许 歆 陈小萍

江西省萍乡市第二人民医院神经外科，江西萍乡 337000

[摘要]目的 比较标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的效果。方法 分析我院2008年1月～2015年1月收治的大面积脑梗死患者78例的临床资料，依据治疗措施不同进行分组，治疗A组（标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术）39例和治疗B组（标准大骨瓣减压颞肌黏覆术）39例。观察两组患者的临床疗效、术后6个月的格拉斯哥预后评分（GOS评分）、神经行为认知功能情况（NCSE评分）及并发症情况。结果两组患者的临床疗效，术后6个月的GOS、NCSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗B组的并发症发生率高于治疗A组 （P＜0.05）。结论 标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死均有较好的效果，但是颞肌黏覆术术后并发症发生率较高。

[关键词]标准大骨瓣减压；硬膜扩大减张缝合术；颞肌黏覆术；大面积脑梗死

脑梗死是临床常见的脑血管疾病，特别是大面积脑梗死常会诱发颅内压升高、脑水肿，严重者发生脑疝危及患者生命安全[1-2]。有效治疗大面积脑梗死的关键在于尽快处理脑组织水肿，降低颅内压力，从而改善脑组织血液供应，挽救缺血性半暗带，有效预防脑疝的发生[3-4]。大面积脑梗死经内科保守治疗无明显效果时，采用标准大骨瓣减压手术是一种相对有效的治疗方法，其可以预防脑梗死病灶不断扩大，降低死亡率，预防相关并发症的发生[5]。本研究分析我院收治的大面积脑梗死患者的临床资料，探讨标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2015年1月收治的大面积脑梗死患者78例的临床资料进行分析，依据治疗措施不同进行分组，治疗A组39例，男性24例，女性15例；年龄34～75岁，平均（42.3±10.4）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）[6]，平均（9.0±2.0）分；梗死体积200～420 cm3，平均（291.4±60.2）cm3；梗死部位：额颞叶13例，颞顶叶13例，额颞顶叶8例，额颞顶针叶5例，左脑14例，右脑25例；中线移位6～16 mm，平均（9.6±2.5）mm。治疗B组39例，男性22例，女性17例；年龄33～77岁，平均（42.9±10.0）岁；GCS评分6～12分，平均（9.2±2.1）分；梗死体积210～410 cm3，平均（293.4±58.7）cm3；梗死部位：额颞叶14例，颞顶叶12例，额颞顶叶7例，额颞顶针叶6例，左脑16例，右脑23例；中线移位5～15 mm，平均（9.5±2.4）mm。纳入标准：两组患者均经过CT或者MRI等影像学检查确诊为脑梗死，通过CT或者MRI测量显示脑梗死面积大于单侧脑中动脉供血区域的1/2～2/3，患者均通过神经外科医生会诊确诊为具有标准大骨瓣减压术指征，颅内压力≥4 kPa，均通过内科保守治疗无明显效果，处于脑疝前期，NIHSS评分＞15分，入院12～48 h内有神经功能和意识水平降低，且GCS评分＞1分。排除标准：在近期具有致残性神经系统疾病并致命性基础疾病的患者、双侧半球大面积梗死的患者、合并严重肝肾功能障碍者、系统性出血性疾病者、凝血功能障碍者，肿瘤、外伤和动静脉畸形诱发的脑梗死患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组患者知情同意本研究。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在气管插管全身麻醉下采取平卧位，头部稍偏向健侧，给予常规的标准大骨瓣开颅减压术治疗。经过颧弓上方和耳屏前方1.5 cm的位置，绕过耳廓和顶结节，经过矢状线的重点部位，沿着中线切开，形成一个到达发际线的切口，并且注意保护颞肌瓣血供，分离颞肌时避免损伤颞肌深动脉。切开颅骨，保持骨窗下缘和中颅底窝平行，同时咬除蝶骨嵴，形成1个10 cm×12 cm～13 cm×15 cm的骨瓣。然后将脑膜悬吊起，将其“U”形或者放射状剪开，充分暴露顶叶、颞叶、额叶。治疗A组采用标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术进行治疗，其术中不需要切除脑组织，实施内减压，通过人工硬膜外补片进行硬膜扩大减张缝合，重新建立颅腔的正常封闭性。治疗B组采用标准大骨瓣减压颞肌黏覆术治疗，通过显微镜观察，撕开侧裂部位蛛网膜，对于侧裂回流静脉实施减压，广泛松解脑血管周围蛛网膜。手术过程中将尼莫地平注射液（山东新华制药股份有限公司，2 mg∶10 ml×5支，国药准字H10950226，）50 ml溶解在450 ml生理盐水中进行冲洗，对于蛛网膜下腔出血患者，应用适当温度的生理盐水反复冲洗。在撕裂的蛛网膜上覆盖颞肌，硬膜缘与颞肌边缘采用减张缝合。两组患者均去除骨瓣，在皮下和硬膜下腔放置引流管，头皮切口给予分层缝合。手术后给予脑细胞保护剂、氧自由基清除剂、脱水利尿剂和钙离子拮抗剂进行基础治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 根据大面积脑梗死术后6个月采用日常生活活动能力量表评分[7-8]，根据 Barthel指数评价临床疗效。Barthel指数评分＞85分为痊愈，Barthel指数评分 61～85分为轻度残疾，Barthel指数评分41～60分为中度残疾，Barthel指数评分21～40分为重度残疾，Barthel指数评分≤20分为植物状态，死亡。

1.3.2 格拉斯哥预后评分（GOS评分）和神经行为认知功能情况（NCSE评分）观察两组患者术后6个月的GOS评分和NCSE评分。GOS评分[9-10]主要评价患者的运动、语言、睁眼情况，总分为3～15分，分数越高，患者神经功能越好。NCSE评分[11-12]主要评价患者的意识程度、定向能力、专注能力、语言能力、结构组织能力、记忆能力、计算能力、推理能力，总分为82分，分数越高，患者神经性认知功能越好。

1.3.3 并发症发生情况 并发症主要包括硬膜下积液、癫痫及脑膨出。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床疗效的比较

两组患者的临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后6个月GOS、NCSE评分的比较

两组患者术后6个月GOS、NCSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后6个月GOS、NCSE评分的比较（分，）

2.3 两组患者并发症发生率的比较

治疗B组患者的并发症发生率高于治疗A组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

一般情况下，内科综合治疗是临床上治疗缺血性脑卒中的常用方法，但是对于病情比较严重的大面积脑梗死患者，内科治疗往往很难达到效果，甚至可能造成临床症状加重，如发生颅内压升高，脑疝、颅内水肿，甚至危及患者的生命。在内科保守治疗无效的情况下，根据影像学资料结果，可以采取标准大骨瓣开颅减压术治疗。有研究表明[13-14]，采用标准大骨瓣开颅减压术治疗大面积脑梗死，可将致残率降低30%左右。标准大骨瓣开颅减压术治疗为充分暴露视野和清除病灶，骨窗较大，需要通过硬膜扩大减张缝合术和颞肌黏覆术进行治疗，但是目前关于两种方法效果比较的报道相对较少。

有资料显示[15-16]，标准大骨瓣开颅减压术联合颞肌黏覆术可以实现颅内外血管之间的间接性吻合，进而建立病灶周围有效的侧支循环，改善患者的脑缺氧状态，促进其神经功能恢复。标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术可以重建硬脑膜正常解剖结构，预防血性脑脊液渗出，从而避免脑脊液刺激血管，引发脑血管痉挛，降低脑肿胀、脑水肿发生率。本研究结果显示，两组患者的临床疗效差异无统计学意义，两组患者术后6个月GOS、NCSE评分差异无统计学意义，提示硬膜扩大减张缝合术和颞肌黏覆术均可有效改善大面积脑梗死患者的神经功能，提高临床治疗效果。结果还显示，治疗B组患者的并发症发生率高于治疗A组，提示标准大骨瓣开颅减压术联合颞肌黏覆术可能影响正常的脑静水压梯度，不利于脑静脉回流，从而增加脑脊液发生渗漏、硬膜下积液的风险。另外颞肌黏覆术还可能引起脑表面和颞肌粘连，从而造成颞肌瘢痕，诱发癫痫的发生。

综上所述，标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死均有较好的效果，但是颞肌黏覆术术后并发症发生率较高。

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Effect comparison of standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion operation treating large area cerebral infarction

XU Xin CHEN Xiao-ping
Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province,Pingxiang 337000, China

[Abstract]Objective To compare the effect of standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction.Methods Clinical data of 78 patients with large area cerebral infarction treated by our hospital from January 2008 to January 2015 were analyzed.Patients were grouped according to different treatment measures.Treatment A group (standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation)was 39 cases and treatment B group(standard large bone flap decompression temporal muscle adhesion operation)was 39 cases.Clincial effect,Glasgow outcome score (GOS)after 6 months surgery,neurobehavioral cognitive function (NCSE score)and complications in two groups were observed.Results The clinical effect and GOS,NCSE score after 6 months surgery in patients between two groups had no statistical significance (P＞0.05).The incidence rate of complications in treatment group B was higher than that of treatment group A(P＜0.05).Conclusion Standard large bone flap decompression extradural expansion and relieving tension suture operation and temporal muscle adhesion treating large area cerebral infarction have the better effect,but the incidence rate of complications for temporal muscle adhesion operation is higher.

[Key words]Standard large bone flap decompression;Extradural expansion and relieving tension suture operation;Temporal muscle adhesion operation;Large area cerebral infarction

[中图分类号]R743.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0067-03

（收稿日期：2016-12-06本文编辑：许俊琴）