杨鸣宇
广东省化州市人民医院心内科，广东化州525100

[摘要]目的探讨急性心肌梗死（AMI）合并消化道出血患者的临床特点及预后情况。方法选择我院心内科在2012年4月～2013年4月收治的193例患者作为研究对象，按照疾病类型分为三组，A组为未发生消化道出血的AMI患者，共100例，B组为AMI后发生消化道出血的患者，共52例，C组为消化道出血后发生AMI的患者，共41例。观察三组患者的生化指标及临床治疗差异，随访2年后，比较三组患者再发循环系统功能障碍疾病（包括再发心绞痛、心力衰竭、非致死性AMI等）的情况及死亡率。结果三组患者的生化指标及临床治疗情况存在较大差异；B、C组患者的肾小球滤过率（EGFR）显著低于A组，B、C组患者的活化部分凝血活酶时间（APTT）长于A组，B、C组患者的血红蛋白（Hb）值明显低于A组，且上述差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组患者使用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝药物的比例均互不相同，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；B、C组患者均有消化道出血，B组输血患者的比例远远低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经过2年的跟踪随访，发现B、C组再发循环系统功能障碍疾病的患者比例和死亡率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论合并消化道出血的AMI患者的临床表现比单纯的AMI患者更加复杂，抗凝治疗更加困难，且再发风险大，预后差。

[关键词]急性心肌梗死；消化道出血；临床特点；预后情况

近年来，我国人民的生活方式发生巨大变化，导致心血管疾病发病率逐年上升，尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI），其常并发心律失常、休克或心力衰竭，一旦发病，病情进展快，可危及生命。有报道称，每年新发50万例AMI患者，现患者至少200万，AMI正严重威胁着中老年的身体健康[1]。AMI是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，治疗上需要介入、溶栓和充分的抗凝，尽快恢复冠脉的正常供血[2]，但当AMI患者合并消化道出血，病情将更加复杂，两种疾病的治疗方案互相矛盾，溶栓、抗凝与否则要充分权衡患者的目前病情变化，极大地考验了医疗工作者的临床治疗水平[3-4]。本研究探讨单纯性AMI患者、AMI后发生消化道出血的患者及消化道出血后AMI患者的临床特点、治疗和预后情况，希望能够为AMI合并消化道出血患者的临床诊治提供更多的资料，现报道如下。

1.1 一般资料

选择我院心内科在2012年4月～2013年4月收治的193例患者作为研究对象，按照疾病类型分为三组：A组为未发生消化道出血的AMI患者，共100例，其中男66例，女34例，年龄49～86岁，平均（69.5± 2.3）岁；B组为AMI后发生消化道出血的患者，共52例，其中男33例，女19例，年龄51～84岁，平均（70.5±3.1）岁；C组为消化道出血后发生AMI的患者，共41例，其中男26例，女15例，年龄50～87岁，平均（70.8±2.8）岁。三组患者的年龄、性别等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

AMI诊断标准参考由中华医学会心血管学分会制定的“急性心肌梗死诊断指南”。至少具备以下3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态改变；心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变[4-5]。消化道出血的诊断根据临床表现和实验室检查明确，即呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或大便隐血试验强阳性，血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验证据[5-7]。

1.3 方法

记录三组患者的年龄、性别等一般情况，需明确患者AMI和消化道出血的先后时间，征求患者的同意，签署知情同意书自愿参与本研究；取所有患者的晨起空腹静脉血，使用贝克曼库尔特的全自动血细胞仪检测患者的Hb浓度，使用日本Labospect 003的全自动生化仪检测患者的肌酸激酶（CK-MB）、血肌酐（SCr）含量，使用日本SymexCA-150的全自动血凝仪检测患者的活化部分凝血活酶时间（APTT），其中肾小球滤过率（EGFR）=186×SCr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203，女性需再乘以0.742得到最终测定值[6-7]；详细记录患者的部分生化指标即APTT、Hb、CK-MB，监测EGFR值；观察患者住院期间的治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、质子泵抑酸药（PPI）的使用情况和输血情况，是否行冠状动脉支架植入术根据指征进行；患者出院后跟踪随访2年，期间统计三组患者再发循环系统功能障碍疾病（包括再发心绞痛、心力衰竭、非致死性AMI等）的情况及死亡情况，计算比例。

1.4 统计学方法

整理采集的资料，采用SPSS 20.0软件进行数据分析处理，计数资料采用χ2检验；计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组患者临床生化指标的比较

B、C组患者的EGFR值显著低于A组，B、C组患者的APTT值长于A组，B、C组患者的Hb值明显低于A组，且上述差异均有统计学意义（P＜0.05），可见AMI患者是否发生消化道出血与EGFR有关；三组患者的CK-MB值差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），提示无论是否伴有消化道出血，AMI患者的心肌损害情况相似。

表1 三组患者临床生化指标间的比较（s）

 

与A组比较，*P＜0.05

2.2 三组患者临床治疗情况的比较

三组患者住院治疗期间使用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝药物的比例均互不相同，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；但B、C组使用PPI的比例差异无统计学意义（P＞0.05）；B、C组患者均有消化道出血，但B组输血患者的比例远低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者临床治疗情况的比较[n（%）]

 

与A组比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05

2.3 三组患者预后情况的比较

为期2年的跟踪随访发现，B、C组再发循环系统功能障碍疾病患者的比例和死亡率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），提示AMI合并消化道出血的患者预后更差。

表3 三组患者预后情况的比较[n（%）]

 

与A组比较，*P＜0.05

AMI是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，从而严重影响心脏的射血功能，影响全身供血。而且AMI在治疗上需要抗血小板、抗凝治疗，干扰机体凝血功能的生理机制，加重了机体出血的风险[7-8]。有研究显示，消化道出血多是由于胃肠道黏膜损伤、溃疡引起的；而AMI患者的胃肠道黏膜多供血不足、凝血功能差，故AMI患者中消化道出血发生率高[9]。消化道出血又将影响患者的循环血容量和溶栓、抗凝治疗方案，从而影响心率且加重患者冠脉缺血，如此恶性循环。有报道称，随着年龄的增长，消化道出血的风险增加，可能与胃肠道黏膜变薄及肠系膜动脉的粥样硬化有关[10-12]。

本研究结果显示，AMI合并消化道出血患者的EGFR显著低于单纯AMI患者，差异有统计学意义（P＜0.05），而EGFR可反映肾功能情况，说明消化道出血与肾功能有关。有学者发现，EGFR是AMI患者发生消化道出血的预测因子[13-14]，因此临床治疗AMI时，应密切关注患者的EGFR水平，及早发现和预防消化道出血。AMI合并消化道出血患者的APTT长于单纯AMI患者，那么在临床抗血小板、抗凝治疗AMI时，是不是存在一个APTT的更小的延长时间范围，如果控制的更加精准，可能会减少患者在AMI治疗期间的消化道出血风险。本次研究发现一旦发生消化道出血，胃黏膜保护剂的使用率大大增高，在治疗AMI中氯吡格雷联合PPI的效果优于阿司匹林联合PPI[14-15]。临床实践证明，在AMI抗血小板、抗凝治疗期间，使用PPI胃黏膜保护剂可以降低消化道出血的概率，不会增加心血管疾病再发风险。本研究结果显示，消化道出血后AMI患者的输血比例远高于AMI后消化道出血患者，可以得知消化道出血后AMI患者的出血情况更为严重，病情更加危机，输血能快速补充凝血因子，尽量防止出血引发的恶性循坏。通过2年的跟踪随访结果发现AMI合并消化道出血患者再发循环系统功能障碍疾病的比例和死亡率要高于单纯AMI患者。可见AMI并消化道出血患者的再发风险更大，预后更差。但由于本文未研究冠脉支架植入术对三组患者的影响，并不能完全明确AMI合并消化道出血患者的预后情况，但可以确定增加门诊随访的次数是必要的。有文献报道说，消化道出血与AMI患者6个月内的病死率具有独立相关性[14-16]。

综上所述，AMI合并消化道出血患者的临床表现比单纯的AMI患者更加复杂，抗血小板、抗凝治疗更加困难。发生消化道出血后，患者预后很差，争取及早发现并预防，延长患者的生存时间和生存质量。

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Clinical features and prognosis of the patients with acute myocardial infarction complicated with gastrointestinal bleeding

YANG Ming-yu
Department of Cardiology,People′s Hospital of Huazhou City in Guangdong Province,Huazhou525100,China

[Abstract]Objective To explore the clinical features and prognosis of patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated with gastrointestinal bleeding.Methods 193 patients treated in our department of cardiology from April 2012 to April 2014 were selected as research objects.According to the disease types,the patients were divided into three groups∶group A(AMI without gastrointestinal bleeding),totally 100 cases,group B(gastrointestinal bleeding following AMI),totally 52 cases,group C(AMI following gastrointestinal bleeding)for after patients,totally 41 cases.The difference of biochemical indexes and clinical tmeament among three groups were observed.After two-years follow-up,the recurrence (including angina pectoris,heart failure,nonfatal AMI,etc.)and mortality of the three groups were compared.Results The biochemical indicators and clinical treatment of patients in three groups differed greatly from each other;glomerular filtration rates of group B and C were significantly lower than that of group A,and activated partial thromboplastin time (APTT)of group B and C was longer than that of group A,and hemoglobin of group B and C was lower than that of group A,and these differences were statistically significant(P＜0.05).The use of anticoagulant drug in three groups such as Aspirin and Clopidogrel were differed from each other,and differences were statistically significant(P＜0.05).Although patients in group B and C both were with gastrointestinal bleeding,patients in group B needed less blood transfusion than that in group C,and difference was statistically significant(P＜0.05).After two-years follow-up,the recurrence of circulatory dysfunction diseases and mortality of group B and C were more than those of group A,and differences were statistically significance(P＜0.05).Conclusion AMI patients complicated with gastrointestinal bleeding have more clinical features,need more complex anticoagulant treatment,suffer more risks of recurrence,and have worse prognosis than AMI patients without gastrointestinal bleeding.

[Key words]Acute myocardial infarction;Gastrointestinal bleeding;Clinical feature;Prognosis

[中图分类号]R542.2+2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0047-03

（收稿日期：2016-12-27本文编辑：许俊琴）