廖成文1郑爱桦2郑慧华1刘大毛1

1．江西中医药大学附属医院普外科，江西南昌 330000；2.江西省赣州市南康区第一人民医院胸外科，江西赣州 341000

[摘要]目的 探讨术中超声引导下系统性肝段切除术治疗肝内胆管结石病的临床疗效。方法 选取2014年4月～2016年9月我院收治的系统性肝段切除术患者89例为研究对象，以采用的术式分组：对照组44例行胆管切开取石术，观察组45例行超声引导下系统性肝段切除术，比较两组治疗效果。结果 ①观察组术中出血量[（126.73± 32.87）ml]、手术时间[（82.25±13.17）min]、住院时间[（9.72±1.63）d]均显著少于对照组[（289.95±21.39）ml、（138.63± 19.25）min、（13.76±2.26）d]，差异有统计学意义（P＜0.05）；②观察组治疗总有效率（93.33%）显著高于对照组（72.73%）（P＜0.05）；③观察组并发症发生率（8.88%）显著低于对照组（29.55%）（P＜0.05）。结论 在超声引导下对肝内胆管结石病患者行系统性肝段切除术治疗，可提高结石清除率，缩短患者恢复时间，且安全性好，值得推广。

[关键词]肝内胆管结石病；超声引导；系统性肝段切除术

肝内胆管结石属于临床常见病，尤其是因人们饮食结构的变化，导致该病的发病率不断上升。有文献报道，肝内胆管结石在我国胆石症病例中所占比例约为15.8%[1]。患者发病后会出现胸腹部及肝区持续性疼痛、间歇性黄疸、消化功能障碍等症状。目前，手术是治疗肝内胆管结石的首选方法。以往该病的治疗多采用胆管切开取石术，该术式操作较为复杂，很难一次性彻底清除结石，且术后并发症较多，预后效果相对较差[2]。近年来，现代影像技术不断进步，使得精确性系统性肝段切除根治肝胆管结石病成为可能。有学者指出，在超声引导下行系统性肝段切除术，可准确将含有结石的病变肝段切除[3]。我院对肝内胆管结石患者行超声引导下系统性肝段切除术治疗亦取得了良好的效果，现报道如下。

1.1一般资料

选取2014年4月～2016年 9月我院收治的89例肝内胆管结石病患者为研究对象，根据采用的术式进行分组：对照组中男性29例，女性15例；年龄20～71岁，平均（48.3±16.2）岁；病程1～8年，平均（4.6± 1.4）岁；左侧结石者19例，右侧结石者15例，双侧结石者10例。观察组中男性30例，女性15例；年龄21～72岁，平均（48.7±16.4）岁；病程2～9年，平均（4.9± 1.2）年；左侧结石者20例，右侧结石者16例，双侧结石者9例。两组基线资料齐全，且差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准。①临床症状符合相关诊断标准[4]：超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置；根据相应超声显示位置确定其具体切除位置。②经实验室检查确诊。③年龄＞18岁。④具有手术适应证[4]：肝内胆管结石无症状可不予治疗，临床症状反复者应给予手术治疗，取出结石，去除梗阻，恢复胆管通畅[4]。⑤对研究内容知情同意。排除标准：①合并有心、肝、肾等重要器官功能障碍；②合并有严重心血管疾病；③未成年人；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤存在精神病史；⑥存在交流障碍，难以配合临床治疗。

1.2方法

对照组：医师给予患者胆管切开取石术治疗，即全麻后切开总胆管，将结石取出后行胆肠吻合术，留置引流T管，并给予患者抗感染治疗。

观察组：医师给予患者术中超声引导系统性肝段切除术，操作流程如下：指导患者取平卧位，术前调节超声诊断仪探头频率至7～10 MHz，对患者行常规检查，初步确定结石部位。给予患者全麻处理后，于右上腹做一切口，钝性分离皮下组织，充分暴露肝脏、胆总管，将探头置入肝脏表面，明确结石范围、部位、大小，根据探查结果，科学制定手术方案。其中行肝Ⅱ、Ⅲ段切除术者17例，行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除术者8例，行肝Ⅴ段切除术者4例，行肝Ⅴ、Ⅵ段切除术者6例，行肝Ⅵ、Ⅶ段切除术者2例，行肝左外叶＋肝右后叶切除术者5例，行肝左叶＋肝右后叶切除术者2例，行肝左叶＋肝右三段切除术者1例。

1.3观察指标

详细记录两组术中出血量、手术时间、住院时间；统计两组术后并发症发生率。

1.4疗效判断标准

痊愈：患者经手术治疗后结石清除干净，临床症状完全消失，胃肠道功能恢复，可正常生活、工作；好转：患者经手术治疗后仍有少量结石残留，临床症状基本消失，对日常生活及工作影响较小；无效：患者经手术治疗后残留有大量结石，临床症状无明显变化，需二次手术[5]。痊愈、好转患者所占比例表示治疗总有效率。

1.5统计学方法

以SPSS 18.0行统计学分析，正态计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方（χ2）检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组手术相关指标分析

对照组术中出血量量明显比观察组高，手术及住院时间均比观察组长，组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2两组治疗效果分析

对照组治疗总有效率 72.73%明显比观察组93.33%低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3两组术后并发症发生情况分析

对照组术后并发症发生率（29.55%）明显比观察组（8.88%）高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

肝内胆管结石病病情一般较为复杂，胆管解剖结构异常、胆汁成分异常、胆管感染等均可能诱发该病。临床发现，肝内结石多聚集于左右肝管汇合处以上的胆管，如治疗不及时，极容易引发胆管堵塞、胆管狭窄等并发症，而胆管堵塞则会引发肝内胆管梗阻，进而引发感染，进一步加重病情，增加治疗难度，尤其是治疗复杂性肝内胆管结石，如结石不彻底清除，病情会反复发作，进一步增加患者痛苦[6-7]。

“清除病灶、解除梗阻”是治疗肝内胆管结石的基本原则[8]。手术是当前治疗肝内胆管结石的主要手段，传统单纯胆管切开取石术难以取净囊状扩张处及胆管狭窄以上的高位结石，即使可取净结石，也难以将胆管狭窄等形成因素解除，而增加复发风险[9]。而肝段切除术可最大限度去除病灶，取净结石。不同于肝脏肿瘤切除方式，在治疗肝内胆管结石时，应严格遵循解剖性肝段切除，取石不仅是单纯行肝段切除术，最主要的是促进胆管生理功能恢复。肝内胆管结石一般伴有肝组织纤维化或萎缩化，而病变组织与正常组织存在明显的分界线，如果根据肝内胆管结石节段性分布的病例特点，沿着分界线将病变组织切除，可取得良好的效果[10]。需要注意的是，肝内胆管结石因胆管狭窄容易引发萎缩-肥大复合征，进而造成肝门移位，大大增加了术野显露的难度[11]。若患者合并有门静脉高压症，侧支密布血管，会进一步增加手术难度，提高手术风险[12]。

随着现代影像诊断技术的进步，超声在肝胆外科疾病诊治中得到广泛应用，为精准化肝切除术创造了有利条件[13]。在超声引导下行手术治疗，不仅可明确结石位置，提高取石的准确性，而且还可利用超声对取石情况进行评估。本研究结果显示，观察组手术指标及治疗总有效率均优于对照组，充分证实了B超引导下系统性肝段切除术的显著优势，分析其原因，具体包括[14-15]：①术中将探头直接贴于肝脏表面扫查，消除了肠道气体等因素的影响，不仅减少了细小结石的漏诊率，同时为制定手术方案提供了重要依据[16]；②在B超引导下切除可避开大的胆管及血管，将病变胆管树完整切除，有效减少了术中出血量，这是提高手术疗效的关键。且两组并发症发生率存在统计学差异，这主要是因为B超引导下系统性肝段切除术可彻底去除充满结石、胆管狭窄、纤维化萎缩的肝段，同时彻底解除了梗阻症状，消除了并发症的发生源头，故观察组并发症发生率相对较低。

综上所述，术中超声引导下系统性肝段切除术治疗肝内胆管结石病疗效确切，值得推广。

[1]舒瑜.术中B超联合纤维胆道镜在肝胆管结石手术的临床应用[D].苏州：苏州大学，2014.

[2]吕春秀，付遵峰，段秀芳，等.胆道系统探查中术中超声的应用及临床价值[J].现代生物医学进展，2015，15（16）：3087-3091.

[3]舒远猛，蒋传成，黄汉民，等.规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石疗效观察[J].中外医疗，2012，31 （8）：18，20.

[4]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[5]皮勇，谢飞，李小刚，等.多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石临床疗效观察[J].河北医学，2015，21（2）：307-309.

[6]吴晓，夏灏，吴健，等.规则肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的临床体会[J].临床肝胆病杂志，2016，32（9）：1756-1759.

[7]罗昆仑，方征，刘洪，等.多肝段联合切除治疗复杂肝胆管结石[J].中华普通外科杂志，2012，27（4）：341-342.

[8]金山.肝内胆管结石的病因及发病机制[J].世界华人消化杂志，2012，34（8）：3324-3328.

[9]戴朝六，赵阳.肝内胆管结石的手术治疗及术式评价[J].世界华人消化杂志，2012，20（34）：3332-3335.

[10]张凌峰.肝段切除联合手术治疗肝内胆管结石的疗效观察[J].中国医疗前沿，2013，11（22）：43.

[11]朱明辉，蒲青凡，金凯，等.腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石的疗效评价[J].实用医学杂志，2013，12（18）：1992-1994.

[12]程千里，周亚龙，王光伟，等.多肝段切除联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效[J].西南国防医药，2013，8（28）：850-852.

[13]王磊.肝段叶切除联合手术治疗肝内胆管结石的临床研究[J].现代预防医学，2011，14（15）：2863-2864.

[14]Vellaisamy R,Kannan N,Anbalagan A,et al.Endoscopic access to hepatic duct through duodenum during follow upafter primary surgery for hepatolithiasis[J].HPB,2016，18 （33）：e530.

[15]李洪，邢雪，刘卫国，等.肝段切除治疗右侧肝内胆管结石[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（8）：550-551.

[16]叶世进，余庆胜，汪革新，等.肝段切除术加纤胆镜联合治疗肝内胆管结石[J].安徽医学，2004，25（5）：415-416.

Treatment of intrahepatic bile duct stones with systemic liver segment under ultrasound guidance

LIAO Cheng-wen1ZHENG Ai-hua2ZHENG Hui-hua1LIU Da-mao1
1.Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330000,China;2.Department of Thoracic Surgery,the First People's Hospital of Nankang District of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of intraoperative ultrasonography in the treatment of intrahepatic bile duct stones by systematic hepatic segment resection.Methods48 patients with systemic hepatic resection were enrolled in our hospital from April 2014 to September 2016.The patients were divided into two groups:the control group (n=44)were treated with choledocholithotomy,the observation group(n=45)were underwent ultrasound-guided systemic liver resection,the effect in two groups were compared.Results①The intraoperative blood loss[(126.73±32.87)ml],the operation time[(82.25±3.17)min]and the hospitalization time[(9.72±1.63)d]were significantly lower than those in the control group[(289.95±21.39)ml,(138.63±19.25)min,(13.76±2.26)d](P<0.05).②The total effective rate was 93.33% in the observation group and higher than 72.73%in the control group.③The incidence of complication in the observation group(8.88%)was significantly lower than that of the control group(29.55%)(P<0.05).ConclusionUltrasound-guided treatment of intrahepatic bile duct stones in patients with systemic liver resection,can improve the removal rate of stones, shorten the recovery time of patients,and the safety is good,worthy of promotion.

[Key words]Intrahepatic bile duct stones;Ultrasound guidance;Systemic hepatic resection

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0018-03

（收稿日期：2017-03-15本文编辑：崔建中）

[基金项目]江西省南昌市指导性科技计划项目 （洪科发计字[2016]96号）

[作者简介]廖成文(1968-)，男，江西赣州人，本科，副主任医师，研究方向：普外科