祝费隐 潘桂行 闵亚婷 汪 潇 龚智武 钟清玲▲

南昌大学医学院，江西南昌 330031

[摘要]目的 调查研究社区居家养老模式现状及其对老年慢性病管理的作用和影响。方法 于2016年7～12月，在江西、宁夏、上海、贵州、新疆等地区选取部分市县的社区，采用问卷调查的方法对老人进行有关个人健康状况，社区居家养老模式现状及慢性病管理情况的调查。结果 老年人慢性病患病率较高，心脑血管疾病（68.1%），糖尿病（40.3%），骨质疏松（28.7%）为老年人群中发病率最高的三大疾病。社区居家养老模式在我国较为普遍，其为老年人提供了体检、健康咨询、静脉补液、看病治疗等服务。社区居家养老模式仍存在服务模式单一、医疗卫生资源不足等问题，但其服务能够增强老年人对慢性病的意识，延缓病情的发展，降低医疗费用。结论 老年人的健康状况较不理想，慢性病患病率较高。社区居家养老模式存在不足，但其提供的多项服务对于老年慢性病的管理与防治具有一定的积极意义，能够降低养老成本，提高老年人生活质量。

[关键词]慢性病管理；老年人；社区居家养老模式

目前，中国老龄人口总量已居世界第一，老龄化进程不断加剧[1]。人口老龄化的种种问题也接踵而来。老年人常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病具有病程长，控制率低，需要长期照料等特点[2]。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务是最为理想的方法[3]。但是我国老年人“养儿防老”的思想深根蒂固，他们更倾向于家庭养老这一传统方式，更渴望得到子女的关怀和照顾。而社区居家养老模式“以家庭养老为主，社区机构养老为辅”这一模式的出现，既满足了我国的国情需要，又能开展老年人慢性病管理工作。

针对我国的养老现状，本研究小组于2016年7月，分别在上海、江西、宁夏、新疆、贵州等地对患有慢性病的老年人展开问卷调查，了解我国社区居家养模式对老年慢性病管理的影响。

1.1一般资料

1.1.1入选条件 ①年龄≥60周岁，意识清楚；②在本社区居住时间≥6个月；③同意参加此项调查。共3000名老年人参与调查。

1.1.2抽样方法 2016年7～12月，采取随机抽样的方法抽取上海、江西、甘肃、新疆、贵州等地共3000名老年人，选择具有代表性的社区、公园、老年活动室等场所实施调查。

1.2调查方法

以面对面访谈的形式实施调查，由调查对象逐项认真填写;若调查对象不识字，则一律由经过统一培训的调查者向其口述问题和选择方法，并替调查对象填写。调查内容包括：老年人健康状况、社区居家养老模式现状、社区居家养老服务对老年慢性病的作用和影响等。回收有效问卷2700份，有效回收率为90%。

1.3统计学方法

数据处理所有数据录入Excel进行统计，数据录入后由另一资料收集员进行核对，确保其准确性。数据录入后采用SPSS 17．0软件进行描述性统计方法分析。

2.1老年人健康状况调查

2.1.1老年人自理能力情况 大部分老年人（75.1%）生活能够自理，少数老年人（19.3%）生活部分自理，甚至有极少数老年人（5.6%）生活不能自理，需要他人帮助才能维持日常生活。

2.1.2老年人患慢性病情况 接受调查的老年人患慢性病情况较为普遍。其中，心脑血管疾病（68.1%），糖尿病（40.3%），骨质疏松（28.7%）为老年人群中发病率较高的三大疾病。另外，慢性牙病（14.1%），慢性肝肾疾病（10.7%），慢性阻塞性肺疾病（5.9%）等也为老年人群中较为多发的慢性疾病，其中有相当一部分老年人同时患有多种疾病，严重影响日常生活（表1）。

2.2社区居家养老模式现状调查

2.2.1老年人对于社区服务的参与度 积极参与的老年人占31%，偶尔参与的占62%，还有7%的老年朋友选择了从不参与。

2.2.2社区服务的提供情况 社区在慢性病管理方面提供的服务有：体检（74%），健康咨询（68%），健康教育宣传（60%），看病治疗（38%），建立慢性病档案库（36%），静脉补液 （30%），健康评估和风险预测（22%），身体状况随访（16%），康复辅导治疗（16%），这些大多为与老年人健康相关的基础服务（表2）。

2.2.3社区慢性病管理存在的问题 大部分社区在慢性病管理工作方面都或多或少存在一些问题。如：服务模式单一（94%），医疗卫生资源不足（92%），提供的医疗服务不够专业 （80%）以及医疗资金匮乏（62%），服务态度不够好（24%）等（表3）。

2.3社区居家养老服务对老年人慢性病的作用和影响调查

88%的老年人认为社区慢性病管理工作的调查增强个人对慢性病的认识，44%的老年人认为社区慢性病管理工作延缓了病情的发展，29%的老年人认为有助于改善生活态度，约20%的老年人认为社区慢性病管理工作提高了生活质量、降低医疗费用，21%的老年人认为社区慢性病管理工作对自己病情帮助不大。

3.1老年人健康状况分析

3.1.1老年人身体状况不够理想 本次调查发现，人进入老年后，生理改变会导致一种或多种疾病[4]，老年人的健康状况不尽人意，只有大约半数的老年人尚能自理，且较一年前身体健康下降很多。伴随着身体衰退，老年人的情绪也受到了很大的影响，与亲戚朋友的交往受限，心情的不愉快又反过来影响身体健康形成恶性循环[5]。在此基础上，慢性病管理的需求越来越高，有关部门需要加强卫生护理服务，在生活日常照料上，拓展服务内容，开展心理健康咨询，丰富老年人的文体活动，满足老年人不同层次的需求，提高生命质量[6]。

3.1.2老年人慢性病患病率高 本次调查结果显示，老年人患慢性病的情况十分普遍，心脑血管疾病（高血压、高血脂、冠心病）、糖尿病、慢性肝肾疾病等普遍存在，其中心脑血管疾病排在首位，患病率高达68.1%，是老年人首要的疾病负担[7]。糖尿病和骨质疏松对于老年人的生活饮食和活动也造成了很大的麻烦，影响生活质量。慢性病的影响因素有很多，高脂、高胆固醇饮食和高盐饮食是主要的危险因素，不良行为如抽烟酗酒也占很大比重，因此，老年朋友们在平时生活中要注意生活习惯，增强保健意识，减少危险因素，做好一级预防[8]。对于二级预防要做到早发现、早诊断、早治疗。针对已经患有的慢性病，做好三级预防，制定治疗方案，积极配合治疗，降低病死率[9]。

3.2社区居家养老模式现状分析

3.2.1社区居家养老模式的优点 社区居家养老模式主要包含生活照顾、医疗保健、精神文明等服务，该模式在中国的普及率较高[10]。该养老模式为老年人的日常生活和慢性病管理都提供了较大帮助。社区居家养老既能够使老人安心在家中和社区生活，又使老人享受政府、社区、社会组织提供的家政、生活照顾、医疗康复、精神慰藉等服务，成为适合我国大多数老年人养老的重要模式之一[11]。

3.2.2社区居家养老模式目前存在的不足 在对社区慢性病管理的调查中，90%以上的老年人反映了目前社区居家养老存在医疗卫生资源匮乏的问题，除此之外社区提供的医疗服务不够专业，服务态度不好以及医疗资金不足都是目前普遍存在的问题。为此，社区居家养老机构应适当增加医疗卫生资源的获取渠道，使医疗卫生服务专业化，改良服务态度，提高医疗资金的投入比例，努力克服新模式出现前期存在的多项问题，使社区居家养老模式得到进一步的改善[12]。

3.2.3社区居家养老模式应采取的举措 本次调查显示，大部分的社区为老年人提供了体育健身和文化教育服务，然而仅少数的社区为老年人提供了聊天解闷、康复护理及法律咨询等服务。半数以上的老年人表示社区提供的服务种类较为单一，尚达不到个人服务需求。在老年慢性病管理方面，大多数社区为老年人提供了体检和健康教育宣传的服务，仅有极少数社区会将慢性病管理工作具体化，如日常配药、康复辅导治疗。身体状况随访等服务则鲜有提供。然而调查显示，老年人对于具体专业的老年慢性病服务需求量较大，大多数老年人会十分关注个人健康与慢性病防治和管理问题，因此，社区应该增加居家养老服务类型，使老年慢性病管理服务具体化、专业化。

3.3社区居家养老模式对老年慢性病管理的作用

3.3.1家庭养老模式中老年慢性病管理存在不足 接受本次调查的老年人都已＞60岁，对于身边事物的更新换代接受能力相对较差，近半数的老年人从不主动获取一些保健知识。因为对慢性病的不重视，很多老年人患病后仍抱有无所谓的态度，这是慢性病管理的一大漏洞。调查显示，养老模式的选择很大程度上决定了慢性病预防的效果。很多居家老人患病后自理能力下降，大多数都是自己照顾自己或者由老伴照顾，而子女又因为经济、工作、距离等因素没有更多的能力照顾父母，老人的慢性病因而得不到较好的保健和治疗，导致病死率居高不下[13]。而社区居家养老模式以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供更全面、有效、专业的护理服务[14]，在这种养老模式中，老人自身健康管理得到了促进，也减少了子女的生活负担。

3.3.2社区居家养老模式对老年慢性病管理的积极意义 随着人口老龄化的加重，社区居家养老模式的需求也越来越高，在社区卫生服务的地位也会更加突出，因此大规模推广居家养老模式将会很有效地管理慢性病，使老年人慢性病管理工作再上一个台阶。调查中，超过半数的社区为老年人提供了体检、健康咨询、健康教育宣传等服务，也有少数社区提供了更加细致化的慢性病管理服务，如日常配药、看病治疗、静脉补液和康复辅导治疗等。社区应该针对不同类型的老年人，尤其是针对存在康复可能的老年人以及有锻炼需求的老年人提供福利性的设施和器材，帮助他们恢复和增进体能，为老年人的健康提供必要的保障和支持[15]。接受调查的大多数老年人表示，社区提供的慢性病管理服务能够增强个人对慢性病的认识，起到延缓病情发展、提高生活质量、降低医疗费用的作用。此外，通过现代化、多样化的设施或者通过社区活动室等公共服务场所还可以促进社区文化的发展，为实现公民“老有所养、老有所为”的目标提供必要的保障，这也符合“以人为本”的发展理念。

致谢：梁奕、潘昌慧。

[1]阮桃丽.老龄化背景下中国养老问题探析[J].中国市场，2016，（16）：36-37.

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[5]王仁彧.老年生活中的老年学习及其相关性分析[D].上海：华东师范大学，2014.

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[7]曾颖.老年人心血管风险评估与综合干预研究[D].长沙：中南大学，2012.

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[15]俞贺楠，王敏，李振.我国社区居家养老模式的出路研究[J].河南社会科学，2011，19（1）：202-205，219.

The status of community home care model,and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly

ZHU Fei-ying PAN Gui-xing MIN Ya-ting WANG Xiao GONG Zhi-wu ZHONG Qing-ling▲
Medical College of Nanchang University in Jiangxi Province,Nanchang 330031,China

[Abstract]ObjectiveTo study the status of community home care model,and its role and impact on management of chronic diseases in the elderly.MethodsFrom July 2016 to December 2016,some of the communities were selected from party of Jiangxi,Ningxia,Shanghai,Guizhou,Xinjiang and other cities.The questionnaire was used to investigate the health status of the elderly,current situation of community home care model and management of chronic diseases.ResultsThe prevalence rate of chronic diseases was high in elderly patients,cardiovascular and cerebrovascular diseases(68.1%),diabetes mellitus(40.3%),and osteoporosis(28.7%)were the highest incidence of the three major diseases in the elderly population.Community home care model was common in China,which provides physical examination, health counseling,intravenous fluids,medical treatment and other services for the elderly.There are still some problems such as single service mode,insufficient health resources.However,this service could enhance the elderly′s awareness of chronic diseases,delayed the development of the disease and reduced the cost of medical treatment.ConclusionThe health status of the elderly is not satisfactory,and the prevalence of chronic diseases is high.Although there are some deficiencies in the model of community home care,it provides a number of services for the management,prevention and treatment of chronic diseases in the elderly has a positive significance,which can reduce the cost of care,improve the quality of life of the elderly.

[Key words]Management of chronic diseases;The elderly;Community home care model

[中图分类号]R473.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0128-04

（收稿日期：2017-02-16本文编辑：许俊琴）

[基金项目]江西省科技厅支撑计划（20151BBG70247）▲