王 艾 张福秋 谢丽诗

广东省东莞市南城医院内科，广东东莞523067

[摘要]目的探讨小剂量泼尼松递增疗法治疗眼肌型重症肌无力老年患者的临床效果。方法选取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重症肌无力老年患者，将其随机分为观察组90例和对照组89例。观察组采用小剂量递增给药的方式给药，对照组采用常规口服给药方式，所有患者均随访＞1年。结果观察组总有效率为92.2%，对照组为77.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组复发率为27.8%，对照组为68.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论使用从小剂量开始的递增给药方法可以提高眼肌型重症肌无力老年患者的治疗效果，缩短激素的使用时间和剂量，还可以有效减少药物的不良反应。

[关键词]眼肌型重症肌无力；老年；泼尼松

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，学者们过去一直认为MG是由神经肌肉突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）病变所致[1]。眼肌型重症肌无力是局限性重症肌无力中的一种，其临床表现出的症状大多集中于眼外肌上，但对其他部位的肌肉却无累及情况[2]。虽然眼肌型重症肌无力的临床症状相对较轻，但对其采用的治疗方法一致存在很大的争议[3]。尽管缺乏皮质激素治疗重症肌无力的大宗病例对照研究，但皮质激素是最常用的有效的免疫抑制剂[4]。以往对该种疾病的治疗大多采用大剂量的类固醇类激素方法进行治疗，其治疗虽取得了一定的临床效果，但其存在诸如并发症多、副作用大以及病情容易复发等缺陷，因此也成为临床治疗的一个较为棘手的问题。老人尤其由于骨质疏松、高血压、糖尿病、心功能减弱等特殊状况，其药物使用后的不良反应较多。近几年来，笔者通过改变原本的大剂量给药的治疗方式，通过从小剂量开始以递增的方式加大使用剂量，对此类老年患者进行治疗获得了良好的效果，泼尼松的用量能更好地控制，副作用减少，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重症肌无力老年患者，将其随机分为观察组90例和对照组89例。观察组中，女性40例，男性50例；年龄60～82岁，平均（73.42±13.51）岁；病程6～11个月，平均（7.51±4.32）个月；临床发病状况：单眼发病53例，双眼发病37例；单纯性上眼睑下垂44例，右眼瞳孔括约肌12例，伴有复视症状25例，视力模糊9例。对照组中，女性43例，男性46例；年龄62～85岁，平均（74.11±12.31）岁；病程5～11个月，平均（7.41±3.16）个月；发病情况：单眼发病46例，双眼发病43例；单纯性上眼睑下垂40例，右眼瞳孔括约肌发生异常15例，伴有复视症状28例，其余6例均视物模糊。两组患者在年龄、性别、发病情况、病程等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

符合以下标准的诊断为眼肌型重症肌无力：①出现上睑下垂并且伴有复视临床症状，此种症状呈现出朝轻暮重的情况；②MRI或CT检查确诊多数患者伴有胸腺瘤或胸腺增生情况；③对患者进行疲劳试验检测，嘱咐患者保持上视或在进行持续眨眼后即出现上睑下垂，但在休息片刻后即恢复者评定为阳性[2]；④新斯的明试验检查，使用剂量为0.5～1.0 mg的新斯的明进行肌内注射，若患者20～120 min内症状减轻则评定为阳性[2]。

1.3 治疗方法

13.1 对照组口服泼尼松（国药集团容生制药有限公司，规格5 mg×100片/瓶，国药准字H41020636），剂量为60 mg/次，1次/d，症状基本消失后逐渐减量至5～15 mg维持观察1年，如症状反复可维持数年；溴吡斯的明（上海中西三维药业有限公司，60 mg×60片/瓶，国药准字H3102086），60～120 mg，逐渐减量至停用。

1.3.2 观察组隔日每晨顿服泼尼松20 mg，每周递增10 mg，直至隔日每顿服60 mg，待症状稳定后渐减量至隔日5～15 mg，维持1年，如症状反复可维持数年；溴吡斯的明60～120 mg，逐渐减量至停用。

1.4 效果评定标准

治疗效果评断标准参照最新版指南制定[5]。临床体征和症状全部消失，可以恢复正常的生活并且在3个月内不再发者被认为痊愈；临床体征和症状中的大部分有所改善，可以恢复部分的家务，被认为显效；临床特征和症状有一定的改善，一般的日常生活可以自理，但不能进行家务工作者，被认为有效；临床症状和体征均无明显改善者，被认为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组临床治疗效果的比较

观察组总有效率为92.2%（83/90），对照组为77.5%。差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组随访复发结果的比较

观察组复发率为27.8%，对照组为68.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

眼肌型重症肌无力是局部性重症肌无力的一种，其是一种较为常见且发生最早的自身免疫性疾病，其临床症状多集中于眼睛的外部肌肉，而不累及其他部位。眼肌型重症肌无力在临床上多表现为在肌肉和神经的连接点上发生神经传递障碍，从而发生的一种自身免疫性疾病，其特征主要有以下几条：对横纹肌产生过度疲劳，使上眼睑下垂；导致眼外肌发生麻痹，从而使患者发生视物双影或视物不清、眼球活动以及偏斜活动受到限制，这些症状具有在晚上较为严重，清晨时稍轻的特点[6-7]。其发病机制是由于机体内所产生的AchR抗体，在补体参与的作用下与位于突触后膜的AchR发生免疫应答，从而使大量的AchR被破坏，使终板电位达不到传导所需的最低阈值，进而导致突触后膜的信号传递发生障碍，最终导致肌无力的发生。

泼尼松是一种具有较强的免疫抑制和抗炎作用的糖皮质激素类药物。糖皮质激素治疗GM的主要作用机制是通过抑制淋巴细胞活化和增殖、降低细胞表达，抑制AchR-Ab生成，增加突触前膜Ach的释放，促使运动终板再生和修复，增加突触后膜的Ach数量[8]。因此泼尼松已经成为目前治疗眼肌型重症肌无力的主要药物之一。然而大剂量长时间的使用松泼尼会给患者带来很多诸如库欣综合征、血糖升高等不良反应，故寻求治疗效果更佳且不良反应相对较少的泼尼松治疗方案具有非常重要的临床意义。

自20世纪60年代，美国学者Drachman等[9]提出使用小剂量递增的方法对患者进行治疗，可减少患者在用药初期出现病情加重的现象。在临床实践中发现，大剂量泼尼松冲击疗法对眼肌型重症肌无力患者会造成血糖升高过快以及发生库欣综合征等不良反应。本次研究发现，使用小剂量泼尼松递增疗法治疗眼肌型重症肌无力老年患者，其症状改善速度较快，并且预后的不良反应较少。此结果与相关研究[10-14]存在一定的分歧，造成此种分歧的可能原因是由于本次研究对象为老年患者，其机体功能已经逐步衰退，对药物的敏感性相对较弱，故此大剂量冲击疗法的效果不太明显，而由于大剂量的使用使老年患者体内药物发生大量蓄积，从而导致不良反应较为严重。

综上所述，临床上治疗眼肌型重症肌无力老年患者时，小剂量泼尼松递增疗法相对较为安全有效。本研究针对老年患者，对其他年龄段的患者的效果未能涉及，这是本研究的不足。下一步的研究设想是应用中西医结合是否能使强的松的剂量进一步减少，疗程进一步缩短，是否也可达到同样的效果。

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Clinical curative effect observation of low dose Prednisone with progressive therapy on senile ocular myasthenia gravis

WANG AiZHANG Fu-qiuXIE Li-shi
Department of Medicine,Nancheng Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan523067,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of using low doses of Prednisone with progressive therapy in the treatment of ocular myasthenia gravis in the elderly.Methods 179 elderly patients with ocular myasthenia gravis in our hospital from October 2006 to January 2015 were selected and divided into observation group(n=90)and control group(n= 89),In the observation group,the drug was administered by a low dose escalation,and in the control group was given routine oral administration.All patients were followed up for more than one year.Results Total effective rate in the observation group was 92.2%,with 77.5%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Recurrence rate in the observation group was 27.8%,and that of the control group was 68.5%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Using low doses of incremental dosing method can improve treatment effect of elderly patients with ocular myasthenia gravis,shorten time and dose of hormone,but also can effectively reduce the incidence of adverse drug reaction.

[Key words]Ocular myasthenia gravis;Elderly;Prednisone

[中图分类号]R593

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（a）-0043-03

（收稿日期：2016-11-02本文编辑：方菊花）

[基金项目]广东省东莞市科技计划项目（2011105102028）