徐建立

深圳市龙岗区第三人民医院麻醉科，广东深圳 518115

[摘要]目的 探讨瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术后认知功能的影响。方法 选取本院2015年6月～2016年12月收治的84例进行腹腔镜下胆囊切除术的老年患者，随机分成两组，各42例。其中对照组患者采用七氟醚静吸复合麻醉，实验组患者采用瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉，观察两组患者的麻醉效果及对认知功能的影响。结果 手术后，两组患者的手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），实验组的苏醒时间、自主恢复呼吸时间和定向力恢复时间均显著短于对照组（P＜0.05）；除了拔管24 h后两组患者意识状态差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余时间段实验组患者的意识状态均显著优于对照组（P＜0.05）；除了术前24 h和拔管24 h后两组患者认知功能差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余时间段实验组患者的认知功能均显著优于对照组（P＜0.05）。结论 瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉应用于老年腹腔镜下胆囊切除术后可提高患者术中生命体征平稳程度，有效减轻患者的应激反应，且能达到显著的认知功能恢复效果，值得临床广泛推广。

[关键词]瑞芬太尼；异丙酚；全凭静脉麻醉；胆囊切除术

随着医学领域的发展，微创手术也在不断的进步，患者对麻醉效果的要求逐渐变高，如在进行腹腔镜胆囊切除术时需要麻醉起效快且苏醒块等要求。但麻醉后患者常常会发生术后认知功能障碍（POCD），这一现象正处于日趋严重的趋势[1]。该症状主要变现为记忆受损、焦虑、思维混乱、注意力不集中、自制力较差、人格分裂、社交能力受损等精神症状。该病症多数发生在老年患者中，其原因有可能是因为老年患者的全身器官功能已衰退，不能及时代谢和清除体内残留的麻醉药物，因此会更容易产生认知功能障碍[2-3]，因此，寻找一种具有起效快、可控性高、术后苏醒快、体内无蓄积等优点的麻醉方法已成为本领域的研究热点[4]。本研究选取本院84例进行腹腔镜下胆囊切除术的老年患者，探讨瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术后认知功能的影响，现报道如下。

1.1一般资料

选取本院2015年6月～2016年12月的84例进行腹腔镜下胆囊切除术的老年患者，随机分成两组，各42例，其中对照组男16例，女26例；年龄64～76岁，平均（69.22±4.23）岁；体质量46～81 kg，平均（63.2± 4.8）kg；20例ASAⅠ级，22例ASAⅡ级。实验组男15例，女27例；年龄63～76岁，平均（68.14±4.02）岁；体质量47～82 kg，平均（64.1±4.2）kg；21例ASAⅠ级，21例ASAⅡ级。两组病例在性别、年龄、ASA分级以及体重等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均经患者或其家属知情同意签署同意书，并经由我院医学伦理委员会批准实施。纳入标准：①所有患者年龄均＞60岁；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③手术前患者听力、视力、意识均较为清除，无精神异常者；④手术前3年内患者未使用过其他精神类和镇静麻醉药物；⑤所有患者自愿参与本研究。排除标准：①心、肝、肾等重要器官患有严重疾病；②患长期使用安定等镇静类药物；③对本研究所使用的麻醉药物过敏；④患有精神疾病以及有交流障碍。

1.2方法

首先，麻醉之前要给患者肌内注射0.01 mg/kg的盐酸戊乙奎醚注射液。患者随后进入手术室，外周静脉开放的同时输入0.2 ml/（kg·min）的乳酸钠林格液，并监测患者生命体征的变化，包括血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（Pet-CO2）以及血压（NIBP）等生命体征，患者术中给预BIS监测预防术中知晓。其次，在诱导麻醉前进行3 min的面罩吸氧，并静注2 mg咪达唑仑。随后实验组患者以静脉注射的方式注射阿曲库铵0.3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg（需在1 min内缓慢推送），而对照组患者静脉注射阿曲库铵0.3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg。等患者睫毛反射消失并肌肉松弛时，行气管内插管，呼吸机通气，手术期间密切监测患者PetCO2，调节呼吸参数，使Pet-CO2保持在正常范围（35～45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）内。随后在麻醉维持阶段，实验组持续泵入瑞芬太尼和异丙酚各1.0、100 μg/（kg·min），而对照组持续吸入2%七氟醚和静脉泵入瑞芬太尼各1.0 μg/（kg·min）。两组患者麻醉中均间断性的给予阿曲库铵（10 mg/次），维持肌肉松弛状态。手术中按照心率和血压调整麻醉用药，按照出血情况调整补液速度。手术结束前20 min时，停止静脉注射阿曲库铵，缝合创口时停止使用瑞芬太尼、异丙酚或七氟醚的吸入。

1.3观察指标

①记录患者的手术时间、拔管时间、自主恢复呼吸时间、定向力恢复时间以及苏醒时间。②采用意识状态评分法（OAAS）评价患者拔管即刻，1、3、24 h后的意识状态。评分标准如下。1分：持续昏睡状态，对轻微拍打无任何反应；2分：言语含糊不清，对轻微拍打有所反应；3分：大声反复呼唤后有反应，目光呆滞，言语含糊；4分：语速慢，对呼名反应迟钝；5分：完全清醒状态，对呼名反应迅速[5]。③采用简易精神状态量表（MMSE）评价患者手术前24 h，拔管1、3、24 h后的认知功能情况，下降程度＞2分定义为认知功能下降，总分＜24分定义为认知功能缺陷，总分30分[6]。

1.4统计学方法

所得数据均使用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者手术后恢复情况的比较

手术后两组患者的手术时间、拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），实验组的苏醒时间、自主恢复呼吸时间和定向力恢复时间均显著短于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2两组患者手术OAAS评分的比较

OAAS评分可看出，除了拔管24 h后两组患者的评分差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余时间段实验组患者的评分均显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3两组患者手术后认知功能评分的比较

除了术前24 h和拔管24 h后两组患者的评分差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余时间段实验组患者的评分均显著高于对照组（P＜0.05）（表3）。

目前，腹腔镜下手术治疗已广泛应用于临床治疗中，尤其是腹腔镜下胆囊切除术因其具有创口小、手术时间短、住院时间短以及恢复较快等特点，逐渐取代了传统的胆囊切除手术[7]。但是患者在手术后常常会出现认知功能障碍，尤其是老年患者。其表现为记忆受损、焦虑、思维混乱、注意力不集中、自制力较差、人格分裂、社交能力受损等精神症状[8]。这有可能是因为腹腔镜手术需要维持足够深的麻醉度，同时二氧化碳气腹也会影响血流动力学，而且一些其他手术期间的措施均会产生患者心血管应激反应，并且由于患者年龄较大，其自身器官功能已衰退，中枢神经系统退化，不能及时代谢和清除体内残留的麻醉药物，因此会更容易产生认知功能障碍[9-10]。目前有研究表明，老年患者的认知功能障碍发生率为3%～61%，这在老龄化严重的我国是非常严峻的问题，因此寻找一种具有起效快、可控性高、术后苏醒快、体内无蓄积等优点的麻醉方法已成为本领域的研究热点[11]。

在胆囊切除手术中瑞芬太尼和异丙酚是较为常用的两种药物，其中瑞芬太尼是一种阿片受体激动剂，与阿片受体的亲和力强，因其亲脂性较高可通过血脑屏障[12-13]。该药具有药效强、起效快、易掌控剂量、蓄积量小等特点，是目前临床麻醉中的一线药物。异丙酚是一种快速强效的短效麻醉剂，具有持续时间短、起效迅速、麻醉效能高、苏醒平稳迅速等特点[14-15]。该药物与瑞芬太尼结合进行全凭静脉麻醉，具有易控麻醉深度和术后恢复快等特点。基于上述认识，本研究结果显示，手术后两组患者的手术时间、拔管时间差异无统计学意义，实验组的苏醒时间、自主恢复呼吸时间和定向力恢复时间均显著短于对照组；且在除了拔管24 h后两组患者意识状态差异无统计学意义外，其余时间段实验组患者的意识状态均显著优于对照组；认知功能评价结果与意识状态结果一致。七氟醚静吸复合麻醉方式所引起的认知功能障碍发生率显著高于瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉的方式。

综上所述，瑞芬太尼和异丙酚全凭静脉麻醉应用于老年腹腔镜下胆囊切除术后可提高患者术中生命体征平稳程度，有效减轻患者的应激反应，且能达到显著的认知功能恢复效果，值得临床广泛推广。

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Influence of Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

XU Jian-li
Department of Anesthesiology,the Third People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City of Guangdong Province,Shenzhen 518115,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the influence of Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods84 elderly patients given laparoscopic cholecystectomy in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into two groups, and there were 42 cases in each group.The control group was given Sevoflurane for balance anesthesia,while the experimental group was given Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia.The anesthetic effect and its influence on cognitive function of the two groups were observed.ResultsAfter operation,the operation time,extubation time between two groups had no statistical difference (P>0.05),while the recovery time,spontaneous breathing and the recovery time of directive force in the experimental group were significantly shorter than those of the control group(P<0.05). In addition to there was no statistical difference(P>0.05)of conscious state 24 hours after extubation,then at other time slot,the conscious state in the experimental group were significantly better than those of the control group (P<0.05).In addition there was no significant difference (P>0.05)between the cognitive function of two groups of patients before 24 hours and 24 hours after extubation (P>0.05),and at other time slot,cognitive function in the experimental group were significantly better than those of the control group(P<0.05).ConclusionRemifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia applied in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can increase the stable degree of vital signs during operation and effectively reduce the stress of patients,and can achieve significant effect on the recovery of cognitive function,and it is worthy of clinical wide promotion.

[Key words]Remifentanil;Propofol;Total intravenous anesthesia;Cholecystectomy

[中图分类号]R614.2+4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0103-03

（收稿日期：2017-04-10本文编辑：许俊琴）