孙杰 刘炳兰 雷员华

深圳市宝安人民医院（集团）第二人民医院外科二区，广东深圳518108

[摘要]目的探讨重症开颅术后患者的体位护理对颅内压（ICP）、平均动脉压（MAP）及脑灌注压（CPP）的影响。方法选取2015年3月～2016年2月于我院接受开颅术治疗的重症颅脑损伤患者40例。所有患者均进行0°、10°、20°、30°以及40°体位的改变，分别比较不同体位时患者的ICP、MAP及CPP，并作相关性分析。结果患者体位在0～40°时ICP水平呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者体位在0～40°时MAP水平呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者体位在0～30°时CPP水平分别为（69.7±5.5）、（70.2±4.4）、（71.1±3.9）和（74.5± 3.6）mmHg，呈逐渐上升趋势，而体位在40°时患者CPP为（63.5±3.5）mmHg，显著低于0～30°时的CPP，差异均有统计学意义（t=6.015，P=0.000；t=7.537，P=0.000；t=9.173，P=0.000；t=13.856，P=0.000）。经相关性分析，体位与重症开颅术后患者ICP、MAP均呈显著负相关关系（r=0.732，P=0.000；r=0.757，P=0.000）。结论体位护理对重症开颅术后患者的ICP、MAP以及CPP均有一定影响，其中体位为30°～40°时患者ICP与MAP水平可能存在明显下降，同时CPP水平上升，有利于患者预后。

[关键词]重症；体位；颅内压；平均动脉压；脑灌注压

颅脑损伤属于外科较为常见的疾病之一，该病具有病情重、复杂多变、并发症发生高、致残率高以及病死率高的特点[1]。其中大部分重症颅脑损伤患者均伴有颅内血肿以及脑出血等，需进行开颅手术治疗[2]。而开颅术后患者颅内压（intracranial pressure，ICP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）以及脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）均会出现一定的改变，且受多种因素影响，进一步会影响患者治疗及预后效果[3]，因此，对重症开颅术后患者进行有效的护理降低ICP对改善治疗效果以及预后均有重要意义。鉴于此，本文研究重症开颅术后患者的体位护理对ICP、MAP及CPP的影响，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年2月于我院接受开颅术治疗的重症颅脑损伤患者40例。纳入标准：①所有患者给予持续有创ICP监测；②监测期间维持血压稳定。其中男23例，女17例；年龄32～67岁，平均（48.7± 8.3）岁。所有患者均签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者在开颅术后均采用美国生产的MPM-1监护仪进行有创ICP监测，使用颅骨钻孔将微型传感器置入患者颅内，并确定传感器密切接触颅脑内的蛛网膜下腔、硬脑膜下以及脑实质等部位，随后进行测量。同时，通过抬高患者床头，使其进行0°、10°、20°、30°以及40°体位的改变，并分别测定不同体位的ICP，且采用心电监护仪测定MAP，最后通过MAP减去ICP计算得出CPP。每变化一种体位则间隔5 min后进行测量，且每种体位均保证无头部侧倾、颈部过伸等异常姿势出现，保证测量的准确性。

1.3 观察指标

对比不同体位患者的ICP、MAP以及CPP水平，并与体位作相关性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标注差（±s）表示，采用t检验，多组间的比较采用方差分析，计算F值，相关性分析使用Spearman法进行评价，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 不同体位患者ICP水平的比较

患者体位在0～40°时ICP水平呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2 不同体位患者MAP水平的比较

患者体位在0～40°时MAP水平呈逐渐下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

2.3 不同体位患者CPP水平的比较

患者体位在0～30°时CPP水平分别为（69.7±5.5）、（70.2±4.4）、（71.1±3.9）和（74.5±3.6）mmHg，呈逐渐上升趋势，而体位在40°时患者CPP为（63.5±3.5）mmHg，显著低于0～30°时的CPP，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

2.4 体位与重症开颅术后患者ICP、MAP相关性分析

经相关性分析，体位与重症开颅术后患者ICP、MAP均呈显著负相关关系（r=0.732，P=0.000；r=0.757，P= 0.000）。

在临床开颅术治疗中，患者的ICP会由多种因素通过出现病理生理性变化导致升高，从而易导致患者出现脑移位以及脑膨出等不良结果，病情严重者甚至会出现脑疝以及脑呼吸衰竭等严重并发症[4-6]。有研究报道表明，在治疗过程中ICP升高是致残、致死的主要原因，而低血压或CPP过低也会导致继发性脑损害的发生[7-8]。随着医疗水平的不断进步以及医疗器械的不断发展，ICP监测与心电监护开始普遍应用于对患者的ICP、MAP以及CPP的实时监测中。主要目的是通过对上述指标的监测，从而保证脑组织足够血供，进一步满足脑组织的氧供以及糖分需要[9-10]。但上述3种指标受多种因素所影响，其中患者的体位的影响作用较为明显。

本研究结果发现，患者体位在0～40°时ICP水平呈逐渐下降趋势。这说明随着患者体位的不断升高，其ICP水平会在一定程度上降低。其中主要原因可能在于[11-12]，随着体位的不断增高，患者脑脊液顺着脊髓方向转移，从而使得脑部脑脊液容量减少，进一步改善静脉引流，导致患者脑内静脉压下降，因此，抬高患者体位是一种有效的降低ICP方法。与此同时，患者体位在0～40°时MAP水平呈逐渐下降趋势。提示随着患者体位的逐渐增高，其MAP水平会逐渐下降。究其原因，笔者认为，体位会对患者血流动力学造成直接影响，当患者从0°体位逐渐变成90°体位时，由于受重力的影响，会使得上半身30%左右的血液转移至周围静脉，从而使得其血压明显下降[13]。其中张金俏等[14]的研究报道显示，对于危重症患者，血压的稳定有利于其ICP的稳定，对临床上改善患者预后具有极其重要的意义，因此，给予重症开颅术后患者合理的体位护理是维持患者MAP在正常值范围内的关键手段。此外，有研究报道表明，单方面追求ICP的下降，可能会降低患者CPP，从而对预后效果产生一定影响[15]。这与本文结果相似，患者体位在0～30°时CPP呈逐渐上升趋势，而体位在40°时患者CPP显著降低，在30°～40°时为最佳状态。另外，本文结果通过相关性分析发现，体位与重症开颅术后患者ICP、MAP均呈显著负相关关系。这说明体位升高对患者ICP以及MAP均有显著增高作用。但在40°时患者的CPP显著下降，因此，笔者认为体位30°～40°护理更有利于重症开颅术后患者的恢复。可有效降低ICP，同时可增加CPP，避免脑供血不足等不良反应的发生。同时，本文也提示在今后的研究中，应该加大样本量，对体位进行更加精确的细分，以寻找到最佳的体位。

综上所述，30°～40°体位护理可有效降低患者ICP与MAP水平，同时提高脑灌注量，有利于重症开颅术后患者的康复。

[1]Kristofersson GK，Beckers T，Krueger R，et al.Perceptions of an adapted mindfulness program for persons experiencing substance use disorders and traumatic brain injury[J].J Addict Nurs，2016，27（4）：247-253.

[2]Bell MJ.Outcomes for children with traumatic brain injuryhow can the functional status scale contribute?[J].Pediatr Crit Care Med，2016，17（12）：1185-1186.

[3]张学菊.中重型颅脑损伤患者继发脑梗死的相关因素分析及护理对策[J].中华现代护理杂志，2015，21（27）：3263-3265.

[4]赵彬芳，吴玉燕，高小平，等.持续颅内压监测在39例颅脑手术后的应用及护理[J].中国误诊学杂志，2012，12（18）：5161.

[5]Kawoos U，Gu M，Lankasky J，et al.Effects of exposure to blast overpressure on intracranial pressure and blood-brain barrier permeability in a rat model[J].PLoS One，2016，11（12）：510-511.

[6]Yu SX，Zhang QS，Yin Y，et al.Continuous monitoring of intracranial pressure for prediction of postoperative complications of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（22）：4750-4755.

[7]邓清华，张绍义，周文.不同麻醉药物对幕上脑肿瘤患者诱导麻醉后颅内压及脑灌注压的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：31-32.

[8]闫诺，杨程.目标导向液体治疗对颅脑损伤急诊开颅患者预后的影响[J].中华创伤杂志，2016，32（10）：893-897.

[9]黄齐兵，张源，苏雨行，等.重型颅脑损伤患者的颅内压监测与预后的相关性[J].中华医学杂志，2013，93（23）：1788-1790.

[10]廖圣芳，王玉差，陈汉民，等.控制性脑室外引流治疗重型颅脑损伤开颅术后脑肿胀的临床研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（9）：3732-3736.

[11]高艳，汪业铭，王丽，等.甘露醇联合托烷司琼预防甲状腺术后头痛及恶心呕吐的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2015，31（10）：1025-1026.

[12]张华，肖立，高燕飞，等.重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压及脑灌注压的影响[J].护理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[13]张晓梅，姬仲，吴永明，等.体位对神经内科危重症患者颅内压脑灌注压的影响[J].护理学报，2012，19（17）：51-54.

[14]张金俏，邢英琦，陈嘉峰，等.脑血流自动调节监测在脑血管疾病中的临床应用[J].中国卒中杂志，2013，8（3）：226-230.

[15]汪慧娟，郑红云，袁强，等.体位对颅脑损伤患者颅内压、脑灌注压的影响[J].中华急诊医学杂志，2016，25（9）：1197-1199.

Influence of posture nursing on intracranial pressure,mean arterial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with critical conditions undergone craniotomy

SUN JieLIU Bing-lanLEI Yuan-hua
Department of Surgery Ward Two,the Second People′s Hospital,Shenzhen Baoan People′s Hospital(Group)in Guangdong Province,Shenzhen518108,China

[Abstract]Objective To explore the influence of posture nursing on intracranial pressure(ICP),mean arterial pressure (MAP)and cerebral perfusion pressure(CPP)in patients with severe conditions undergone craniotomy.Methods A total of 40 patients with severe craniocerebral injury who were provided with craniotomy from March 2015 to February 2016 were selected.All patients were nursed in 0°,10°,20°,30°and 40°postures.The ICP,MAP and CPP were compared in different positions,and the correlation analysis was performed.Results The level of ICP was gradually decreased ranging from 0°to 40°with statistical differences(P＜0.05).The MAP level was also decreased gradually at 0°to 40°,which was displayed statistical differences(P＜0.05).The levels of CPP was(69.7±5.5),(70.2±4.4),(71.1±3.9),(74.5±3.6)mmHg were gradually increased at 0°to 30°.At 40°,the level of CPP was（63.5±3.5）mmHg,significantly lower than those at 0°to 30°with statistical differences(t=6.015,P=0.000;t=7.537,P=0.000;t=9.173,P=0.000;t=13.856,P=0.000).By correlation analysis,posture was in great negative correlation with ICP and MAP in patients with critical conditions after craniotomy (r=0.732,P=0.000;r=0.757,P=0.000).Conclusion Posture nursing has a certain influence on the levels of ICP,MAP,and CPP in patients with critical conditions undergone craniotomy.Among them,posture at 30°to 40°,the levels of ICP and MAP are both decreased,and CPP is in rise simultaneously,which is beneficial to patient′s prognosis.

[Key words]Critical condition;Posture;Intracranial pressure;Mean arterial pressure;Cerebral perfusion pressure

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0172-03

（收稿日期：2017-02-13本文编辑：顾雪菲）