张红梅 任卫红 姚玉玲

广东省东莞市人民医院ICU，广东东莞 523059

[摘要]目的探讨咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的疗效和安全性。方法将2014年12月～2016年12月我院拟行机械通气的122例危重患者随机分为实验组和对照组，各61例。对照组应用咪达唑仑进行插管前镇静治疗，实验组在此基础上联合芬太尼进行插管前镇静、镇痛治疗。比较两组药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度、机械通气24 h后两组患者血压、心率、呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2以及术中不良反应。结果实验组患者药物起效时间[（49.3±8.7）s]、苏醒时间[（20.2±6.2）min]均短于对照组[（85.6±12.7）s、（39.2±8.9）min]，BPS评分[（2.4±1.0）分]低于对照组[（5.2±2.4）分]；机械通气 24 h后，实验组心率[（75.3±6.6）次/min]、呼吸频率[（14.2±3.5）次/min]低于对照组[（84.1±7.8）、（18.8±4.1）次/min]，SpO2[（97.1±2.5）%]、SpO2/FiO2[（256.4±25.6）mmHg]高于对照组[（92.2±3.3）%、（209.8±30.8）mmHg]，实验组不良反应总发生率（21.31%）低于对照组（61.85%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的起效时间短、苏醒快，明显减轻患者的痛苦，对呼吸、循环系统的影响较小，值得推广。

[关键词]咪达唑仑；芬太尼；机械通气

机械通气（mechanical ventilation）已由开发之初单纯为肺通气功能提供支持，发展为在气体交换、肺损伤、酸碱平衡以及循环功能等环节均有广泛应用，是重症监护室（ICU）中最常用的抢救和治疗设备，挽救了众多多器官功能衰竭患者的生命。大部分危重患者进行机械通气时，经口插管或气管切开是建立通道的主要方法，而插管对呼吸道的压迫和刺激是发生患者不耐受气管插管，出现人机对抗，甚至自主呼吸影响氧合的主要原因[1]。常规措施为术前应用咪达唑仑进行镇静镇痛治疗，起效迅速，镇静效果较好，也存在血压下降、反射性心率加快等不良反应[2]。近年来，咪达唑仑联合阿片类镇痛药（如芬太尼）在机械通气的镇静、镇痛治疗中应用较多，但其效果和安全性上存在一定争论。本研究旨在探究咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的疗效和安全性，现报道如下。

1.1 一般资料

将2014年12月～2016年12月于我院重症监护室拟行机械通气的122例危重患者随机分为实验组和对照组。其中，实验组61例，男36例，女25例；平均年龄（65.8±14.3）岁；体重指数（body mass index，BMI）（22.8±3.1）kg/m2；急性生理、年龄和慢性健康评分（Acute physiology，age and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）（19.6±4.7）分。对照组61例，男30例，女31例；平均年龄（62.7±15.1）岁；BMI（21.9±3.6）kg/m2；APACHE-Ⅱ评分（20.6±5.2）分。排除合并严重心、脑、肝、肾疾病患者，两组性别、年龄、BMI和APACHE-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理学委员会批准实施，并与患者家属签订知情同意书。

1.2 方法

两组插管前均接受常规术前准备。对照组应用咪达唑仑 （浙江九旭药业有限公司， 国药准字H20113433，1 ml∶5 mg）进行插管前镇静治疗，先静脉注射2～3 mg（0.05～0.075 mg/kg）的负荷量，继之以0.05 mg/（kg·h）静脉持续泵入。实验组在此基础上联合芬太尼（枸橼酸芬太尼注射液，宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076，10 ml∶5 mg）进行插管前镇静、镇痛治疗，先给予0.02～0.05 mg/kg负荷量，继之以0.01～0.025 mg/（kg·h）速度静脉持续泵入。以上维持量均根据患者病情状态做实时调整。

1.3 评价指标

观察指标为药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度、机械通气24 h后两组患者血压、心率、呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2以及术中不良反应。患者痛苦程度根据日间手术麻醉专家共识[3]，采用行为疼痛量表（behavior pain scale，BPS），从面部表情（放松1分，部分紧张2分，完全紧张3分，扭曲4分）、上肢活动（无活动1分，部分弯曲2分，完全弯曲3分，完全回缩4分）、通气顺应性（完全耐受1分，呛咳2分，对抗呼吸机3分，不能控制通气4分）和发声（无发声1分，呻吟≤3次 2分，呻吟>3次 3分，咆哮或屏住呼吸 4分）4个方面评价，总分4～12分，分值越高痛苦程度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度的比较

实验组药物起效时间和苏醒时间明显短于对照组，实验组患者疼痛评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者药物起效时间、苏醒时间、患者痛苦程度的比较（±s）

2.2 两组患者机械通气24 h后血压、心率的比较

实验组与对照组比较，机械通气24 h后血压、心率控制稳定，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者机械通气24 h后血压、心率的比较（±s）

2.3 两组患者机械通气24 h后呼吸频率、SpO2、SpO2/ FiO2的比较

实验组与对照组比较，机械通气24 h后呼吸频率控制稳定，SpO2和SpO2/FiO2得到显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者机械通气24 h后呼吸频率、SpO2、SpO2/FiO2的比较（±s）

2.4 两组患者术中不良反应的比较

实验组与对照组比较，实验组发生不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者术中不良反应的比较[n（%）]

芬太尼作为一种常用的阿片类镇痛药，镇痛效果强（为吗啡的 80倍以上），起效快、半衰期短（约20 min），便于调节，在麻醉、止痛等方面已得到广泛应用。本研究在咪达唑仑的基础上联合枸橼酸芬太尼注射液进行机械通气的镇痛、镇静治疗，显示出良好的效果。①起效快：相较于对照组，实验组平均时间明显缩短；②复苏快：平均苏醒时间显著减少；③镇痛效果好：一般认为，当行为疼痛量表评分>3分时[4]，就需要额外加用镇痛药物来缓解患者的痛苦，否则患者有很高的概率出现气管插管不耐受、人机对抗，甚至自主呼吸影响氧合等情况，比较两组患者的BPS评分，实验组不仅远低于对照组，且多数患者低于追加镇痛药物的阈值。

镇静、镇痛药物在机械通气中应用的最大限制之一是其对血压和心率的影响，其可以通过抑制循环中枢的兴奋性、扩张血管等途径导致血压下降。当血压下降幅度过大时，交感神经兴奋，反射性地出现心率加快，进而导致心输出量减少、心肌耗氧量增加，甚至还可能加剧肾脏、肠道等脏器的缺血、损伤和诱发严重的应激反应[5]。通过联合芬太尼用于镇痛、镇静治疗，实验组患者的血压得到了平稳维持，心率处在较低的水平，降低了心肌的氧耗，避免了心率波动造成的心肌缺血缺氧相关损伤[6]。此外，联合芬太尼后，咪达唑仑的维持用量较对照组显著下降，二者的协同作用使得两种药物的血药浓度低于引发血压波动的阈值，避免了对循环系统产生较大的影响[7]。

患者对上机的耐受对机械通气呼吸参数有着较大影响[8]。实验组RP显著低于对照组，SpO2及SpO2/ FiO2均显著高于对照组。对照组患者能够更好地适应机械通气，达到人机同步，改善肺顺应性，避免了因呼吸频率过高和人机对抗等情况造成的呼吸机相关损伤，较低的呼吸频率减少了呼吸做功，可防止出现因高频率呼吸造成的呼吸机疲劳和撤机后出现的呼吸机相关的膈肌功能不良[9]。

此外，良好的镇静和镇痛效果，还可以大大减少肌松剂的使用量，进而避免肌松剂的副作用。①抑制咳嗽反射，促进分泌物潴留，引发或加重肺部感染，增加呼吸机相关性肺炎的发生概率[10]；②肌松剂（如非去极化肌松剂阿曲库铵[11]）还可以促使气管黏膜及周围的肥大细胞释放组胺，加重或诱发气道炎性反应。

镇痛药物的不良反应也是限制其应用的重要因素。实验组不良反应（低血压、心动过缓、呼吸抑制和呕吐反应）的发生率显著低于对照组，且未出现心律失常、谵妄、呼吸衰竭等严重不良反应，避免了因不良反应造成患者血流动力学不稳定而发生严重休克和呼吸衰竭等情况，显示出较好的安全性[12]。

此外，有研究显示，不同人群应用镇静、镇痛药物的策略存在差异，对于老年患者，特别是合并心脑血管疾病的高龄患者，阿片类药物可能引发呼吸频率的减慢和节律紊乱[13]，因此，建议由最小剂量逐渐加量，幅度尽可能地平顺并选择对心血管系统影响较小的药物（如芬太尼和舒芬太尼）[14]。对于新生儿，在哭闹、烦躁的急性期，先应用起效快、半衰期短的芬太尼或吗啡，在稳定后或慢性期加用咪达唑仑等药物[15]。

综上所述，咪达唑仑联合芬太尼用于危重患者机械通气时镇静、镇痛时的起效时间短、苏醒快，明显减轻患者的痛苦，对呼吸、循环系统的影响较小，值得推广。

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Efficency and safety of Midazolam combined with Fentanyl in sedation and analgesia of critically severe patients with mechanical ventilation

ZHANG Hong-meiREN Wei-hongYAO Yu-ling
Department of ICU,Dongguan People′s Hospital in Guangdong Province,Dongguan 523059,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the Efficency and safety of Midazolam combined with Fentanyl in sedation and analgesia of critically severe patients with mechanical ventilation.Methods122 cases of severe patients undergoing mechanical ventilation in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected and divided into experimental group and control group,with 61cases in each group.The control group was used Midazolam for sedation before intubation.The experimental group was used Fentanyl on the basis of control group.The onset time,wake up time,the degree of patient distress and 24 h after mechanical ventilation,the blood pressure,heart rate,RP,SpO2,SpO2/FiO2of patients and were compared between two groups.ResultsThe onset time and wake up time[(49.3±8.7)s,(20.2±6.2)min]in experimental group were shorter than those in control group [(85.6±12.7)s,(39.2±8.9)min],the BPS score of experimental group [(2.4±1.0)points]was lower than that in control group[(5.2±2.4)points],the levels of heart rate and PR[(75.3±6.6),(14.2± 3.5)times/min]of patient in experimental group were lower than those in control group[(84.1±7.8),(18.8±4.1)times/min], the SpO2,SpO2/FiO2in experimental group[(97.1±2.5)%,(256.4±25.6)mmHg]were higher than those in control group [(92.2±3.3)%,(209.8±30.8)mmHg],the total incidence of adverse reaction in experimental group(21.31%)was lower than that in control group(61.85%).All the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionMidazolam combined with Fentanyl in mechanical ventilation sedation and analgesia of critically ill patients with advantages of short onset time,fast wake up,significantly reducing the pain of patients,and has less affect on heart rate and respiratory rate.It is worthy to popularize.

[Key words]Midazolam;Fentanyl;Mechanical ventilation

[中图分类号]R971.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0090-03

（收稿日期：2017-01-29 本文编辑：马越）

[基金项目]广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（201310515000352）