邓月云 李秀宁▲
广东省云浮市人民医院泌尿外科，广东云浮527300

[摘要]目的探讨输尿管镜治疗上尿路梗阻所致急性肾功能衰竭的效果。方法选取2013年4月～2016年5月在云浮市人民医院行输尿管镜治疗的急性梗阻性肾功能衰竭的患者47例，比较所有患者手术前后不同时间点肾功能指标尿素氮、肌酐的情况，并评估治疗效果。结果所有患者均成功完成手术，术后尿素氮、肌酐均有不同程度下降，6例在术后3 d肌酐降至正常，26例在术后7 d肌酐降至正常，随访6个月，32例尿素氮及肌酐降至正常，术后无输尿管穿孔、断裂、撕脱等并发症发生。尿素氮和肌酐在术后进行性下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论输尿管镜技术治疗急性梗阻性肾功能衰竭的安全性和有效性高，可快速解除梗阻、引流尿液，保护肾功能，可作为上尿路梗阻导致急性肾功能衰竭的首选治疗方法。

[关键词]输尿管镜；上尿路梗阻；急性肾功能衰竭

上尿路梗阻所致的急性肾功能衰竭在泌尿外科较常见，其发病急，如不及时处理，可危及生命。对该类梗阻性急性肾功能衰竭，要求快速解除梗阻、引流尿液，改善肾功能。解除上尿路梗阻的方法有多种，如肾造瘘、开放手术、膀胱镜逆行插管以及透析治疗等。这些方法有可能致肾功能损害加重、不可逆、创伤大、操作成功率低或效果不佳，应用受到限制。输尿管镜是近年兴起的微创技术，运用输尿管镜放置输尿管支架或碎石取石具有创伤小、成功率高、术后并发症少等优点，其应用越来越多，现输尿管镜技术已成为治疗上尿路梗阻所致急性肾功能衰竭的首选方法[1]。本研究收集在我院用输尿管镜治疗急性梗阻性肾功能衰竭的患者47例，通过分析所有患者输尿管镜术前术后肾功能指标变化情况，探讨该方法的治疗效果。

1.1 一般资料

选取2013年4月～2016年5月在云浮市人民医院行输尿管镜治疗的急性梗阻性肾功能衰竭患者47例，其中男31例，女16例；年龄39～82岁。所有患者均有少尿或者无尿表现，其余主要临床症状为腰疼、恶心、呕吐、纳差、乏力，3例合并发热。既往有泌尿手术病史5例，病程1～7 d；少尿30例，病程1～7 d；无尿10例，病程1～4 d。6例双侧输尿管结石，24例双侧输尿管结石合并一侧或者双侧肾结石，4例一侧肾结石并另一侧输尿管结石，12例一侧肾萎缩、一侧输尿管结石或合并同侧肾结石，1例盆腔肿瘤术后放疗，有3例合并糖尿病肾病。术前尿素氮水平为14.3～45.2 mmol/L，肌酐水平为482.2～1336.7 μmol/L；12例血钾＞5.5 mmol/L；15例术前经过透析治疗，31例行输尿管镜检查+输尿管支架置入术，16例行输尿管支架置入+碎石取石术。

1.2 治疗方法

所有患者入院后完善相关检查，血钾＞6.5 mmol/L和部分电解质紊乱、肌酐明显增高的患者经透析等治疗后手术，其余患者入院后尽快安排行输尿管镜检查+输尿管支架置入术，部分同时给予碎石取石。手术过程：腰椎麻醉后取截石位，消毒铺巾后在监视器直视下将Wolf 8/9.8Fr输尿管镜置入尿道、膀胱，观察膀胱及双侧输尿管开口，找到患侧输尿管开口，在4Fr输尿管导管或者斑马导丝引导下将输尿管镜置入患侧输尿管，操作过程适量冲水，保持视野清晰，操作过程全程低压灌注。观察输尿管梗阻部位，输尿管导管或者斑马导丝不能通过，若结石较大，先予气压弹道碎石，取出易粉碎的结石，合并感染和估计需较长时间碎石者则需快速放管而不急于碎石，进镜至肾盂后，留置5Fr双J管引流尿液，退镜后留置1条导尿管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，运用单因素重复测量数据方差分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 输尿管镜手术和术后情况

所有患者均成功置入输尿管支架完成手术，手术时间10～65 min，平均27 min。术后有7例出现复发，其中1例多次复发，该患者一侧肾萎缩，另一侧肾结石无法完全清除。术后并发症主要为血尿和泌尿系感染，无输尿管穿孔、断裂、撕脱的发生。

2.2 尿素氮和肌酐手术前后变化情况

术后所有患者尿素氮和肌酐均有不同程度下降，术后1 d尿量明显增多，进入多尿期，尿量1500～9850 ml/d。6例在术后3 d肌酐降至正常，26例在术后7 d肌酐降至正常，随访6个月，32例尿素氮及肌酐降至正常。综合分析47例患者术前和术后尿素氮、肌酐术前和术后1、3、7 d和6个月的均值为进行性下降（表1）。

表1 尿素氮和肌酐手术前后在不同时间点的变化（mmol/L，s）

2.3 方差分析

对收集的观察数据进行重复测量数据方差分析，尿素氮和肌酐的mauchly球对称检验结果为P＜0.05，需要对自由度进行ε校正，本文用Greenhouse-Geisser法进行校正，结果可见手术前后不同时间点尿素氮和肌酐比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 观察指标不同测量时间点的方差分析表

 

SS为总变异，ν为校正自由度，MS为均方

上尿路梗阻导致急性肾功能衰竭是泌尿外科较常见的急症，梗阻部位主要在输尿管，主要病因为上尿路结石[2]，以双侧输尿管结石多见，或一侧肾缺、无功能肾合并另一侧输尿管结石，其中输尿管结石多为肾盂肾盏结石排入输尿管。上尿路梗阻后尿液不能引流，体内代谢产物不能排出，导致内环境紊乱，出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。梗阻可导致肾盂内压及肾小管、肾小球囊内压增高，血管受压致肾组织缺血、缺氧，梗阻时间长可造成肾功能不可逆性损伤[3]。上尿路梗阻除了可引起肾功能损害甚至肾功能衰竭外，还易合并感染，特别是免疫力低下或合并糖尿病等基础病者，细菌入血可致脓毒血症或败血症，对全身病理、生理造成严重影响。梗阻合并感染难以控制，抗感染治疗效果不佳，需尽快解除梗阻，引流尿液[4]。由此可见，梗阻引起的肾功能衰竭病情急、危害重，如不及时处理，可危及生命。

输尿管镜是泌尿外科应用广泛并成熟的技术，其最早的应用可追溯到100多年前，20世纪70年代开始逐渐得到推广，应用变得普遍，常用于输尿管中下段结石和腔内病变的治疗。梗阻性急性肾功能衰竭的主要病因为输尿管结石，输尿管镜技术在该方面具有明显优势，其应用也越来越多[5]。除输尿管镜技术外，上尿路梗阻导致急性肾功能衰竭尚有一些其他治疗方法，如开放手术、膀胱镜逆行插管、透析治疗及肾造瘘引流尿液[6]。开放手术创伤大、风险高，膀胱镜逆行插管的成功率小，现已较少应用。透析治疗并不能解除梗阻，会导致肾功能损害加重和不可逆。对肾、输尿管多发结石和输尿管上段结石，行肾造瘘术有一定优势，方便碎石取石；但肾造瘘可造成肾实质损伤，如两侧有梗阻，处理相对困难，并且对无明显积液者穿刺困难，应用受到限制[7]。输尿管镜放置输尿管支架或碎石取石具有操作简单、快捷、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，术中除解除梗阻外，还可以处理容易粉碎的结石，可一次同时处理双侧输尿管梗阻[8-9]，因为这些优势，其应用也越来越多，近年来，输尿管镜技术已成为治疗上尿路梗阻所致急性肾功能衰竭的首选方法[10]。治疗的主要目的是尽快成功地留置输尿管支架引流尿液，特别是对合并尿路感染和一般情况较差的患者，要求手术时间尽量短[11]。未处理的结石可待肾功能好转、感染得到控制后行二期碎石取石术。对合并严重电解质紊乱、一般情况差的患者，也可先选择透析治疗，待肾功能等情况改善后再行输尿管置管引流或碎石取石术。

虽然输尿管镜技术解除上尿路梗阻具有优势，但对一些情况仍需考虑应用其他治疗方法，如严重的输尿管狭窄或畸形、肿瘤浸润致输尿管堵塞或合并全身出血性疾病者。如是上尿路多发结石，或者结石较大者，肾造瘘可能更具优势，通过肾造瘘解除梗阻，更有利于二期行经皮肾镜碎石取石。行输尿管镜手术虽然创伤小，并发症少，但仍有一定风险，可发生输尿管、肾盂穿孔、输尿管黏膜撕脱、术后尿路感染甚至脓毒血症、输尿管狭窄等，术中需直视下谨慎轻柔操作，勿使用暴力[12]。因此，应用输尿管镜治疗梗阻性肾功能衰竭也需要注意其适应证和禁忌证。

本研究所有患者均完成手术，手术成功率高，术后尿素氮和肌酐进行性下降，差异有统计学意义，有效率高。与一些研究比较，本组患者术后肾功能降至正常的比例相对稍低[13-14]。急性梗阻性肾功能衰竭通过解除梗阻，充分引流尿液可以恢复到未梗阻时的肾功能状态，部分梗阻时间长者可能会造成不可逆性肾功能损害。本研究大部分患者经输尿管镜置管解除梗阻后肾功能恢复正常，但仍有15例未恢复正常，考虑本研究患者中一侧肾萎缩另一侧合并肾积液的比例较大，另有合并糖尿病肾病的患者，其中一侧肾萎缩者就如孤立肾，如另一侧上尿路有结石，易合并慢性肾功能不全[15]，该部分患者经手术解除梗阻只能把肾功能恢复到未梗阻前水平，而不能完全恢复正常。

对术后尿素氮和肌酐的下降情况进行观察分析，发现行输尿管镜下输尿管支架置入术后即进入多尿期，患者的尿素氮和肌酐快速下降，术后1 d的下降幅度最大，随着时间推移，尿量渐减少，尿素氮和肌酐的下降速度也降低，到术后7 d大部分患者的尿素氮和肌酐水平恢复正常，有少部分患者在术后7 d后渐恢复正常。

综上所述，输尿管镜技术治疗急性梗阻性肾功能衰竭不但创伤小、快捷，其安全性和有效性也高，可以快速解除梗阻、引流尿液，保护肾功能，可做为上尿路梗阻所致急性肾功能衰竭的首选治疗方法。但也不能一概而论，对有些患者需综合分析该治疗方法与肾造瘘、透析等治疗方法的各自优缺点，选择合适的方法进行治疗。

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Effect of ureteroscopy in acute obstructive renal failure

DENG Yue-yunLI Xiu-ning▲
Department of Urology,Yunfu People′s Hospital in Guangdong Province,Yunfu527300,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of ureteroscopy in the treatment of acute renal failure caused by upper urinary tract obstruction.Methods 47 cases with acute obstructive renal failure who underwent ureteroscopy from April 2013 to May 2016 were collected from Yunfu People′s Hospital.All the different time points before and after surgery in patients with renal function indexes of urea nitrogen,creatinine were compared,and treatment effect was evaluated.Results All patients were successfully completed the ureteroscopy operation,urea nitrogen and creatinine were decreased in varying degrees after operation,creatinine was decreased to normal at 3 d after operation in 6 patients,and 26 patients were fell to normal at 7 d after operation.Followed up for 6 months,the urea nitrogen and creatinine of 32 patients were decreased to normal,no one with complication like ureteral perforation,fracture,avulsionafter operation.Urea nitrogen and creatinine were decreased gradually after ureteroscopy operation,with significant differences(P＜0.01).Conclusion Ureteroscopy is safe and effective for the treatment of acute obstructive renal failure.It can quickly relieve ureteral obstruction,drain urine and protect renal function.It can be the first choice for acute renal failure caused by upper urinary tract obstruction.

[Key words]Ureteroscopy;Upper urinary tract obstruction;Acute renal failure

[中图分类号]R692

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0088-03

（收稿日期：2017-01-28本文编辑：顾雪菲）

▲通讯作者