黄志辉 张剑彬 刘治元 欧斌 黄思纳 徐崇斐
广东省梅州市人民医院心脏大血管外科，广东梅州514031

[摘要]目的分析冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术治疗冠心病心脏瓣膜病变的临床效果。方法选取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心脏瓣膜病变患者，所有患者均行冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术，其中行二尖瓣置换加搭桥25例，主动脉瓣置换加搭桥4例，二尖瓣、主动脉瓣置换加搭桥3例。分析所有患者术后情况、心脏功能恢复情况、并发症发生率及随访情况。结果患者术后呼吸机使用时间为（34.59±2.85）h，ICU监护时间为（4.74±1.62）d，住院时间为（13.29±2.33）d。术后左心室射血分数明显高于术前，左心室舒张末期内径及收缩末期内径均小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。32例患者中，11例患者出现术后并发症，并发症发生率为34.38%。随访可知，所有患者术后心功能情况均得到改善，其中29例（90.63%）患者得到较明显的恢复，3例（9.38%）患者需要安装永久心脏起搏器（1例术后14 d安装，1例术后398 d安装，另1例术后851 d安装），但无瓣周漏发生。结论冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术在治疗冠心病心脏瓣膜病变中临床效果显著，可有效改善患者心功能状态，远期预后效果好，值得在临床中推广应用。

[关键词]冠状动脉旁路术；心脏瓣膜替换术；冠心病心脏瓣膜病变

冠心病心脏瓣膜病变又称冠状动脉粥样硬化性心脏病及心脏瓣膜病变，是心血管科常见疾病，大多发生于中老年人群[1]。该病症可导致患者心脏功能受损，加重心脏负荷，使心脏体积增大，心肌耗氧量增加，同时由于冠状动脉供血受到限制，心肌供氧大大减少，加重了对心肌的损伤[2]。手术是治疗该病症的主要方式，可有效减轻患者心脏负荷，提高心肌供氧量，减少心肌损伤，但该病症患者心功能及病情危重程度较单一的心脏病患者较差。近年来，冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术在临床上的广泛应用，不仅缓解了心肌缺血等临床症状，同时提高了患者的生存率，改善了预后，降低了2次手术的概率[3]。相关数据显示，术后5年患者生存率约为85%，而单纯瓣膜置换术或非同期手术的患者，术后5年生存率仅为60%，且约18%的患者术后还具有心肌梗死的危险，严重威胁患者的生命[4]。本研究旨在探讨冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术治疗冠心病心脏瓣膜病变的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心脏瓣膜病变患者，本研究经我院医学伦理委员会批准。所有患者均经临床确诊，且均签署知情同意书，排除肝肾及凝血功能异常的患者，同时排除无法耐受此次手术治疗的患者。其中，男21例，女11例；年龄44～78岁，平均（60.13±2.38）岁；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级18例，Ⅳ级4例；心电图显示：右心室肥厚4例，心房颤动5例，左心室高压9例，陈旧性心肌梗死5例，左前分支阻滞或右束支阻滞9例；术前出现典型的心绞痛13例，高血压14例，糖尿病6例，高脂血症5例，吸烟患者16例。

1.2 方法

所有患者均行冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术。①术前，所有患者均进行心脏超声、心电图、冠状动脉造影及胸部正侧位片检查，对于心脏畸形的患者需另行CT检查。此外，还需进行心脏功能评估，对于心脏功能不全的患者给予术前适当强心、利尿、补钾、冠心病二级预防相关口服药物及静脉滴注极化液加强心肌储备；对于心脏功能为Ⅳ级的患者，术前需给予强心药物静脉泵入，为术前维持各器官功能提供有利条件。②给予患者气管插管全身麻醉，手术全程借助呼吸机辅助呼吸，可在双侧颈部放置沙袋固定，避免术中过度的颈部活动造成插管脱落。所有患者均在复合麻醉及浅低温体外循环下进行手术，于胸骨正中位做切口。根据患者术前检查及病变的具体情况建立体外循环，切口处可充分显露心脏，探查冠状动脉系统，选择分布较广的主干冠脉血管及对心脏室壁影响较大的血管行搭桥手术，术中首先进行大隐静脉与冠状动脉远端吻合，随后探查心脏瓣膜，行心脏瓣膜置换。对于二尖瓣病变及主动脉瓣狭窄无明显反流的患者，可采用主动脉根部灌注的方式；对于主动脉瓣反流较为严重的患者，可经左右两侧冠状动脉开口灌注，在瓣膜置换间断需采用带垫的涤纶线缝合，待开放主动脉后，需对桥血管近端进行缝合并吻合切口，完成大隐静脉及升主动脉吻合、左乳内动脉及前降支的吻合，最后缝合切口，并撤离体外循环机。此次手术，体外循环机平均用时155.9 min，患者升主动脉阻断平均用时97.6 min；其中行二尖瓣置换加搭桥25例，主动脉瓣置换加搭桥4例，二尖瓣、主动脉瓣置换加搭桥3例。③术后，给予患者强心药物静脉泵入，待患者心功能逐渐好转及循环系统稳定后将气管插管拔除，随后根据心功能恢复情况逐渐减少强心药物的泵入剂量，直至完全停用。此外，术后还需对患者的心脏进行超声复查，观察患者心脏室壁及瓣膜的运动和恢复情况。

1.3 观察指标

分析患者手术情况，包括呼吸机使用时间、ICU监护时间、住院时间；分析手术前后心脏恢复情况，包括左心室射血分数、左心室舒张末期内径及左心室收缩末期内径；分析术后并发症发生率，包括房颤、恶性心律失常、肾功能衰竭、多器官功能障碍、2次开胸及围术期心肌梗死；对所有患者（6例术后未满3年）术后进行3年的随访，分析心功能改善情况、瓣周漏发生率及心脏起搏器永久植入率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后情况

患者术后呼吸机使用时间为（34.59±2.85）h，ICU监护时间为（4.74±1.62）d，住院时间为（13.29±2.33）d。此外，所有患者术后均采用多巴胺等支持心脏功能。

2.2 手术前后患者心脏恢复情况的比较

术后左心室射血分数明显高于术前，左心室舒张末期内径及收缩末期内径均小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 手术前后患者心脏恢复情况的比较（±s）

2.3 并发症发生情况

32例患者中，出现房颤2例，恶性心律失常2例，肾功能衰竭2例，多器官功能障碍3例，2次开胸1例，围术期心肌梗死1例，术后并发症发生率为34.38%（11/32）。

2.4 随访情况

对入选总病例数中的26例患者目前已进行了3年的随访，所有患者术后心功能情况均得到改善，其中23例（88.46%）患者得到较明显的恢复，3例（11.53%）患者需要安装永久心脏起搏器（1例术后14 d安装，1例术后398 d安装，另1例术后851 d安装），但无瓣周漏发生，患者及家属均对本次手术效果满意。另外6例患者术后均未满3年，该6例患者术后心功能均得到较明显改善，无需安装起搏器，无瓣周漏发生。29例（90.63%）患者心功能得到较明显的恢复。

随着我国老龄化人口的加剧，冠心病心脏瓣膜病变发病率逐年上升[5]。冠心病可导致患者出现心肌缺血、缺氧，甚至坏死，严重威胁患者的生命，且冠心病还可以通过改变患者的心肌收缩能力，进而改变心室结构，加重患者的病情，给治疗增加了难度[6-7]。心脏瓣膜病变同样可改变患者心脏结构及功能，增加心脏的负荷，加大心肌耗氧量，同时加重心肌缺血程度，两种疾病均可导致患者心脏功能出现异常，一旦心脏出现超负荷运转，患者将出现生命危险[8-9]。此外，若患者发生心肌梗死等症状，心室将发生严重的变形，导致心肌运动功能障碍，对心脏瓣膜的功能也造成严重影响[10]。对此，目前医学上主要采用手术治疗的方式，通过手术改善心肌缺氧、缺血状态，提高心肌供血量，降低心脏负荷，缓解患者的临床症状[11]。

相关研究显示，冠心病心脏瓣膜病变患者无论是否存在心肌缺血症状，在进行手术时均需对冠状动脉病变进行处理，约10%的患者在进行心脏瓣膜替换的同时还要进行冠状动脉旁路手术[12-13]。此外，术前对患者病情充分的评估，可大大降低术后患者并发症发生率及死亡率，术后给予多巴胺合并肾上腺素可保证患者的心功能正常工作[14]。对于呼吸不畅的患者，行加强排痰等措施治疗；对于术后感染较重的患者，需尽早地进行痰液培养，找到感染源头，更换抗生素并积极治疗，降低感染引发的多器官衰竭等并发症的发生率[15-16]。

本文结果显示，患者术后呼吸机使用时间为（34.59± 2.85）h，ICU监护时间为（4.74±1.62）d，住院时间为（13.29± 2.33）d，提示采用冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术术后患者监护时间较短，自主呼吸恢复较快，有助于促进患者康复；对比手术前后患者心功能恢复情况，术后左心室射血分数明显高于术前，左心室舒张末期内径及收缩末期内径均小于术前，提示采用冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术可有效缩小患者心脏的体积，减轻心脏负荷，增加射血分数，缓解冠状动脉狭窄的现象；对比所有患者并发症发生率及随访情况，32例患者中，并发症发生率为34.38%，29例（90.63%）患者得到较明显的恢复，3例（9.38%）患者需要安装永久心脏起搏器，但无瓣周漏发生，提示冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术手术效果显著，术后并发症发生率较低，患者经手术后心功能均得到较好的恢复。由此可见，对于冠心病心脏瓣膜病变患者术前给予充分的手术评估，术中做好生命体征监测，可大大降低术后并发症的发生率，并促进患者预后恢复。

综上所述，冠状动脉旁路术同期行心脏瓣膜替换术在治疗冠心病心脏瓣膜病变中临床效果显著，可有效改善患者心功能状态，远期预后效果好，值得在临床中推广应用。

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Clinical study of coronary artery bypass grafting with simultaneous cardiac valve replacement in the treatment of coronary heart disease with heart valve disorder

HUANG Zhi-huiZHANG Jian-binLIU Zhi-yuanOU BinHUANG Si-naXU Chong-fei
Department of Heart Vascular Surgery,People′s Hospital of Meizhou City in Guangdong Province,Meizhou514031, China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of coronary artery bypass grafting(CABG)and simultaneous cardiac valve replacement in the treatment of coronary heart disease(CHD)with heart valve disorder.Methods 32 patients with CHD with heart valve disorder admitted into our hospital from October 2010 to November 2016 received CABG and simultaneous cardiac valve replacement.There were 25 cases of mitral valve replacement and bypass,4 cases of aortic valve replacement and bypass,3 cases of mitral valve replacement,aortic valve replacement and bypass.The postoperative situation,recovery of cardiac function,incidence of complications and follow-up of all patients were analyzed.Results The postoperative ventilator time of patients was(34.59±2.85)h,ICU monitoring time was(4.74±1.62)d,hospital stays was(13.29±2.33)d.The left ventricular ejection fraction after surgery was significantly higher than that before surgery,and left ventricular end-diastolic dimension and end-systolic dimension was smaller than that before surgery (P＜0.05).There was 11 cases of postoperative complications among 32 cases of patients,and the incidence of complications was 34.38%.According to follow-up of patients,the cardiac function of all patients improved after surgery,and 29 cases(90.63%)significantly recovered,3 cases(9.38%)needed to install permanent cardiac pacemaker(1 case of installation 14 d after surgery,1 case of installation 398 d after surgery,1 case of installation 851 d after surgery),but without perivalvular leakage.Conclusion CABG and simultaneous cardiac valve replacement in treating CHD with heart valve disorder has significant clinical effects,it can effectively improve cardiac function state and has good long-term prognostic effects,which is worthy of clinical application.

[Key words]Coronary artery bypass grafting;Cardiac valve replacement;Coronary heart disease with heart valve disorder

[中图分类号]R654.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0053-04

[作者简介]黄志辉（1968-），男，汉族，广东高州人，本科，副主任医师，科主任，研究方向：心脏外科