樊其柱 吴婷 黄军 李秀奇
江西省九江市中医医院骨一科，江西九江332000

[摘要]目的比较微创钢板内固定术和髓内钉内固定治疗肱骨干骨折的临床效果，以期找到更安全、高效的治疗方法。方法回顾性分析2013年5月～2015年6月我院收治的72例肱骨干骨折患者的临床资料，将其随机分组，36例采用微创钢板内固定术的患者定为MIPO组，36例采用微创髓内钉内固定术的患者定为MIN组。比较两组的手术时间、术中出血量，骨折愈合时间及并发症发生情况。结果MIN组的手术时间短于MIPO组，术中出血量少于MIPO组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组的骨折愈合时间、肩肘关节评分改善情况、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论髓内钉内固定术治疗肱骨干骨折较微创钢板内固定术的手术时间缩短，出血量减少，更加高效，降低了感染风险，值得深入探讨。

[关键词]肱骨干骨折；微创技术；微创钢板内固定术；髓内钉

肱骨干骨折在临床上定义为指肱骨髁上2 cm至肱骨外科颈以下1～2 cm之间的骨折，存在局部肿胀疼痛，有时伴有成角畸形等症状[1]。近90%的患者可以通过保守治疗取得良好的临床效果[2]，保守疗法以夹板和石膏固定为主，能够避免手术创伤及术后并发症风险，但是保守治疗对周围软组织有一定损伤风险，可能造成骨化性肌炎，引起关节功能障碍[3]。另外，该法治疗时间较长，对日常生活影响更大。近年来微创技术的突飞猛进为手术治疗领域带来了更明显的竞争优势，较以往的切开复位内固定治疗，微创技术能够更好地降低相关并发症的发生率，发挥其生物学优势，提高骨折愈合率[4-5]。目前，临床上较为常见的两种微创内固定方式为髓内钉内固定和微创钢板内固定术。本研究就两种微创技术在临床上的不同优势进行对比，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年6月在本院接受治疗的72例肱骨干骨折患者作为研究对象，按照入院顺序编号，随机分为MIN组和MIPO组，各36例。MIN组中，男性25例，女性11例；年龄（43.20±7.17）岁；摔伤18例，车祸伤9例，重物砸伤6例，高处坠落伤3例；AO分型：A型21例，B型9例，C型6例。MIPO组中，男性24例，女性12例；年龄（41.34±6.92）岁；摔伤16例，车祸伤10例，重物砸伤7例，高处坠落伤3例；AO分型：A型21例，B型10例，C型5例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法MIN组采用髓内钉内固定术，该手术分为顺行、逆行两种入路，本研究全为顺行入路。自肩峰跨过肱骨大结节作3 cm切口，分开两侧肌肉，在肱骨大结节内侧与肱骨头软骨面间选择入钉点，置入导针至穿过骨折段，髓内钉型号根据术前肱骨干的直径来决定，顺行置入髓内钉，交锁固定，注意将钉尾置于肱骨大结节骨面下方，防止术后肩峰撞击，必须仔细修复肩袖并缝合三角肌，以免术后出现肩袖损伤。MIPO组采用微创钢板内固定术，手术入路皆为前侧入路，切口近侧沿胸大肌三角肌间沟分离，牵开三角肌，沿肱二头肌与肱三头肌肌间隙分离暴露覆盖于肱骨干的肱肌，逐渐深层拨开，暴露肱骨干，同时保护游离桡神经，复位骨折，锁定钢板置入在后外侧，再安放锁定螺钉至固定可靠，酌情使用2～4周石膏托外固定。

1.2.2 术后处理术后尽早进行锻炼，鼓励患者术后即可做握拳等简单动作，一般术后3 d可开始简单的肩、肘方面的锻炼，一方面促进血液循环，防止肩、肘关节粘连，另一方面可以降低肌肉萎缩、僵硬等风险，但不过度，在医护人员指导下，循序渐进。

1.2.3 随访所有患者均在术后1年随访，对患者肩、肘关节进行评价。肩关节功能评价采用美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）评分系统，总分35分；肘关节功能评价采用Mayo肘关节功能指数（Mayo elbow performance index，MEPI），总分100分，分数越高表明功能恢复越好[6-9]。

1.3 疗效判断

比较两组的手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间、并发症，并对随访结果进行比较。骨折临床愈合标准[10-11]：①局部无直接或间接压痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④可适量承重。愈合时间以手术至患者愈合达到临床标准为准。并发症主要有桡神经损伤、骨折感染、骨折不愈合、肩肘关节疼痛、内固定物松动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组术中及术后相关指标的比较

MIN组的手术时间显著短于MIPO组，出血量少于MIPO组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组的骨折临床愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组术中及术后相关指标的比较s）

2.2 两组并发症发生率的比较

MIN组中，骨折感染1例，骨折不愈合、肩肘关节疼痛均存在2例，未见桡神经损伤和内固定物松动。MIPO组中，桡神经损伤、骨折感染均为1例，内固定物松动2例，未见骨折不愈合及肩肘关节疼痛情况。MIN组的并发症发生率为13.89%，与MIPO组的11.11%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组肩、肘关节评分的比较

两组术前的UCLA评分、MEPI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组术后的评分同样差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年的UCLA评分、MEPI评分显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组肩、肘关节评分的比较（分s）

 

与同组术前比较，*P＜0.05

肱骨干骨折以中段居多，常出现疼痛肿胀、短缩畸形、异常活动等。传统手术固定术往往需要较大范围剥离软组织和骨膜，粉碎性骨折会要求更加少的附着物。当周围生物环境遭到损伤，供血减少，很容易导致骨不愈合或延迟愈合[12]。随着近年来内固定材料的更新以及手术设备的完善和手术技术的提高，微创内固定术越来越得到广大临床医师的青睐，主要方案为钢板内固定和髓内钉内固定。

在本文探讨的并发症中，两者对桡神经的影响较大。在术中各种剥离、牵拉动作中，非常容易造成桡神经损伤[13]，该损伤应该及早处理或治疗。在本研究中，两组患者发生桡神经损伤无显著差异。骨折感染主要是因为手术视野长时间、大范围暴露，周围软组织损伤严重导致，本研究中两组均发生1例。亦有报道称，髓内钉内固定对骨膜破坏轻，供血系统损伤弱，能够预防感染[14-15]。对于肩损伤，有文献报道，髓内钉的钉尾外突对肩关节周围组织可能会产生磨损，因此，在手术中一定要注意钉尾的放置，保护关节囊，动作轻柔仔细。而对比两组的骨折愈合时间以及肩、肘功能恢复情况，提示未见明显差异。

钢板固定能够很好地控制对骨折的旋转、分离、成角移位，但是其手术时间较长，出血量更多，在长时间的暴露中增加了愈合延迟的风险，且对骨膜破坏较大；而对于髓内钉固定术，骨膜剥离少。从本研究可发现，后者的手术时间及出血量更少，降低了骨折愈合延迟的风险。本研究的临床效果对比显示，髓内钉固定安全系数更高，但手术操作更复杂繁琐，对医师有更高要求。这也要求更多的临床医师在手术前熟悉解剖学以及生物力学的基础，在模型上多操练，并熟知患者的病情。

综上所述，钢板内固定和髓内钉内固定皆有利弊，需要更加深入地探讨其适应证。

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Application effect comparison of intramedullary nail and minimally invasive plate in the treatment of humeral shaft fracture for internal fixation

FAN Qi-zhuWU TingHUANG JunLI Xiu-qi
Department of the First Orthopaedics,Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang332000,China

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive plating osteosynthesis and minimally intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures in order to find a safer and more effective therapeutic approach.Methods The clinical data of 72 patients with humeral shaft fractures from May 2013 to June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.The data were evenly divided into two groups in random.36 patients treated by minimally invasive plate for internal fixation were classified into the MIPO group,and the rest 36 patients treated by intramedullary nail were categorized into the MIN group.The operation time,intraoperative amount of bleeding,healing time of bone fracture,and occurrence of complications in the two groups were compared.Results The operation time in the MIN group was shorter than that in the MIPO group,and intraoperative amount of bleeding in the MIN group was less than that in the MIPO group,with statistical differences(P＜0.01).There were no significant difference in the healing time of bone fracture,score of shoulder and elbow joints improvement,or incidence of complications between the two groups(P＞0.05).Conclusion In the treatment of humeral shaft fractures,minimally intramedullary nailing is more efficient and can shorten the operation time,decrease the amount of bleeding,and reduce the risk of infection in comparison with those by minimally invasive plating osteosynthesis,which needs further exploration.

[Key words]Humeral shaft fracture;Minimally invasive technique;Minimally invasive plating osteosynthesis;Intramedullary nail

[中图分类号]R683.41

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0097-03

（收稿日期：2016-11-30本文编辑：祁海文）