王 军 陶晓冰 刘晓慧 陈彦平 褚定坤 刘红正

河北省沧州中西医结合医院脊柱外科，河北沧州 061001

[摘要]目的 探讨厚朴三物汤灌肠治疗胸腰段骨折后顽固性腹胀的临床效果。方法 经我院医学伦理委员会批准，采取前瞻性、随机、双盲对照研究，选取2015年3月～2016年3月在我院住院治疗的胸腰段骨折后顽固性腹胀患者120例作为研究对象。随机分为两组，对照组60例，给予常规新斯的明臀部肌内注射治疗；治疗组60例，给予厚朴三物汤灌肠治疗。观察两组患者给药后腹胀缓解情况、排气时间、排便时间等指标。结果 对照组显效率为55.00%，总有效率为83.33%；治疗组显效率为73.33%，总有效率为95.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后对照组排气时间为（0.87±0.18）h，治疗组排气时间为（0.39±0.14）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后对照组排便时间为（2.23±0.32）h，治疗组排便时间为（1.21±0.33）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 厚朴三物汤灌肠可明显缓解胸腰段骨折后顽固性腹胀患者的腹胀不适症状，缩短腹胀时间，具有简单易行，疗效可靠等特点，特别适合基层医院推广应用。

[关键词]厚朴三物汤；保留灌肠；新斯的明；脊柱骨折；顽固性腹胀

脊柱骨折多发生于胸腰段，即胸11-腰2节段，该区域由于是胸椎后凸以及腰椎前凸移行部位，具有更大的活动度，因此，胸腰段骨折是临床常见的脊柱损伤。脊柱的解剖结构，功能及损伤机制复杂多样最易由传导暴力造成屈曲型和屈曲旋转型损伤，临床诊断治疗上具有其特殊性，其临床常见并发症包括骨折后并发严重腹胀，文献报道脊柱骨折后腹胀发生率为44%～88%[1]，其发生原因：①骨折后，脊柱前柱压缩变扁，前纵韧带相应迂曲、皱褶，其深面血肿形成，挤压其腹侧的交感、副交感神经，引起自主神经功能紊乱，使胃肠道活动减慢，产生大量积气难以排出[2]，因此，伤后出现腹部胀满等临床症状，严重者可导致出现进食障碍、并伴随肠鸣改变或消失等肠梗阻的临床表现。②因交感神经链受压麻痹，胃肠蠕动消失，积气、梗阻症状加重[3]，引起膈肌上抬，增加患者腹胀腹痛程度，严重者甚至进展为梗阻性肠梗阻，直接影响患者预后，从而增加患者住院期间痛苦。

我科总结临床工作中治疗胸腰段骨折后顽固性腹胀的经验，采用经方厚朴三物汤灌肠治疗，取得较好的临床效果，为明确厚朴三物汤灌肠治疗胸腰段骨折后顽固性腹胀其机制以及“理法方药”，评估其安全性，采用前瞻性、随机、双盲对照研究方法，进一步验证其临床疗效及安全性。

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年3月河北省沧州中西医结合医院治疗的胸腰段骨折后顽固性腹胀患者120例为研究对象，采用前瞻性、随机、对照研究。本研究经我院医学伦理委员会批准（SOP伦理委员会/025/01.0），所有纳入研究的患者均签署知情同意书。随机分为对照组与治疗组，各60例，两组患者一般情况等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 诊断标准

①骨折位于胸11-腰2椎体，骨折部位≤3个椎体；②主诉腹胀腹痛，且VAS评分≥5分；③查体：腹部饱满膨隆，叩诊呈鼓音，可伴有移动性浊音，或肠鸣音高亢，有气过水声或金属音；④X线示：肠管扩张，结肠内有较多的气体；⑤腹胀腹痛持续时间≥3 h。

1.3 纳入标准

①符合胸腰段脊柱骨折后顽固性腹胀临床诊断标准；②患者自愿参与并签署知情同意书；③除外合并基础疾病如糖尿病、冠心病、高血压等。

1.4 治疗方法

两组住院患者均于入院后完善一般常规检查，给予暂禁食水、补液、必要时留置尿管等对症治疗。

对照组：给予新斯的明注射液（江苏安格药业有限公司，国药准字H20044812，药品本位码 86901424 000723）1 mg（2 ml∶1 mg），臀部肌内注射。

治疗组：厚朴24 g，枳实15 g，大黄12 g，1剂，加入水600 ml，浸泡30 min，煎取药液400 ml，待药液温度降至41℃左右，患者取侧卧位，用灌肠包进行灌肠，将药液缓缓注入体内，嘱患者保持该体位10 min，促进药液吸收。

1.5 观察指标

观察并记录两组患者临床症状改善情况并记录VAS评分。

1.6 疗效评价标准

主要依据临床症状改善情况进行评价，根据症状缓解情况，分为3个等级。显效：在给药后1 h内临床症状改善，4 h后腹胀等临床症状基本消失；有效：患者给药后1 h后，2 h内临床症状改善，4 h后临床症状仍有部分残留；无效：患者给药4 h内腹胀等症状无明显改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，所有的检验方法均采用双侧检验，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究采用随机对照试验，定性和定量的综合分析，尽量做到避免偏倚。本研究共纳入研究对象120例，所有病例均完成临床数据收集，无中途退出、脱落病例。

2.1 两组患者临床效果的比较

治疗组显效率和总有效率分别为 73.33%和95.00%，对照组分别为55.00%和83.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床效果的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2两组患者临床症状缓解情况的比较

治疗结束后，治疗组的排气时间、排便时间，均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者临床症状缓解情况的比较（h，）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组患者VAS评分的比较

治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组改善疼痛效果优于对照组。

表4 两组患者VAS评分的比较（分，）

 

与对照组比较，*P＜0.05

脊柱胸腰段骨折处置脊柱胸腰段骨折 （T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，主要特征为活动度较小的胸椎与活动度较大的腰椎交点，同时，也是后凸的胸椎和前凸的腰椎的移行处，胸椎至腰椎关节突关节面的朝向在此逐渐由冠状位移行变化为矢状位，因此易于因暴力传导而发生骨折韧带损伤。有研究报道[4]，在1445例脊柱骨折中胸腰段骨折占62.4%（901例），其中胸12椎体骨折和腰1椎体骨折又占44.8%（648例），说明胸10-腰2椎体骨折在脊柱骨折中占有重要位置。脊柱胸腰段骨折后，可产生脊髓神经损伤、腹部脏器损伤等多种并发症[5]，腹部胀气是胸腰段骨折后常见的并发症之一，其发生机制为椎体前方压缩变扁，前纵韧带形成迂曲皱褶，向前方形成压迫性改变，同时合并腹膜后血肿形成[6]，进一步加重了这种压迫，刺激、挤压前方及两侧的交感、副交感神经[7]，植物神经受刺激后可导致胃肠蠕动减缓，因此，伤后早期即可出现腹部胀痛、便秘等不适症状，严重者甚至出现进食不能、呕吐、肠鸣音消失等麻痹性肠梗阻的临床表现[3]。有文献认为[8]，脊柱骨折患者伤后必须平卧位，且平轴翻身，由于卧床时间长，胃肠活动进一步减弱，肠肌收缩力急剧下降，导致粪便在肠腔内滞留过久，有毒物质刺激肠黏膜，诱发应激性胃肠黏膜病变，导致黏膜屏障受损，导致肠麻痹加重。腹胀时腹压增加，横膈膜受压上抬[9]，可导致恶心、呕吐、头晕、目眩、忧郁、焦虑、精神紧张、呼吸困难、胃灼痛等一系列临床症状，还影响下肢静脉回流，存在加重下肢深静脉血栓形成风险[10]。

腹胀属祖国医学肠结、关格、腹痛等范畴。《诸病源候论·腹胀候》曰：“腹胀者，由阳气外虚、阴气内积故也。阳气外虚受风冷邪气，风冷，阴气也。冷积于府脏之间不散，与脾气相壅，虚则胀，故腹满而气微喘。”，其病机为气机运行受阻，导致胃失和降、脾气不升，肠道气机痞结，故本病病变部位在胃肠道。中医认为“腑以通为用，胃以降为和”，以行气通便止痛为主，理气与通下并重，泻下不伤阴，理气不伤正。厚朴三物汤，又名厚朴汤（千金翼方卷18）出自《金匱要略》，文中“厚朴24 g去皮，大黄12 g酒洗，枳实15 g，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。”，本方在原书中主治仅有“痛而闭”3字，后世医家曰：“闭者，气已滞也，塞也。应用厚朴三物汤意在行气止痛泄满，故本以厚朴为君，以消积除满、行气消胀、下气宽中，适用于气滞里实之证；臣以大黄苦寒泻下，行气散结破瘀；佐以枳实散结消痞止痛。沈亚红等[11]研究表明，厚朴三物汤可兴奋胃肠道平滑肌、增加胃肠运动收缩运动节律性，从而促进排气、排便；陈薛连[12]研究证实厚朴三物汤可改善胃肠道微循环，降低胃肠平滑肌张力，进一步利于肠梗阻的解除。孙亚玲等[13]通过应用（大黄6 g、厚朴10 g、枳实10 g）外敷神阙穴治疗ICU无创机械通气并发腹胀患者共60例，发现其可改善腹胀患者的胃肠道蠕动节律，缓解腹胀，促进排便及排气。

脊柱骨折后，由于伤前多未禁食，因此胃肠道内多存在食物残留，导致肠腔内大量食物残渣和气体积聚[14]，因此，传统中药口服，无法口服，存在吸收困难，起效时间长、易诱发呕吐、增加患者消化道负担的风险，并且患者多难以接受[15]，将厚朴三物汤通过灌肠方式给药，其优点：①可充分软化粪便，促进大便的排出；②可促进胃肠道的蠕动，缓解腹部胀痛等症状；③适应于腹胀无法进食的患者，其药物吸收起效较口服更加迅速，同时避免苦寒中药对胃肠道进一步刺激。

综上所述，厚朴三物汤灌肠可迅速改善脊柱胸腰段骨折患者顽固性腹胀的临床症状，具有减少患者痛苦、起效迅速可靠，操作方法简单易行等特点，便于基层医院开展应用。

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Clinical observation of Houposanwu Decoction for enema in the treatment of intractable abdominal distension due to thoracolumbar spine fracture in 120 cases

WANG Jun TAO Xiao-bing LIU Xiao-huiCHEN Yan-ping CHU Ding-kun LIU Hong-zheng
Department of Spine Surgery,Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Hebei Province,Cangzhou 061001,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of Houposanwu Decoction for enema in the treatment of intractable abdominal distension due to thoracolumbar spine fracture.Methods After being approved by Medical Ethics Committee of our hospital,a prospective,double-blind,randomized,controlled study was conducted in 120 patients with refractory abdominal distension after thoracolumbar fracture in our hospital from March 2015 to March 2016.They were selected as research objects and evenly divided into two groups in random.In control group(n=60),patients were treated by regular intramuscular injection of Neostigmine,while in treatment group(n=60),Houposanwu Decoction for enema was adopted.The abdominal distension relief after medication,exhaust time,and defecation time in the two groups were observed. Results The marked improvement rate and total effective rate in the control group was 55.00%and 83.33%,and in the treatment group,they were 73.33%and 95.00%respectively,with statistical difference(P＜0.05).After therapy,the exhaust time was(0.87±0.18)h in the control group,while(0.39±0.14)h in the treatment group,with statisticant difference(P＜0.05).The defecation time in the control group and treatment group was(2.23±0.32)h and(1.21±0.33)h,with statisticant difference(P＜0.05).Conclusion Houposanwu Decoction for enema can greatly alleviate the symptoms of abdominal distension in patients with intractable abdominal distension due to thoracolumbar spine fracture and shorten the time of abdominal distension at advantages of being simple and easy to perform,and reliable on effect,which is especially suitable for promotion in grass-roots hospitals.

[Key words]Houposanwu Decoction;Retention enema;Neostigmine;Spinal fracture;Intractable abdominal distension

[中图分类号]R683.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（b）-0143-04

（收稿日期：2016-12-11本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]河北省中医药管理局课题（2015294）