郭小玲 李丽琴 龚翠梅
广东省韶关市妇幼保健计划生育服务中心，广东韶关512026

[摘要]目的探讨曼月乐在宫腔镜子宫内膜息肉电切术后的应用效果。方法收集2014年1月～2015年1月于我院行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的患者72例，按随机数字表法分为两组，各36例。对照组术后口服醋酸甲地孕酮片，观察组术后放置曼月乐。观察两组手术情况，并分别在术后即刻、术后6个月、术后12个月经B超及宫腔镜检查，测定两组子宫内膜厚度变化，观察随访1年后子宫内膜息肉复发情况。结果两组均顺利完成手术，两组出血量及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后6、12个月子宫内膜厚度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访1年后观察组子宫内膜息肉复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论子宫内膜息肉患者采取宫腔镜下电切术后，应用曼月乐能有效改善子宫内膜厚度，预防息肉复发。

[关键词]曼月乐；子宫内膜息肉；宫腔镜

子宫内膜息肉指子宫内膜突向宫腔形成的单个或多个光滑肿物，是妇科常见疾病，症状以阴道异常出血为主，易导致女性不孕不育[1]。因该病临床症状不典型，易造成误诊、漏诊。随着近年B超、宫腔镜技术的发展以及临床医师经验的日益累积，子宫内膜息肉的诊断准确率显著提高。目前，临床上公认宫腔镜下电切术是治疗子宫内膜息肉的金标准，但术后复发率较高。曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）是一种具有抗雌激素活性的孕激素，置入宫腔后，在高孕激素状态下，可有效预防子宫内膜息肉复发。本研究对行宫腔镜下电切术的子宫内膜息肉患者应用曼月乐治疗，取得良好效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年1月于我院行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术患者72例，纳入标准[2]：经阴道B超、宫腔镜及术后病理检查明确诊断；以阴道不规则出血症状为主。排除标准：凝血功能障碍者；急性生殖道感染者；精神性疾病者；子宫内膜活检有恶变者。按随机数字表法分为两组，对照组36例，年龄27～48岁，平均（35.2±2.4）岁；观察组36例，年龄28～48岁，平均（35.7±2.5）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

两组均于月经干净后3～7 d内行宫腔镜子宫内膜息肉电切术，术前完成血常规、尿常规、凝血功能、心电图、阴道分泌物、病毒检测等检查，术前1 d下午行宫腔插管以扩张宫颈。选用连续灌流宫腔镜电切镜（日本奥林巴斯公司），用5%葡萄液为膨宫介质，最大膨宫压力为100 mmHg，电切功率40～50 W，电凝功率30～40 W。患者取膀胱截石位，会阴部区域常规消毒铺巾，采取静脉全身麻醉，用扩宫条扩张宫颈，宫颈扩张后，置入宫腔电切镜，探查子宫内膜息肉生长位置、大小及数目，随后用环状电极切除子宫内膜基底部及蒂部息肉组织，术后送病理检查确诊，排除子宫内膜癌变，同时术后常规使用抗生素治疗2～3 d，预防感染。

观察组于术后月经来潮第3～5 d放置曼月乐（华润紫竹药业有限公司，国药准字H11021372），释放左炔诺孕酮20 μg/月，放置后不采取任何其他避孕措施并立即进行B超检查，以进一步明确其位置。对照组术后第5天开始服用醋酸甲地孕酮片（上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020975）8 mg/d，连续服用21 d，停药后出现撤退性出血，于出血第5天开始继续服用，1次/d，两组均治疗6个月。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间等情况，术后每6个月进行1次阴道B超检查，测定并记录术后即刻、术后6个月、术后12个月两组子宫内膜厚度变化情况，随访1年，观察子宫内膜息肉复发情况，经B超检查提示宫腔内异常回声，则再次进行宫腔镜及病理检查判断子宫内膜息肉是否复发。超声诊断参照《实用妇产科超声诊断学》[3]：宫腔线变形或消失；宫腔内有单个或多个圆形或椭圆形光滑肿物，呈强回声、中等回声或低回声；CDH可探及息肉蒂部的血流信号。宫腔镜诊断参照《妇科内镜学》[4]：宫腔镜下可见突向宫腔的良性结节，大小不一，单发或多发，外观呈卵圆形或圆锥形，表面光滑，有间质水肿，经术后病理检查证实为子宫内膜息肉。子宫内膜息肉病理学诊断参照《妇产科病理学》[5]：子宫内膜息肉被上皮细胞覆盖，子宫内膜息肉间质由结缔组织、梭形纤维母细胞及血管壁组成。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0的统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术情况的比较

两组均顺利完成手术，观察组平均出血量为（12.45± 1.25）ml，平均手术时间为（24.86±1.92）min；对照组平均出血量为（12.68±1.32）ml，平均手术时间为（24.93± 1.94）min，两组平均出血量、平均手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后均未发生宫腔粘连、切口感染等并发症。

2.2 两组患者子宫内膜厚度变化情况的比较

观察组术后即刻、术后6个月、术后12个月子宫内膜厚度分别为（11.42±2.34）、（5.43±0.76）、（4.37± 0.63）mm，对照组分别为（11.45±2.36）、（7.23±1.35）、（6.42±1.21）mm，观察组术后6、12月子宫内膜厚度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者子宫内膜息肉复发率的比较

观察组子宫内膜息肉复发率为16.67（6/36），明显低于对照组（2.78%，1/36），差异有统计学意义（χ2= 10.9880，P＜0.01）。

有文献报道[6]，国内子宫内膜息肉的发生率为6.1%～25.0%，国外子宫内膜息肉发生率为22%～25%。子宫内膜息肉的发生，是指子宫内膜基底层不成熟细胞过度增生，有蒂突向宫腔，由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及含有结缔组织的内膜间质组成，其病因尚不明确，主要临床表现为阴道异常出血、月经周期不规律、月经量过多、月经淋漓不尽等，部分患者无症状，经B超检查可提示子宫内膜息肉，随后经宫腔镜检查可确诊。手术是治疗子宫内膜息肉的主要手段，对术中所见异常的子宫内膜，可取组织送病理检查确诊，此方法安全、可靠，同时能避免恶性病变的漏诊。目前，临床上公认宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的有效方法，在宫腔镜直视下，能准确观察子宫内膜息肉组织病理及生理改变，尤其是蒂粗的子宫内膜息肉。单纯刮宫术在盲视下操作，即使由经验丰富的医师操作，漏诊率也较高，同时难以刮除息肉的根部，极可能复发。而采用宫腔镜电切的方式，将蒂粗的子宫内膜息肉切除，治疗效果较好。本研究显示，所有患者均手术成功，术后无相关并发症发生。子宫内膜息肉治疗的目的在于切除内膜息肉的前提下，尽量消除子宫内膜息肉的相关症状，且尽可能减少其复发。但宫腔镜电切术后复发风险仍然存在，如何采取有效的方法，预防其复发，是临床妇科医生关注的热点问题。

有研究认为[7]，子宫内膜息肉的发病及术后复发可能与内分泌功能紊乱如雌激素水平过高、炎性疾病等有关。以往临床采用口服孕激素预防子宫内膜息肉复发，但因用药时间长以及药物不良反应的影响，使得患者治疗依从性明显降低。曼月乐是一种含有左炔诺孕酮的宫内节育器，通过放置于宫腔内，释放微量的左炔诺孕酮（20 μg/d），一般5年后释放完毕，其在子宫内膜组织的浓度约为血浆浓度的8000倍，因此局部吸收好，能有效避免全身不良反应。同时，在高左炔诺孕酮的作用下，对子宫内膜孕激素受体及雌激素受体进行有效调节，拮抗子宫内膜对血液循环中雌激素的敏感性，使子宫内膜萎缩变薄，可降低子宫内膜厚度[8-10]。本研究显示，两组术后6、12个月子宫内膜厚度明显变薄，但观察组术后6、12月子宫内膜厚度低于对照组，与周媛萍等[11]的报道结果相似。由此说明，宫腔内置入曼月乐，在改善患者子宫内膜厚度方面有良好疗效。近年，有研究表明，曼月乐作为一种具有抗雌激素活性的孕激素，对单纯性子宫内膜增生、复杂增生及非典型增生的治疗效果较好，且全身不良反应轻微，对血压、血脂、体重、肝酶或凝血系统无明显影响，短期应用安全性及耐受性均较好，特别是对于存在疑似恶变的子宫内膜增生患者[12-14]。本研究随访1年，发现观察组术后子宫内膜息肉复发率为2.78%，明显低于对照组的16.67%。姜桂芳[15]的前瞻性研究对宫腔镜子宫内膜息肉电切术患者术后随访6~20个月，结果显示对照组有4例复发，曼月乐组无一例复发。上述研究结果提示，宫腔镜子宫内膜息肉电切术后，于宫腔内置入曼月乐，通过局部发挥抗雌激素的作用，可有效预防子宫内膜息肉复发。需注意的是，曼月乐的应用，不受年龄的影响，但对于未孕或未婚的患者，不适宜采取此方法；同时少部分患者置入曼月乐会出现阴道点滴出血、痔疮、面部色素沉着、宫内节育器移位或脱落等情况；此外，对合并精神分裂症的患者，应谨慎使用曼月乐。

综上所述，宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉可取得良好效果，但术后子宫内膜息肉复发的存在，应引起高度重视。近年，随着曼月乐在临床中的广泛应用，因其局部浓度高、吸收好的特点，在预防子宫内膜息肉复发方面，已得到临床妇科医师的高度认可。但曼月乐在预防宫腔镜子宫内膜息肉电切术后息肉复发方面，还缺乏系统的研究，其防治效果有待进一步证实。

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Application effect of Mirena in patients after hysteroscopic endometrial polypectomy

GUO Xiao-lingLI Li-qinGONG Cui-mei
Shaoguan Maternal and Child Health Care and Family Planning Service Center in Guangdong Province,Shaoguan 512026,China

[Abstract]Objective To explore the application of Mirena in patients after hysteroscopic endometrial polypectomy. Methods 72 patients acccepted hysteroscopic endometrial polypectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected,and divided into control group and observation group according to random number table method, with 36 cases in each group.Patients in the control group were given the oral administration of Megestrol Acetate Tablets after operation,while patients in the observation group were given the Mirena after operation.The patients′operation situation,the changes of endometrial thickness immediate and 6,12 months after operation of two groups measured by B-ultrasound and hysteroscopy and the recurrence rate of endometrial polyps after 1 year follow-up of two groups were compared.Results Patients in two groups were all successfully completed surgery and there was no statistically significant difference in the amount of bleeding and operation time between two groups(P＞0.05);the thickness of endometrium 6 and 12 months after operation in the observation group was lower than those in the control group，and the differences were statistically significant(P＜0.05).The recurrence rate of endometrial polyps after 1 year of follow-up in the observation group was lower than that in the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.01). Conclusion Mirena can effectively improve the comditional endometrial thickness and prevent the recurrence of polyps in patients with endometrial polyps after hysteroscopic resection.

[Key words]Mirena;Endometrial polyps;Hysteroscopy

[中图分类号]R713.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0121-03

（收稿日期：2017-01-09本文编辑：任念）