杨健齐1欧阳菊香2龚劲纯3张细顺1林妙君1

1.广东省佛山市第一人民医院关节外科，广东佛山528000；2.广东省佛山市第一人民医院质控科，广东佛山528000；3.广东省佛山市第一人民医院禅城医院创伤外科，广东佛山528000

[摘要]目的探讨地市级三甲医院膝关节置换围术期应用临床路径的效果和影响。方法回顾性分析2008年3月～2016年3月佛山市第一人民医院关节外科收治的733例重度骨性关节炎并行膝关节置换的患者，所有患者根据是否进入临床路径管理分为临床路径组（n=392，依照原卫生部2009年版重度膝关节骨性关节炎临床路径进行治疗干预），传统诊疗组（n=341例，采用既往传统临床诊疗流程）。比较两组患者术前住院日、术后住院日、总住院日、住院总费用、治疗费用、药品费用、检查费用、耗材费用、并发症发生率、膝关节KSS功能评分、膝关节疼痛评分、患者满意度等指标。结果两组间比较，临床路径组术后住院日（t=2.637，P=0.020）、总住院日（t=3.688，P= 0.000）及术后并发症发生率（χ2=9.694，P=0.002）明显低于传统诊疗组（P＜0.05），术前住院日（t=2.879，P=0.007）、术后膝关节KSS功能评分（t=7.331，P=0.000）、耗材费用（t=2.727，P=0.010）、患者满意度（t=6.047，P=0.014）明显高于传统诊疗组（P＜0.05），住院总费用、医疗费用、药品费用、其他费用及术后疼痛评分两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论现阶段地市级三甲医院膝关节置换围术期应用临床路径能显著规范临床诊疗行为，缩短住院时间，促进功能恢复，减少并发症发生，改善医疗质量并提高患者满意度，但尚不能对住院费用产生明显的控制作用。

[关键词]人工膝关节置换；临床路径；三甲医院

随着我国医改逐步进入“深水区”，临床路径医疗模式在国家卫生计生委的推广下逐步广泛普及。按照国家卫生计生委文件（国卫医发〔2015〕2号）要求，2017年底所有三甲医院均要实行临床路径管理，所有三甲医院70%的出院患者需要按临床路径进行诊疗。我院作为入选广东省首批8家临床路径的试点医院，2010年起便逐步进行临床路径的推广并不断加强推行力度，其中重度膝关节骨性关节炎临床路径的推广实施最早，效果最为显著，近6年入径后完成重度骨性关节炎诊治并行关节置换的患者392例，以期为现阶段地市级三甲医院的骨科临床路径工作提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性研究2008年3月～2016年3月佛山市第一人民医院关节外科收治的重度骨性关节炎并行膝关节置换的患者，通过我院病案室管理系统检索后收集资料进行筛选。主要诊断名称按照原卫生部《重度骨性关节炎临床路径》（2009版）适用对象规定要求：第一诊断为重度骨性关节炎（ICD-10：M17）并行膝关节置换的患者（ICD-9-CM-3：81.54）。当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

重度骨性关节炎临床路径纳入病例诊断标准：①病史，膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限；②体检有明确的体征，膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显；③辅助检查，膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。

筛选结果共733例，其中纳入临床路径管理的患者392例（临床路径组），未纳入临床路径的患者341例（传统诊疗组），我科全面实行临床路径管理的开始时间为2013年3月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

临床路径的实施方案为：①住院医师书写完首次病程记录后，与门诊上级医生按照卫计委标准共同做出第一诊断为重度骨性关节炎（ICD-10：M17），随后通知科室临床路径管理员及管床责任护士。临床路径管理员评估符合入径标准者，即按照《重度骨性关节炎临床路径诊疗表单》（2009版）进行诊疗。②住院医师在临时医嘱下达纳入临床路径管理指令，责任护士在患者床边悬挂临床路径管理标牌并张贴临床路径管理表单，按临床路径流程向患者介绍诊疗计划及相关护理方案。③主管医生按照临床路径诊疗表单进行下达医嘱并行每日诊疗操作，责任护士核对诊疗表单并执行相关医嘱。诊疗过程中出现病情变化需退出临床路径者，需主管医师和科室临床路径管理员共同评估核准，然后在病情记录上记录退出原因，并将退出病例每月末集中上报医院质控科。④临床路径完成后，由主管医生评估路径执行情况并上报科室临床路径管理员审查，符合规定后病历归档输入病案室信息管理系统。出院14 d内按规定在国家卫生计生委单病种质控网站上进行联网上报。⑤按照《重度骨性关节炎临床路径表单》（2009版），标准住院日为14～20 d，术前准备3～5 d，手术日为入院第3～5天，术后住院恢复10～14 d。抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》[1]执行。术后预防静脉血栓栓塞症处理参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》[2]，术后康复以主动锻炼为主、被动锻炼为辅；术后镇痛参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》[3]。

1.3 观察指标

观察住院时间、住院费用、医疗质量，主要观察指标为：①术前住院日；②术后住院日；③总住院日；④医疗费用，包括治疗、护理、查房、麻醉、会诊、手术等体现医护人员技术价值的费用；⑤药品费用，静脉、口服及麻醉用药费用；⑥耗材费用，关节假体、手术中使用一次性材料、引流及血液回收装置等费用；⑦其他费用，输血、床位费等费用；⑧住院总费用；⑨术后并发症，术后深静脉血栓，关节腔积液，伤口感染或延迟愈合等；⑩术后膝关节美国膝关节协会评分（KSS）功能评分[4-5]；1 1术后关节VAS疼痛评分[6]；12患者住院满意度：发放主观满意度调查表，＞80分为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组住院日的比较

临床路径组总住院日及术后住院日明显短于传统诊疗组（P＜0.05）。临床路径组的术前住院日长于传统诊疗组（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组住院费用的比较

两组患者耗材费用临床路径组明显高于传统诊疗组（P＜0.05），其他3项费用比较临床路径组低于传统诊疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。总院总费用临床路径组高于传统医疗组，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组医疗质量的比较

两组患者相比，临床路径组术后医疗质量明显高于传统诊疗组。临床路径组术后并发症发生率低于传统诊疗组，术后膝关节KSS功能评分及患者满意度均明显高于传统诊疗组（P＜0.05）。两组术后疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

具体统计结果数据见表2，住院日分布情况见图1。

3.1 临床路径的产生和推广

临床路径是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制订的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗质量的同时，还提高了团队协作水平，增加了患者本人的参与，使医疗和护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具[7-8]。

20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于临床诊疗，既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。2009年，原卫生部将临床路径引入我国并印发试点方案，共进行了3批试点推广，至今已推行6年有余。我院作为首批入选广东省8家试点三甲医院之一，在膝关节置换的临床路径推广上积累了丰富的经验。

3.2 平均住院日下降

临床路径能降低患者的住院时间已得到大多学者的研究共识[9]。Vanhaecht等[10]研究表明，患者在膝关节置换围术期应用临床路径可以使总住院日减少33%。患者住院时间可分为术前住院日及术后住院日，术前住院日主要与术前检查、内科病控制、手术排期等密切相关。本研究中，临床路径组术前住院日高于传统诊疗组，术后住院日与总住院日低于传统诊疗组，这与汪洋等[11]的研究结果不相一致。分析原因是由地市级医院和中心医院的情况差别导致，省部级中心医院长期与国内外学术交流较多，术前准备等相对规范，临床路径理顺了患者就诊流程，术前等待时间相对缩短。地市级三甲医院的技术力量相对薄弱，既往患者的相关治疗大多取决于主管医生的经验。在纳入临床路径管理后，严格强调多学科会诊综合治疗，加上近年来患者人数增多，医疗设备相对不足，导致术前检查会诊和手术排期的拖后，增加了患者的术前等待时间。临床路径组术后住院日的明显缩短，体现了临床路径的积极价值。患者按路径要求进行规范的术前准备、抗生素应用、抗凝和康复治疗等，围术期恢复相对顺利，基本都能按约定时间顺利出院。临床路径组较传统诊疗组住院时间缩短了2.11 d，且临床路径组患者住院日集中分布于14～19 d，而传统诊疗组住院日则相对分散（图1），提示临床路径组有相对均一的治疗效果，而传统诊疗组则治疗效果差异较大。总体上来讲，由于地市级三甲医院的特点所限，临床路径虽部分延长了术前住院日，但总住院日相对既往有了明显的缩短。

3.3 住院费用稍有增加

住院费用的4个组成部分中，临床路径组耗材费用较传统诊疗组有明显升高，其他3个组成部分的费用较传统诊疗组稍有降低。总住院费用临床路径组高于传统诊疗组，两组比较差异无统计学意义。临床路径并未起到降低患者住院费用的作用，这与相关研究的观点不同[12]。原因主要是耗材费用较高导致：①临床路径组患者多集中在近3年，传统诊疗组多集中在3年前。随着我国社会经济的发展，膝关节假体材料招标价格较前已有部分提高，且近年来患者经济情况相对较前富足，更多地选择价格昂贵的高屈曲膝关节假体平台，导致材料费用升高。②科技发展为临床医学提供了更多相对质量稳定的一次性耗材，如一次性防水手术巾、术中回输血装置、术后高真空负压引流瓶等，这些新耗材的应用提高了医疗质量，但是导致医用耗材费用较前明显增长。③佛山当地经济发展较好，本地患者普遍具有较高的经济支付能力，治疗上普遍对医疗效果和医疗服务要求较高，对费用相对不太敏感，对可以自主选择的医疗耗材多要求使用效果好的进口耗材，客观上导致了耗材费用逐渐增加，这也是和其他地区地市级医院[13]以及省部级三甲医院[14]所面临的不同情况。由于医用耗材费用占据患者住院总费用的60%甚至更高[15]，这导致临床路径组住院费用高于传统诊疗组。但总体上医疗费用、药品费用的降低提示临床路径对医生的治疗方案仍起到了较好的规范作用。其他费用主要由输血费用等组成，显示临床路径规范治疗方案后，患者输血量显著减少，又进一步减少了输血相关并发症，提升了医疗质量。

3.4 医疗质量明显提高

临床路径对患者医疗质量的提高在本组患者中较为明显。Kirschner等[16]的研究表明，应用临床路径可以明显将全膝关节置换术（TKA）术后患者膝关节功能评分提升4%～5%。顾奕等[17]也对是否应用临床路径的两组TKA术后患者进行了对比，显示术后2周和3个月时应用临床路径的患者KSS功能评分明显高于对照组患者。本组患者术后1个月膝关节KSS功能评分临床路径组提高3.8%，患者满意度也较传统诊疗组明显增加，两组比较差异有统计学意义。其提升原因考虑为规范的术前内科疾病多学科评估会诊处理，使患者在围术期得到较好的支持保障。规范的术后处理及康复治疗，使得临床路径组患者术后下地更早[18]，术后并发症更少，膝关节KSS功能评分明显高于传统诊疗组。而患者满意度的对比更能体现临床路径的优势，地市级医院患者普遍文化层次不高，对医疗行为和效果的满意程度的评判并不科学理性，其往往根据与周围同类患者的恢复程度、住院时间、住院费用等进行对比来判定自己对医疗行为是否满意。临床路径规范了医生的医疗行为，减少了因医生个体习惯差异导致的住院时间长短不一、医疗费用多少不均等。入院时就告知各项治疗流程，这也使得患者在能充分理解医疗行为的同时，在客观指标对比上不产生疑问，明显提高了患者满意度。这也是临床路径最为值得推广的地方。

临床路径在我国的推广时间尚短，在地市级三甲医院的应用更缺乏大样本的数据分析。本研究采用回顾性对比分析的方法，对近年来临床路径在地市级三甲医院重度膝关节骨性关节炎患者的应用进行了分析对比。总体上讲，由于我国地市级医院仍处于快速发展阶段，各项诊疗行为都在逐步规范的过程中，通过临床路径大幅减少患者住院费用目前尚不能现实，但临床路径作为一种管理方法，对于规范地市级医院膝关节骨性关节炎诊疗计划及行为，提升医疗质量，降低住院日有着明显的积极意义，特别是提高了患者治疗结局的均一性，使患者在入院时就能对住院费用、治疗效果、住院时间有个相对明确的预期，明显的提高了患者满意度，这对缓解目前我国地市级三甲医院日益紧张的的医患矛盾，建设和谐社会提供了强有力的手段。

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Application research on clinical pathway in perioperative period of total knee arthroplasty in prefecture-level three top hospital

YANG Jian-qi1OUYANG Ju-xiang2GONG Jin-chun3ZHANG Xi-shun1LIN Miao-jun1
1.Department of Joint Surgery,the First People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan528000, China;2.Department of Quality Control,the First People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan 528000,China;3.Department of Traumatology,Chancheng Hospital Affiliated to the First People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province,Foshan528000,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of clinical pathway in total knee arthroplasty in prefecture-level three top hospital.Methods Clinical date of 733 patients with severe osteoarthritis who received total knee arthroplasty operation in the First People′s Hospital of Foshan City from March 2008 to March 2016 were analyzed retrospectively and divided into clinical pathway group(n=392,according to the former ministry of Health in 2009 edition of severe knee osteoarthritis clinical pathway treatment intervention)and traditional medicine group(n=341,who were given previous clinical procedures)according whether or not to accept clinical pathway.Hospitalization days before operation, hospitalization days after operation,total hospitalization days,total hospitalization costs,treatment costs,drug costs,inspection costs,cost of materials,incidences of complications,KSS knee function score,VAS knee pain score,patient satisfaction and other indicators were assessed and analysed.Results There was significant difference(P＜0.05)between two groups among hospitalization days after operation(t=2.637,P=0.020),total hospitalization days(t=3.688,P=0.000),postoperative complication rate(χ2=9.694,P=0.002),hospitalization days before operation(t=2.879,P=0.007),postoperative KSS score of knee joint(t=7.331,P=0.000),cost of materials(t=2.727,P=0.010),patient satisfaction(t=6.047,P=0.014).There was no significant difference between two groups in total hospitalization costs,treatment costs,drug costs,othercosts and postoperative pain scores(P＞0.05).Conclusion The application of clinical pathway in total knee arthroplasty in prefecture-level three top hospital can regulate clinic medical treatment,reduce hospitalization days,reduce complications,improve treatment result and improve patient satisfaction,but can not control hospitalization costs obviously in prefecture-level three top hospital at this stage.

[Key words]Total knee arthroplasty;Clinical pathway;Three top hospital

[中图分类号]R687.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（a）-0038-05

（收稿日期：2016-10-31本文编辑：方菊花）

[作者简介]杨健齐（1982-），男，河南许昌人，博士，主治医师，研究方向：关节外科