陈昌亮 陈远声

广东省清远市中医院麻醉科，广东清远 511500

[摘要]目的探讨多模式镇痛在椎间孔镜清醒手术中的安全性及有效性。方法选取2015年6月～2016年10月于我院接受椎间孔镜手术患者92例，以根据进入手术室的顺序分为A组和B组，各46例。A组采用多模式镇痛，B组采用常规局部麻醉。比较两组患者MAP、HR情况、疼痛情况、寒颤反应时间、手术时间、呼吸抑制、术后不良反应情况。结果对照组患者的MAP、HR情况、疼痛情况、寒颤反应时间、手术时间、呼吸抑制均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后均未出现不良反应。结论多模式镇痛在椎间孔镜清醒手术中有效的降低了手术的疼痛，提高患者的舒适度和安全性，可在临床推广。

[关键词]多模式镇痛；椎间孔镜；清醒麻醉；疼痛分级

椎间孔镜手术，全部过程利用解剖工作通道，在真正意义上迎合了微痛无创的理念，维持了患者腰椎自身的解剖结构，加强了生物力学的稳定性，使患者的痛苦大大减轻[1-2]。伴随着医学的现代化，椎间孔镜术患者及手术医生对麻醉的要求越来越来高，解决在手术中的疼痛和满足术科医生的要求已经刻不容缓[3]，手术过程中疼痛的影响不管是对患者的精神还是对其内环境都产生巨大的影响，同时手术医生又要求患者保持清醒，以便观察神经的反射情况。本研究通过观察多模式镇痛特耐+地佐辛+芬太尼的联合方式，探究其临床安全性和有效性。现报道如下。

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年10月在清远市中医院手术的患者，均采用椎间孔镜，ASA评级为1～Ⅱ级，无其他并发症，有手术指征的，无麻醉相关禁忌证，按照进入手术室的顺序分成两组，A组46例为多模式镇痛组，年龄30～60岁，平均48岁；身高151～172 cm，平均159.2 cm；体重 45～79 kg，平均61.4 kg；B组46例为常规局部麻醉组，年龄32～61岁，平均47.4岁；身高155～169 cm，平均157.8 cm；体重50～82 kg，平均62.8 kg。两组患者年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组患者均在自愿或者经过家属同意的情况下参加本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

麻醉镇痛组患者在进入手术室后，建立静脉通道，由麻醉师于静脉注入特耐40 mg，用于超前镇痛，患者侧卧位后注入地佐辛10 mg，手术开始患者无不适，接静脉电子止痛泵芬太尼维持剂量0.15 mg/h，镇痛效果差时可适当追加地佐辛5 mg，直到手术结束，全程监测患者的生命体征。整个手术过程患者常规吸氧，监测生命体征以及保持清醒。如果在手术中有呼吸抑制，可以减少适当减少药量，托起下颌，面罩给氧以及呼叫患者等进行处理。B组浅表局部麻醉按照常规止痛辅助处理，术中其它处理同A组。患者在手术的整个过程进行协助监护，至手术结束。记录两组患者手术时间、疼痛程度、生命体征、术后情况等。

1.3 疗效标准

①血流动力学：进入手术操作间时，进行常规监测，每5分钟测一次无创血压并记录3次血压和心率，求其平均值。进入手术室后，每5分钟记录一次，比较两组患者术前及术后1、2 h的MAP、HR情况。②疼痛评分标准：按VAS疼痛评分标准（0～10分）分为：0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有强烈的疼痛，难以忍受。③不良反应：呼吸抑制、寒颤反应、手术时间等其他相关影响等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者MAP、HR的比较

A组患者的MAP、HR变化情况在手术过程中无明显的波动，各时间段差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者在手术过程中MAP、HR明显升高，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。且B组MAP、HR在术后1、2 h高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者MAP、HR的比较（±s）

 

与同组术前比较，#P<0.05；与A组同时间段比较，▲P<0.05

2.2 两组患者疼痛情况的比较

A组镇痛效果优于B组，差异有统计学意义（P< 0.01）（表2）。

表2 两组患者疼痛情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者寒颤反应时间、手术时间、呼吸抑制、术后不良反应情况的比较

A组寒颤反应时间、手术时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组呼吸抑制情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现不良反应（表 3）。

表3 两组患者寒颤反应时间、手术时间、呼吸抑制发生情况的比较

随着社会的进步，手术医生及患者对麻醉的质量要求越来越高，以期能使患者在清醒无痛苦状态中手术，可以让患者对手术有新的感知，方便一些高端手术的医患交流。虽然对术中镇痛进行了深入的研究和大量的临床实践，镇痛效果不断提高，但现在还没有找到非常有效的方法和药物解决这个问题[4-6]。椎间孔镜技术在彻底摘除退变髓核的情况下，还能够直接切除椎管内的突出物质，减轻神经和脊髓的压力，从而可以保持患者自身腰椎的解剖结构，增强生物力学的稳定性，这本身就可以达到减轻患者术中痛苦的效果。大部分麻醉性镇痛药对呼吸都有抑制作用，单纯的一种药物要让患者充分镇痛，必然会造成患者呼吸抑制和麻醉嗜睡的状态。多模式镇痛麻醉，包括持续镇痛的背景剂量、及时发挥镇痛作用的负荷剂量、制止疼痛爆发的冲击剂量以及保证前次给药发挥最大作用后才能追加用药的保证时间，其具有个体化的特点，用于微创镇痛效果好，安全且有效[7-10]。

多模式镇痛包括不同镇痛方式和药物的组合，并通过多种机制产生镇痛效果，从而协调作用于患者病理机制的靶位和不同时相，并改善单一药物的不足，减少不良反应，提高患者的耐受性，延长镇痛时效[11]。多模式镇痛的用药原则为：药物本身的药性必须互补；不同药物的镇痛作用需相加或协同；不同药物的副作用不能相加；药物作用的受体或部位不能相同。多模式镇痛的常用组合为，对乙酰氨基酚和非甾体类消炎药或者阿片类药物、选择性COX-2抑制药。其中特耐是一种选择性COX-2抑制剂，起效快速，作用持久，强效镇痛，可以显著减少术后阿片类药物用量及其相关不良反应[12]，但其会对心脑血管、肾脏、消化道、肠黏膜产生一定的副作用。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，比其他麻醉药物呼吸抑制作用小，既有封顶效应，也有剂量依赖性，特别是其作用时间相对较长，未发现组胺释放，安全性相对较高，成瘾性低[13]。芬太尼也是阿片类镇痛药，药理类似吗啡，但药效强于吗啡，镇痛作用产生快，持续性短，其联合用药具有协同作用，镇痛效果更加明显，可以减少各自的用量以减少不良反应[14]。

本研究资料显示，A组患者的术中生命体征的波动明显低于B组，降低了患者的疼痛反应。术中患者的配合度明显提高，可以进一步缩短手术时间，提高效率，减少术后的不良发应，由于是采用联合用药，各种药物用量均有所减少，所以术中的不良反应比如呼吸抑制不但没有增加，还减少了患者的寒颤反应 。而常规局部麻醉手术过程中，由于穿刺及触碰神经疼痛和紧张、精神焦虑，可使体内肾上腺素分泌增加，所以使得血压和心率明显升高，容易导致出血，影响手术视野和术后恢复。多模式镇痛可降低患者的紧张情绪，降低大脑的耗氧情况，有利于中枢神经的控制，松驰肌肉组织，有利于穿刺，同时还可减轻疼痛，减少患者应疼痛产生的躁动，可以提高医生的注意力，在手术过程中也能得心应手，多方面的因素相加，使手术过程镇痛组更加顺利进行，提高了手术效率，从而降低不良反应率。如今多模式镇痛在术后已经得到广泛运用，术中相关应用也在不断研究中，特别是对医学微创手术，术中清醒手术多模式联合镇痛可以明显提高镇痛效果，控制适当仍然可以让患者舒适的度过围术期[5]。虽然在探索阶段，但临床仍认为多模式联合镇痛是一种安全有效的技术，选择好药物及配方和控制好药量，是可以达到手术要求的。

综上所述，多模式镇痛特耐+地佐辛+芬太尼在椎间孔镜清醒手术中明显降低患者围术期的疼痛，手术时间也能明显缩短，不会增加不良反应，对患者的身心健康以及生育舒适性都有提高，在整个生产过程中有麻醉师协助监护患者生命体征，对患者的安全都更有保障，是一项安全可靠的镇痛措施，值得推广应用。

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Clinical application of multimodol analggesia in conscions anesthesia during imtervertebral foramen surgery

CHEN Chang-liang CHEN Yuan-sheng
Department of Anesthesiology,Qingyuan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province, Qingyuan 511500,China

[Abstract]ObjectiveTo study the efficacy and safety of multimodal analgesia in comscious anesthesia durimg intervertebral foramen surgery.Methods92 patients

received：transforaminal endoscopic surgery in our hospital from June 2015 to October 2016 were selected and divided into two groups according to the sequence to operating room,with 46 cases in each group.Patients in group A were given multimodal analgesia,while patients in group B were given routine local anesthesia.The levels of MAP,HR,pain degree,time of chills reaction time and operation,respiratory depression,postoperative adverse reactions of patients were compared between two group.ResultsThe levels of MAP,HR,pain degree,time of chills reaction time and operation,respiratory depression,postoperative adverse reactions of patients in group A were better than those in group B,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no adverse reaction in both groups A and B.ConclusionReducing the operative pain of multimodal analgesia and analgesia in foraminal mirror awake in the operation,improving safety and comfort.

[Key words]Multimodal analgesia;Spinal endoscopy;Conscious anesthesia

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（c）-0100-03

（收稿日期：2017-03-16 本文编辑：马越）

[作者简介]陈昌亮（1983-），男，江西赣州人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉及疼痛