变化。当横断面倾斜旋转到了一个肋间隙时，观察其与病灶的关系，选择一个最佳穿入点。将此点与病灶的最佳活检点连接成直线，此线段的长度就是穿刺的深度，其与水平面的角度就是穿刺针的倾斜角度，由此得到穿刺时的二维进针角度。常规CT定位只能在横断面内逐层追踪选择合适层面进行穿刺活检。

1.6 术后处理

术后嘱患者卧床休息4～8 h，观察其临床症状,如胸闷、咳嗽、心悸、气短及咯血等，若出现剧烈咳嗽、出血等，宜采用镇咳、止血治疗措施，密切监测患者血压、脉搏、呼吸情况。

1.7 观察指标

比较两组的病理检出率、一次穿刺成功率、重复穿刺率、穿刺精确度分级及并发症发生率。

1.8 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组病理检出率的比较

研究组的病理检出率为100.0%，对照组的病理检出率为96.7%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

2.2 两组穿刺情况、穿刺精确度分级的比较

研究组的一次穿刺成功率为93.3%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的重复穿刺率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的穿刺精确度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

2.3 两组肺穿刺活检术后并发症发生率的比较

肺穿刺活检术后并发症主要是少量气胸，研究组有1例（3.3%），对照组有6例（20.0%）。研究组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。

3.1 常规CT定位的局限性

常规CT引导下经皮穿刺活检术术前定位是在轴位图上确定穿刺层面，并测量出相关距离和角度，再利用体表标记确定进针点。常规CT定位只能观察病灶在轴面上的结构及毗邻关系，若病灶在轴位上被肋骨遮挡，无可以进针的肋间隙，就需要改变穿刺路径。为了寻找肋间隙需要选择较大的倾斜进针，这就需要术者具备丰富的穿刺经验，穿刺难度也大大增加，发生并发症的风险也大大增加。本研究中，对照组的并发症发生率较研究组明显增多。

3.2 MSCT定位的优势

MSCT扫描速度快，后处理功能强大，在一定程度上缩短了穿刺针的体内留置时间，能更精确地定位靶病灶，从而评估手术风险及手术可行性并确定穿刺路径[10]。MSCT经过图像后处理技术包括多平面重建、最大密度投影、表面阴影显示、容积再现、仿真内镜等，多平面重建有助于多角度全方位观察病灶及其周围组织关系；最大密度投影可观察钙化病灶。CT增强后可观察病灶的血供及邻近血管，术者可任意角度分析病灶的三维结构及其毗邻关系，为精确定位及穿刺路径提供数据。术前MSCTA能判断穿刺路径的血供是否丰富，可降低肺出血发生率。研究组经MSCT扫描后，术者对病灶及其毗邻关系进行分析，在图像上模拟穿刺路径，精确测量入针角度及距离，可减少重复穿刺次数，减少并发症。研究显示，MSCT定位可以明显减少穿刺并发症，这是因为：①MSCT可以精确定位穿刺点；②MSCT定位可以三维度精确测量进针角度及距离；③提高了一次穿刺成功率，减少了重复穿刺及缩短手术时间；④MSCT精确显示病灶毗邻关系，能够避开大血管、肺大泡及肺门等。

有研究显示，CT引导下经皮肺穿刺活检对肺癌的敏感度为68%～98%，对于恶性病灶直径＞2 cm更为敏感，确诊率为75%～99%[11]。组织病理学结果是疾病诊断的金标准，是制订临床治疗方案的关键。MSCT引导下经皮肺穿刺活检术定位精确度高、操作简便、一次穿刺成功率高、并发症轻，在获得病理组织标本方面具备明显优势。

3.3 CT引导下肺穿刺活检术的并发症

哪些患者发生肺穿刺相关并发症的风险较高？Yeow等[12]发现，病灶≤2 cm、操作者技术不熟练与患者气胸发生率密切相关，Kuban等[13]认为穿刺针的选择同样影响气胸发生率及气胸发生后的置管风险，Saji等[14]则认为进针角度与气胸发生的相关性更高。Anzidei等[15]对肺穿刺并发症的可能影响因素进行分析，制定评分系统，根据评分结果判定患者发生并发症的风险高低，该评分系统中包括病灶大小及病灶深度等。

对于风险较高仍必须进行经皮穿刺活检术的患者，术前MSCT增强检查是必要的，部分病灶内可能有微小血管浸润，MSCT增强可发现这部分血管的存在，操作时尽量避免经过较明显的血管，降低咯血的发生率，同时对病灶周围大血管结构亦有更明确的认识。此外，操作者通过对影像的详细分析，能确定合适的进针点、进针路径及进针深度，以避免经过叶间裂、肺大疱及微小血管。操作者对穿刺难度和风险的预估有利于医患沟通，保证患者充分意识到操作风险，医务人员及患者均能做出正确的医疗决策。

CT引导下肺穿刺活检术的常见并发症是气胸和咯血[16-17]，针道种植转移及气体栓塞罕见，发生率约为0.091%。有文献报道致死性气体栓塞2例，疑为气体栓塞穿刺术后发生脑梗死1例[18]。有研究显示，气胸发生率为9%～45%，多数轻度可自行吸收，仅有1.7%～14.2%的患者需要做胸腔闭式引流处理[19]。孙桢[20]的研究显示，肺出血发生率为27%～33%，多见于针道上的局部出血、渗血及痰中带血，大咯血症状罕见。

3.4 出现气胸的危险因素

①患者的配合：穿刺活检术能否成功，与患者能不能默契配合密切相关且非常重要。术前一定要训练被检者屏气，每次CT扫描及进针时，要求被检者屏气一致，作用在于使定位病灶及穿刺活检时均能处于相对恒定的位置，避免因呼吸运动的影响而穿刺失败，多次进出针可划伤胸膜造成气胸。②穿刺针进出胸膜的次数：反复操作、进针次数多、进出针慢，均易划伤胸膜造成气胸。此外，造成气胸的原因还与有无严重肺气肿有关，因此MSCT对病变制订正确的手术方案尤为重要。

综上所述，MSCT引导下经皮穿刺活检术定位更精确，穿刺更安全，进针点与穿刺路径规划更合理，一次穿刺成功率高，重复穿刺率及并发症发生率低，较传统CT引导下穿刺活检方法具有明显优势。

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Clinical application advantages analysis of multi-slice spiral CT guided percutaneous biopsy

ZHOU Guo-yongLIU Wei-boZHANG Cui-lu ZHANG Ming-wen
Department of Intervention,People′s Hospital of Yingde City in Guangdong Province,Yingde 513000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore clinical application advantages of multi-slice spiral CT (MSCT)guided percutaneous biopsy.Methods60 patients who were performed CT guided percutaneous biopsy in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and randomly divided into the study group and the control group,30 cases in each group.The study group was given MSCT guided biopsy,and structure and surrounding tissue of the lesion was analyzed by three-dimensional reconstruction.The control group was given routine CT axial position guided biopsy.The success rate of the first puncture,the rate of repeated puncture,the rate of pathological detection,the classification of puncture accuracy and the incidence rate of complications were compared between the two groups.ResultsThe success rate of the first puncture in the study group was significantly higher than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The repeated puncture rate and the incidence rate of complications in the study group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the rate of pathological detection and the classification of puncture accuracy(P＞0.05).ConclusionThe positioning of MSCT guided percutaneous biopsy is more accurate,more safe and more reasonable for the insertion point and puncture path planning.The success rate of the first puncture is high,and the rate of repeated puncture and complications are low.Comparison with traditional CT guided biopsy,MSCT guided percutaneous biopsy has obvious clinical advantages.

[Key words]Under CT guidance;Multi-slice spiral CT;Biopsy

[中图分类号]R445.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（a）-0124-04

（收稿日期：2017-05-03 本文编辑：祁海文）

[作者简介]周国永（1979-），男，本科，主治医师，研究方向：影像诊断和介入治疗