黄多 斌冼杰 王君勇 谢宗兵
广东省阳春市人民医院泌尿外科，广东阳春529600

[摘要]目的比较显微术式与腹膜后精索静脉高位结扎术式治疗精索静脉曲张的效果。方法选取2014年1月～2016年1月在我院行手术的86例精索静脉曲张患者，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各43例。对照组采用腹膜后精索静脉高位结扎术，实验组采用显微技术腹股沟途径精索静脉结扎术，术后随访6个月。比较两组的手术时间、住院时间、症状改善情况、并发症发生率和精液质量。结果两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的症状改善情况显著优于对照组，并发症发生率低于对照组，精液质量显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论显微术式治疗精索静脉曲张的住院时间短，并发症少，能够有效改善症状，并可以显著提高精液质量，值得推广。

[关键词]精索静脉曲张；显微外科；精索静脉高位结扎术；精液质量

精索静脉曲张特别是原发性精索静脉曲张，在中青年中具有较高的发病率（10%～15%）。精索静脉曲张主要表现为患侧睾丸的坠胀感、隐痛和钝痛感，行走或长时间站立时明显，卧床休息时可缓解。精索静脉曲张不仅严重妨碍患者的日常生活，还可以严重影响精液质量，是引起男性不育最常见的原因之一[1]。目前，根据患者的病情和生育要求，治疗方式有一般治疗（如改变生活方式、阴囊托等）、药物治疗（七叶皂苷类药物和非甾体抗炎药）和手术治疗三类[2]。手术是治疗症状较重以及严重影响精液质量患者的首选，常见的手术方式有开腹手术、腹腔镜手术和显微外科手术，但上述术式的疗效差异尚存在一定争议。为比较显微术式与腹膜后精索静脉高位结扎术（开腹）治疗精索静脉曲张的效果，现将我院进行的随机对照试验报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年1月间于我院就诊且需行手术的86例精索静脉曲张患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各43例。实验组中，年龄（24.2±6.2）岁；左侧38例，双侧5例；临床分度：Ⅱ度25例，Ⅲ度18例。对照组中，年龄（26.1±5.9岁），左侧40例，双侧3例；临床分度：Ⅱ度20例，Ⅲ度23例。所有患者均在术前进行精索静脉彩超检查，排除存在附睾炎、前列腺炎等泌尿系感染以及心、脑、肝、肾等其他脏器或系统严重疾病。两组的年龄、部位和临床分度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者或其家属均签署知情同意书，且研究内容获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方式

对照组采用腹膜后精索静脉高位结扎术，连续硬膜外麻醉后腹股沟内环口投影点向上做1个长2～3 cm的斜行切口，逐层分离皮下、腹肌至腹膜后，牵拉睾丸确认精索静脉并将其游离提出，首先结扎近端血管，挤压睾丸及精索静脉后再结扎远端后切除中间段，观察结扎效果良好则可进行缝合。

实验组采用显微技术腹股沟途径精索静脉结扎术，连续硬膜外麻醉后腹股沟外环下做1个长2～3 cm的横切口，分离精索自切口至阴囊，睾丸提出到切口，将曲张的提睾肌静脉结扎，提起精索，显微镜下分离出精索内、外静脉予以双重结扎，注意保留输精管营养血管，之后还纳精索，观察结扎效果良好则可进行缝合。

1.3 术后随访

分别于术后第1周、第4周、第3个月和第6个月进行随访，询问患者坠胀感、隐痛和钝痛感等是否存在或加重，查看术侧是否出现睾丸肿胀、萎缩或鞘膜积液。每3个月复查1次超声多普勒，并在最后一次随访时采集精液样本。精液的采集根据中华医学会辅助生殖技术与精子库指南[3]进行，精液质量分析采用计算机辅助精子分析（computer-aided sperm analysis，CASA）。

1.4 评价指标

比例两组的为手术时间、住院时间、症状改善情况、并发症发生率和精液质量等，其中并发症包括近期并发症和远期并发症，精液质量重点评价精液密度、精子活动率和畸形精子率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术时间和住院时间的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术时间和住院时间的比较（xs）

2.2 两组症状改善情况的比较

两组部分患者存在合并症状,实验组的静息痛、行走痛及总症状发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组症状改善情况的比较（n）

2.3 两组并发症发生情况的比较

两组的近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的睾丸肿胀、鞘膜积液及总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较（n）

2.4 两组精液质量的比较

两组治疗前的精液质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的精液质量优于治疗前，治疗组治疗后的精子质量显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组精液质量的比较（s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05

精索静脉曲张的首发症状多为患侧睾丸间歇性或持续性的隐痛或坠胀感，初为久站后出现，卧床休息后可缓解；随着病情发展，逐渐出现静息痛。多数患者发病之初常忽视上述症状，罹患精索静脉曲张通常因持续性睾丸疼痛影响生活或因不育症就诊时发现[4]。由于人类长期直立行走，精索静脉的回流受重力影响较大，这一现象在左侧尤为明显。左侧精索静脉较右侧长，且汇入肾静脉时角度大，造成静脉压较高，故左侧静脉曲张发病较多。本研究86例患者中，单纯左侧曲张的比例为90.70%（78/86）。当静脉瓣发育不良或功能缺失时，可以加剧静脉血流淤滞在精索静脉和睾丸中，造成慢性淤血和灌注不良，引起睾丸体积缩小、功能下降甚至精液质量下降[5-6]；研究显示，约40%的不育症患者存在精索静脉曲张[7]。

有效缓解精索静脉曲张的相关症状是手术的重要目的。本研究结果显示，实验组的静息痛、行走痛以全部相关症状改善率显著高于对照组，差异有统计学意义。通过随访症状未明显改善的患者，绝大部分都出现了精索静脉曲张的复发。不同研究得到的曲张复发率有较大差异，一般为6%～45%[8]。分析曲张复发的原因，原有的侧支循环未充分结扎（如漏扎精索外静脉、内静脉的某些属支和引带静脉等[9]）或结扎术后新生成的侧支循环存在静脉瓣功能异常都参与其中[10]；而显微术式可以在手术显微镜的帮助下精细地分离各条静脉，有效地避免了漏扎的概率，可将手术成功率提高至94%左右。

精液质量异常和不育症是精索静脉曲张的首选手术指征。通过显微术式结扎精索静脉，实验组的精液质量较术前有了显著提高，与对照组相比，其精子密度、精子活动率和精子畸形率显著优于对照组，提示显微手术治疗精索静脉曲张后可以显著改善精液质量，Zini等[11]的研究显示，治疗后精子DNA的损伤率明显降低乃至可以逆转原有受损的DNA，并极大地提高了患者的自然生育率。

大部分远期并发症的发生都与对精索静脉的结扎有关[12]。精索静脉曲张术后约有7%的患者发生鞘膜积液，其原因大多因为分离精索静脉时误伤了淋巴管或是将淋巴管作为静脉误扎。睾丸萎缩的发生率约为0.2%，术中钝性分离精索和精索静脉对睾丸动脉的损伤以及误扎睾丸动脉是其主要原因[13]。显微术式操作精细，能避开静脉附近的动脉和淋巴管，还可以对精索静脉的侧支循环充分结扎，避免睾丸的肿胀和曲张复发。

有效地将精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉进行结扎，是提高手术成功率、降低复发的重要手段。此外，还有研究显示，某些在术后仍存在疼痛症状的患者，复查多普勒彩超均未发现有明显的静脉曲张[14]，其原因可能为术前的疼痛症状并非源于静脉曲张或静脉曲张对其影响甚微，患者可能存在其他的病因[15]，因此，在手术前应对患者进行全面的病史追问和完善检查，在排除其他泌尿系疾病甚至神经系统或肛肠疾病前，先行药物治疗，以避免手术对患者造成的痛苦和经济损失。

综上所述，相较于腹膜后精索静脉高位结扎术，显微术式治疗精索静脉曲张的住院时间短，并发症少，能够有效改善症状，并可以显著提高精液质量，值得推广。

[1]Collins C，Maguire D，Ireland A，et al.A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：natural history of choledocholithiasis revisited[J].Ann Surg，2004，239（1）：28-33.

[2]方平，李炳坤，郑少波，等.不同手术方式对精索静脉曲张的疗效及总费用比较[J].广东医学，2013，34（15）：2397-2399.

[3]周灿权，黄孙兴.规范实施人类辅助生殖技术[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（9）：681-684.

[4]Agarwal A，Hamada A，Esteves SC.Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility：part 1[J].Nat Rev Urol，2012，9（12）：678-690.

[5]刘美菊，王恩华.精索静脉曲张对精液质量和血清?精浆中抑制素B水平的影响[J].中华男科学杂志，2014，20（1）：44-47.

[6]马华刚，赵文杰，卢洪凯.精索静脉曲张不育患者精子质量及其超微结构的研究[J].中华男科学杂志，2013，19（8）：704-709.

[7]白刚，李宏军.男性不育伴精索静脉曲张的诊治进展[J].生殖与避孕，2012，32（6）：398-402.

[8]宋涛，王春杨，张磊，等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察[J].中华男科学杂志，2012，18（4）：335-338.

[9]武小强，杨宇，吴芃，等.精索血管的显微组织解剖及临床应用[J].中华男科学杂志，2012，18（6）：518-521.

[10]Gökçe A，Davarci M，Yalçinkaya FR，et al.Hereditary behavior of varicocele[J].J Androl，2010，31（3）：288-290.

[11]Zini A，Dohle G.Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation?[J].Fertil Steril，2011，96（6）：1283-1287.

[12]杨翊.不同手术方式治疗精索静脉曲张的并发症发生情况对比研究[J].中外医学研究，2014，12（26）：45-47.

[13]陈赟，徐志鹏，陈海，等.精索静脉曲张5种术式的疗效及并发症的对比观察[J].中华男科学杂志，2015，21（9）：803-808.

[14]Hamada A，Esteves SC，Agarwal A.Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility：part 2[J]. Nat Rev Urol，2013，10（1）：26-37.

[15]Abrol N，Panda A，Kekre NS.Painful varicoceles：role of varicocelectomy[J].Indian J Urol，2014，30（4）：369-373.

Effect comparsi on of microscopy and retroperitoneal high ligation of spermatic vein type in treating varicocele

HUANG Duo-binXIAN JieWANG Jun-yongXIE Zong-bing
Department of Urology Surgery,People′s Hospital of Yangchun City in Guangdong Province,Yangchun529600,China

[Abstract]Objective To compare the effect of microscopy and retroperitoneal high ligation of spermatic vein type in treating varicocele.Methods 86 varicocele patients who needed oparation in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected and divided into the experimental group and the control group by using random number table method,43 cases in each group.The control group was used retroperitoneal high ligation of spermatic vein and the experimental group was used microsurgical technique inguinal vein ligation of spermatic vein.All patients were followed up for 6 months.The operation time,hospitalization time,symptom improvement,the incidence rate of complication and semen quality were compared.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups (P＞0.05).The hospitalization time of the experimental group was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The improvement of symptoms in the experimental group was significantly better than that in the control group,the incidence rate of complications in the experimental group was lower than that in the control group,and the semen quality in the experimental group was significantly better than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Microsurgical technique in treating varicocele can shorten hospitalization time,with less complications,which can effectively improve symptoms,obviously improve semen quality,it is worth to popularize.

[Key words]Varicocele;Microsurgery;High ligation of spermatic vein;Semen quality

[中图分类号]R691.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0085-03

（收稿日期：2017-01-20本文编辑：祁海文）