周国进 曾有文 钟声涛
江西省进贤县人民医院骨科，江西进贤331700

[摘要]目的评价单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗胫骨远端骨折（DTF）的临床效果。方法选入2012年9月～2015年9月在我院接受治疗的DTF患者94例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，每组47例，其中对照组予以传统切开复位钢板内固定治疗，观察组采取单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗。比较两组的治疗效果。结果观察组手术时间、切口长度、松开止血带后出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著低于对照组，而术后12个月的Kofoed评分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组Johner-Wruhs评定优良率显著高于对照组（91.49%vs.72.34%，P＜0.05）；而并发症发生率明显低于对照组（6.38%vs.23.40%，P＜0.05）。结论单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗DTF，效果肯定，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点，值得推荐。

[关键词]胫骨远端骨折；外固定支架；克氏针；微创

胫骨远端骨折（distal tibial fracture，DTF）是指胫骨下1/3骨折，属临床常见的骨科疾病，占四肢骨折的10%左右[1-2]。由于胫骨下端有其特殊的解剖特点，软组织覆盖少，若治疗不当，易发生骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不连等多种并发症，是骨科医生面临的创伤难题之一[3-4]。目前，手术治疗仍是DTF的有效治疗方法之一，而传统切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）因创伤大，术后并发症多，患者不易接受[5]。随着微创技术的发展，微创理念也逐渐应用于骨科领域。本文探讨单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗DTF的效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

选入2012年9月～2015年9月在我院接受治疗的DTF患者94例，均符合DTF相关诊断标准，并经影像学检查及医师查体确诊；所有病例均为新鲜骨折，AO分型为A型，Gustilo分型为Ⅰ～Ⅱ型，且无重要神经、血管损伤；排除骨纤维瘤等病理性骨折、陈旧骨折等，排除合并重要神经、血管、组织等严重损伤、全身性疾病以及存在手术禁忌的患者。94例患者根据治疗方法不同分为对照组和观察组，各47例。对照组中，男26例，女21例；年龄39～62岁，平均（46.07±8.45）岁；骨折至入院时间0.5～4.5 d，平均（2.61±1.54）d；骨折原因：交通事故18例，坠跌15例，重物砸伤10例，其他4例。观察组中，男29例，女18例；年龄39～63岁，平均（45.90±9.11）岁；骨折至入院时间0.5～4.5 d，平均（2.57±1.64）d；骨折原因：交通事故19例，坠跌13例，重物砸伤12例，其他3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后均予以常规治疗，包括消肿、脱水、患肢胫骨干牵引等，术前行常规实验室检查；待损伤部位完全消肿后行手术治疗；术前30 min静脉滴注抗生素预防感染；所有患者均采取连续硬膜外麻醉，止血带下手术治疗。

1.2.2 手术方式

1.2.2.1 对照组采用ORIF治疗，具体方法为：患者取仰卧位，麻醉成功后，以骨折断端为中心，行胫骨前外侧纵行切口，逐层切开，充分显露骨折端，清理断端淤血块及软组织，复位骨折部，放置相应胫骨远端锁定钢板，螺钉固定。透视检查复位和固定效果，满意后可冲洗切口，放置引流管，逐层闭合切口。

1.2.2.2 观察组采取单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗：患者取仰卧位，麻醉成功后，先进行彻底清创，直视下骨折复位，复位满意后，在透视下应用克氏针经皮钻入固定骨骺远端及近端胫骨，然后确定穿针平面，在骨折远近2端钻孔并拧入螺丝钉，安装单臂可调节式外固定架，透视满意后，旋紧各旋钮，保持骨断端有0.5 cm左右加压范围，锁紧加压螺孔；冲洗伤口，缝合切口，置引流条，无菌加压包扎，术毕。术后3个月左右根据患者情况撤去外固定支架及克氏针。

1.2.3 术后处理

术后严格观察患者的各项体征，常规抗生素预防感染，抬高患肢并适当使用药物以利消肿；术后2～3 d撤去引流管，按时换药，如切口有渗血，及时更换敷料，保持切口、敷料干燥，术后2周拆线；术后2 d起，指导患者行股四头肌等长收缩训练及足踝关节屈伸训练；术后30 d可执拐进行不负重行走，12～16周后按照患者的恢复情况逐渐逐渐增加活动量。定期复查摄片，待骨折线完全消失后开始负重行走，同时矫正患者的步态，以恢复正常行走功能。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、切口长度、松开止血带后出血量及住院天数，患者出院后进行12个月的临床随访，观察患者骨折愈合时间和并发症发生情况，采用Kofoed评分标准判断患者足踝关节功能恢复情况。骨折临床愈合标准参照相关文献[6]。

1.4 疗效判定

根据Johner-Wruhs胫骨骨折诊疗评价标准[7]将临床疗效分为优、良、中、差4个等级。①优：骨折愈合，膝、踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，胫骨无成角畸形，短缩＜5 mm，无感染、神经血管损伤等并发症；②良：骨折愈合，膝、踝关节活动达正常的75%，对抗力量稍差，步态正常，偶有疼痛，胫骨成角畸形＜5°，短缩5～10 mm，旋转10°～20°，无感染，伴轻度神经、血管损伤等并发症；③中：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常的50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中等疼痛，胫骨成角畸形10°～20°，短缩＞10～20 mm，旋转10°～20°，无感染，伴中度神经、血管损伤等并发症；④差：为骨折愈合延迟或不连，膝踝关节活动不足正常的50%，无对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形＞20°，短缩＞20 mm，旋转＞20°，可并发感染，伴中度神经、血管损伤等并发症。优良=优+良。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术情况的比较

观察组各手术情况相关指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组临床疗效的比较

观察组Johner-Wruhs评定优良率为91.49%，显著高于对照组的72.34%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组临床疗效的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组主要并发症为畸形愈合、神经血管损伤、皮肤张力性水泡或皮肤坏死，对照组主要为软组织感染、骨折延迟愈合或不愈合，神经血管损伤。观察组并发症总发生率为6.38%，明显低于对照组的23.40%（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

DTF是临床常见骨折类型之一，可以是由高能量暴力造成的粉碎骨折，或者由低能量暴力造成的稳定骨折，也可由长期高强度运动造成的应力骨折[8]。由于胫骨的解剖学及血供特点，当发生DTF时，髓内营养动脉大部分断裂，干骺端血供遭到损坏，此时骨膜动脉成为远侧骨端的重要血供来源[9-10]。若手术操作不当，使骨膜动脉受到损伤，继而影响骨折远端的血供，易导致局部感染、骨不连等并发症的发生[11]。因此，选择何种手术方式以恢复骨折的稳定性，促进骨折愈合，减少并发症的发生是DTF治疗中面临的重要问题。传统ORIF是DTF的经典术式之一，但此方法对患肢软组织条件要求高，为了达到绝对稳定和坚强固定，常需剥离较多软组织及骨膜，造成患者骨折部位血运破坏，骨折端易发生缺血性坏死，术后感染和骨不连等比例较高，影响预后[12]。

单臂外固定架操作简单、手术时间短，由于远离骨折端，不仅能够保证骨折端的解剖复位，同时减少了对患肢软组织及骨膜的损伤，促进骨痂形成，有利于骨折的早期愈合[13]。髓内克氏针可减少骨折断端的进一步损伤，保护骨折部骨外膜血运，增加断端稳定性，促进患肢早期活动及功能锻炼[14]。两者结合可达到相互协同，加速骨折愈合及踝关节功能恢复的目的。本研究结果显示，观察组手术时间、切口长度、松开止血带后出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著低于对照组，而术后12个月的Kofoed评分明显高于对照组（P＜0.05）；观察组Johner-Wruhs评定优良率显著高于对照组（P＜0.05），而并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），与黄宾等[15-16]的研究结果基本一致。

综上所述，单臂可调式支架辅以克氏针微创治疗DTF，效果肯定，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点，值得推荐。

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Clinnal effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of distal tibial fractures

ZHOU Guo-jinZENG You-wenZHONG Sheng-tao
Department of Orthopaedics,Jinxian County People′s Hospital in Jiangxi Province,Jinxian331700,China

[Abstract]Objective To evaluate clinical effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of distal tibial fractures(DTF).Methods 94 patients with DTF treated in our hospital from September 2012 to September 2015 were divided into control group and observation group according to the different treatment methods,47 cases in each group.The control group was treated with traditional open reduction and plate fixation,the observation group was adopted minimally invasive treatment with the single arm adjustable bracket with Kirschner wire. The therapeutic effects of two groups were compared.Results The operation time,incision length,the bleeding after releasing tourniquet,hospitalization time and healing time of the observation group was significantly lower than that of the control group.The Kofoed score at 12 months after operation was significantly higher than that of the control group(P＜0.05). The Johner-Wruhs excellent rate of the observation group was significantly higher than the control group(91.49%vs. 72.34%,P＜0.05),and the complication rate was significantly lower than that of the control group(6.38%vs.23.40%,P＜0.05).Conclusion Curative effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of DTF is sure,with characteristic of less trauma,postoperative recovery fast,less complications,which is worthy of recommendation.

[Key words]Distal tibial fractures;External fixation;Kirschner wire;Minimally invasive

[中图分类号]R658.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（a）-0112-03

（收稿日期：2017-01-09本文编辑：方菊花）