周 剑 耿 岩 何海荣

广东省佛山市顺德区第一人民医院附属杏坛医院外科，广东佛山 528325

[摘要]目的探讨超声刀联合混合痔外剥内扎术治疗Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的临床效果。方法回顾分析2015年7月～2016年8月我院收治的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的临床资料，按照手术不同分为常规组（40例）与联合组（36例），其中常规组予以外剥内扎术，联合组使用超声刀联合外剥内扎治疗，比较两组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、术后疼痛、肛缘水肿及创面愈合时间），术后3～5个月进行随访，观察术后复发情况及肛门狭窄度情况。结果联合组的手术时间、术中出血量、创面愈合时间均显著低于常规组（P<0.05）；联合组Ⅰ、Ⅱ度水肿比例均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后疼痛Ⅰ～Ⅲ度所占比例差异无统计学意义（P>0.05）；常规组患者术后复发率为15.00%，联合组为5.56%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；常规组肛周狭窄率为20.0%，显著高于联合组的2.78%（P<0.05）。结论与传统外剥内扎术治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔相比，超声刀联合混合痔外剥内扎术治疗可显著缩短手术时间、创面愈合时间，减少术中出血量，缓解术后创缘水肿情况，并可减少术后肛周狭窄等并发症。

[关键词]超声刀；混合痔；外剥内扎术；临床疗效

混合痔是肛肠外科常见肛门疾病，其发病率约肛门直肠外科的81%，是解剖学上典型的血管衬垫。痔病中较为常见的是混合痔，临床特征为发生在肛门同一方位齿状线上下，静脉曲张形成团块，无明显分界[1-2]。目前治疗环状混合痔包括传统外剥内扎术、环切术、PPH、高频电刀等术式，但上述方法存在手术创面大、肛门狭窄发生率高，或仅处理外痔，无法内外痔一起治疗等缺点，超声刀可有效避免上述缺点，在传统外剥内扎术基础上联合超声刀治疗，可显著减少术中出血，减少术后肛周狭窄等并发症，颇受临床医师青睐[3-4]。基于此理论，我院肛肠科采用超声刀联合外剥内扎治疗混合痔取得显著效果，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性分析2015年7月～2016年8月我院肛肠科收治住院的76例混合痔Ⅲ～Ⅳ期患者的临床资料，按照治疗方式的不同分为常规组（n=40）与联合组（n= 36），所有患者均表现为内痔、外痔上下贯通，环绕四周，呈菜花状，其临床症状均符合2010年美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制定的《痔诊断和治疗指南》[5]。Ⅲ期：患者便血量多，用力排便、负重甚至咳嗽、久站均可出现痔块脱出；需借助外力促使回纳。Ⅳ期：便血呈喷射状，痔核持续性脱出，不易回纳，且借助外力回纳后仍易脱出。患者均为持续硬膜外麻醉，年龄25～58岁，无食物、药物过敏史等，住院治疗前未采取其他方法治疗。排除标准：合并肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂等其他肛周疾病；妊娠期、哺乳期妇女；合并严重心脑血管疾病或肝、肾等重要脏器病变者；凝血机制异常并未得到有效控制者；先天性肛门畸形或肝功能异常者。常规组男21例，女19例；年龄26～57岁，平均（45.3±10.7）岁；平均病程（3.4±1.5）年。联合组男20例，女16例；年龄25～54岁，平均（46.8±9.4）岁；平均病程（3.5±1.2）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者术前当日均进行相应术前准备，并常规留置导尿管。常规组予以常规外剥内扎术：患者取截石位，使内痔充分暴露后用止血钳提起外痔皮赘，向尾部方向牵拉，使用弯钳夹住基底部，在对应截石3、7、11点痔核处分别用高频电刀行“V型”切口，用钝性及锐性交替剥离法向上剥离皮下静脉丛，并将黏膜后痔组织连同内括约肌浅层一并清除，痔蒂部使用2-0可吸收线行“8”字缝合结扎，按照此法依次切除其他多余痔组织，并向外开放引流。联合组采用超声刀联合外剥内扎术：暴露内痔过程与上述步骤一致，使用超声刀于肛缘基底部切开外痔至齿状线，充分显露内括约肌，钝性、锐性交替剥离痔团齿状线上0.5～1 cm痔蒂处，使用超声刀切除痔核并对痔动脉进行凝固封闭创面，并使用该方法处理其他痔核，并保证每个切口间留有足够的皮桥。两组术后均检查有无活动性出血，并以凡士林油纱布填塞肛门，用丁字带包扎固定，术后1 d可拔除油纱布，予以半流质饮食护理，术后2 d常规痔科换药、改普通饮食。

1.3 观察指标及疗效判定

记录两组患者手术时间、术后出血量、术后疼痛情况、肛缘水肿及创面愈合时间，并在术后3～5个月进行随访，统计两组患者出现术后复发及肛门狭窄情况。其中术后疼痛分级采用李毅等[3]的标准。Ⅰ度：患者肛门轻度疼痛，无需处理；Ⅱ度：肛门轻微疼痛，使用一般止痛药即可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较为严重，需使用杜冷丁等镇痛剂方可缓解。术后肛缘水肿分级标准如下。Ⅰ度：肛门轻度水肿，但不影响患者活动；Ⅱ度：肛门明显水肿，患者日常活动较为困难。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术情况的比较

联合组手术时间、术中出血量、创面愈合时间均显著低于常规组（P<0.05）；联合组Ⅰ、Ⅱ度肛缘水肿所占比例均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术情况的比较[n（%）]

2.2 两组术后复发率及肛周狭窄率的比较

经3～5个月随访，常规组患者术后复发率为15.00%，联合组为5.56%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；常规组肛周狭窄率为20.0%，显著高于联合组的2.78%（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后复发率及肛周狭窄率的比较[n（%）]

解剖学中，痔是属于肛管直肠的一种正常结构，生活中所言“痔”“痔疮”是由肛管血管团引起的一组临床症状[6]。现代医学将痔定义为肛垫病理性肥厚、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的静脉曲张团，根据痔团与齿状线结构可分为内痔、外痔及混合痔，其中环形混合痔是临床较为常见的痔病，因手术过程较为繁琐，存在手术出血多，且术后易发生创缘水肿情况，对主刀医师精湛的手术技巧也是一种考验[7-9]。目前临床多采取手术方式治疗痔病，常用术式包括传统外剥内扎，属于肛肠外科经典手术，发展到今天已经为大量患者解决了后顾之忧，是60多年来痔手术的金标准，但该手术存在术后疼痛剧烈且肛周狭窄高发生率等问题，现随着微创学快速发展及医疗器械的不断改良，超声刀于1992年进入临床，主要服务于外科系统，其工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的频率进行振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解，从而切开组织并凝固血管，将电能转化为机械能，不会进行电传导，具有较高的安全性，可显著减少对临近组织损伤，且能安全凝固3 mm以内的动静脉[2，10-12]。在混合痔手术中，切除痔体根部时采用“防波堤”凝固技术，即在截断处近端进行超声刀血管凝固，在截断处远端凝固、切断血管，防止术后截断端继发性出血，并提供良好的视野，减少因出血而干扰手术进展的影响[13-14]。本研究结果显示，联合组的手术时间、手术出血量及创面愈合时间均显著低于常规组，说明超声刀在切除痔体根部，在切除组织的同时可迅速封闭血管，大大减少出血量，且无需缝合结扎，可提高手术效率，缩短手术时间；联合组Ⅰ、Ⅱ度肛缘水肿所占比例均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），分析原因可能是患者在纳入研究时均为混合痔Ⅲ～Ⅳ期，病情较重，术后疼痛仍存在，且患者疼痛阈值不一，本研究样本例数较少，故可能存在一定的误差，但两组肛缘水肿情况具有明显差异，说明超声刀治疗混合痔可有效改善术后肛缘水肿，并可缩短住院时间；术后随访显示，两组术后复发率差异无统计学意义（P>0.05），既肯定了外剥内扎术的治疗效果，亦提示超声刀治疗具有一定的安全性，且联合组肛周狭窄率（2.78%）明显低于常规组（20.00%），提示超声刀在治疗过程中对肛垫破坏较小，且剥离痔核皮下静脉丛更为彻底，各皮桥间隔短，可更好地预防肛周狭窄。

综上所述，超声刀联合外剥内扎术治疗混合痔Ⅲ～Ⅳ期具有手术时间短、术中出血量少、创面愈合时间短、术后肛缘水肿轻等优点，可明显缓解患者的临床症状，但在术后疼痛及复发率方面仍无明显优势，临床还需进一步完善手术方案。

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[2]项雄华，金海波，刘丽丽，等.超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合超声刀切除术治疗重度混合痔的临床疗效观察[J].中国医师进修杂志，2016，39（8）：677-680.

[3]李毅，吴坚，李文忠，等.超声刀加皮桥缝合治疗重度脱垂性混合痔疗效观察[J].实用医院临床杂志，2014，5（3）：127-128.

[4]刘涛.急性脾癌形混合痔外科治疗（附180例报告）[J].现代医用影像学，2015，24（5）：867-868.

[5]美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.痔诊断和治疗指南（2010修订版）[J].中华消化外科杂志，2012，11（3）：243-247.

[6]刘扬，刘青，杨润清，等.PPH联合外剥内扎术及皮桥整形术治疗重度环状混合痔的临床疗效观察[J].中国普通外科杂志，2015，24（2）：297-299.

[7]付欢欢，余苏萍.超声刀加皮桥横向转移治疗环状混合痔的临床疗效[J].世界华人消化杂志，2016，24（8）：1293-1297.

[8]杨旭，王元钊，周惠芬，等.基于微创理念下超声刀混合痔切除术的临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，12（24）：11 417-11 419.

[9]刘越军，张海磊，包巨太.FOCUS超声刀在混合痔手术中的应用及其临床疗效[J].中国煤炭工业医学杂志，2016，19（12）：1720-1723.

[10]茆海兵，冯若冰.超声刀手术与传统外剥内扎术治疗重度混合痔的临床疗效比较[J].医学临床研究，2016，33（11）：2217-2219.

[11]黄斌，张玉茹，刘连成，等.超声刀痔切除术后帕瑞昔布钠的镇痛效果及安全性[J].山东医药，2016，56（11）：61-62.

[12]冯铎，陶霖玉，徐菲，等.FOCUS超声刀在开放性甲状腺切除术中的临床应用[J].中国现代医学杂志，2013，23（13）：78-80.

[13]陈玲，卢敏，何彩群，等.超声刀与电刀运用于混合痔术后对比观察与护理[J].岭南现代临床外科，2015，15（5）：643-644.

[14]王小龙，郑学海，谢贻祥，等.PPH联合超声刀痔切除在重度混合痔中的临床观察[J].安徽医药，2015，19（8）：1495-1498.

Curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids on patients with stageⅢandⅣof mixed hemorrhoids

ZHOU Jian GENG Yan HE Hai-rong
Department of Surgery,Xingtan Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Shunde District in Foshan City of Guangdong Province,Foshan 528325,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the curative effect of harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy of mixed hemorrhoids treating patients with stageⅢandⅣof mixed hemorrhoids.MethodsClinical data of 76 patients with stageⅢandⅣ of mixed hemorrhoids treated in our hospital from July 2015 to August 2016 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the routine group(n=40)and the combined group(n=36)according to different operation modes.The routine group was treated with milligan-morgan hemorrhoidectomy while the combined group was treated with harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy.The operative status (operative time,intraoperative bleeding volume,postoperative pain,anal edema and wound healing time)were compared between the two groups.All cases were followed up for 3-5 months after operation.The recurrence and anal stenosis were observed.ResultsThe operative time,intraoperative bleeding volume and wound healing time of the combined group were significantly shorter or less than those of the routine group (P<0.05).Cases withⅠ andⅡ degree of edema in the combined group were significantly fewer than the routine group(P<0.05).There was no significant difference between the two groups in postoperative pain(P>0.05).The recurrence rate showed no significant difference between the two groups (15.00%vs.5.56%)(P>0.05).The incidence of anal stenosis was significantly higher in the routine group than the combined group(20.00%vs.2.78%)(P<0.05).ConclusionCompared with traditional milligan-morgan hemorrhoidectomy,harmonic scalpel combined with milligan-morgan hemorrhoidectomy can significantly shorten the operation time and wound healing time,reduce the intraoperative bleeding volume,alleviate postoperative wound edge edema and reduce the postoperative complications such as anal stenosis in patients with stageⅢandⅣof mixed hemorrhoids.

[Key words]Harmonic scalpel;Mixed hemorrhoids;Milligan-morgan hemorrhoidectomy;Clinical curative effect

[中图分类号]R657.1+8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（b）-0028-03

（收稿日期：2017-02-27 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省佛山市顺德区医学科研立项课题（2015B024）