汤建华1游润德2曾文玲2

1.江西省吉安县卫生监督所医监科，江西吉安 343100；2.江西省吉安县人民医院院感科，江西吉安 343100

[摘要]目的 为掌握辖区内一级医院安全注射现状，落实职业暴露与医院感染预防控制措施。方法 选取2016年3～8月辖区内的22所一级医院的在岗护士作为研究对象，对其安全注射现状及护士相关知识进行调查并干预，比较干预前后的结果。结果 干预后的安全注射相关知识回答正确率、皮试针管一人一用一更换合格率、加药针管不重复使用的合格率、不双手回套针帽的合格率、不徒手分离注射器的合格率显著高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论辖区内22所一级医院安全注射现状不容乐观，建立健全的规章制度、配置安全注射用品、规范护士操作行为、加强对护士进行安全注射知识培训并检查督导等是减少不安全注射因素、医院感染隐患和改善该现状的有效策略。

[关键词]医院感染；一级医院；安全注射现状；干预对策

一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院[1]。安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险、注射的废弃物不对他人造成危害的注射[2]，其中包括：一是注射人员戴无菌手套进行注射；二是被注射者的注射部位干净、被消过毒。安全注射是阻断医院感染传播、保障患者安全和医务人员职业安全的基本路径和有效措施[3]。非安全注射可导致病毒、细菌、真菌和寄生虫等多种病原体的传播，同时还可造成诸如脓肿和毒性反应等非传染性不良反应[4]。为有效阻断诊疗活动过程中经注射途径传播感染发生，应广泛推行安全注射理念和实践，推动《血源性病原体职业接触防护导则》《静脉治疗护理技术操作规范》《医疗废物管理条例》等规范措施的有效落实，从而减少因非必要注射、非安全注射导致的医疗保健相关感染和医务人员相关职业暴露事件的发生，保障患者安全和医务人员职业安全。本所根据国家卫生计生委医院感染质量管理与控制中心发布的《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）专项工作指导方案》中的精神，对辖区内22所一级医院的安全注射现状进行了调查，并实施了干预措施，旨在进一步加强医院感染管理，落实职业暴露防护措施，保障医疗安全，推动医院感染管理与控制工作。现将调查结果与干预对策报道如下。

1.1 一般资料

选择2016年3～8月辖区内的22所一级医院，对其安全注射用品配置情况和医务人员安全注射相关知识知晓情况（无菌操作技术方面，锐器伤防护方面，医疗废物处置方面）等情况进行调查。入选条件：每所一级医院选4名在岗护士。排外医生、休假护士、外出学习护士。入选护士88名，年龄20～49岁，均为女性，均依法取得了相应的执业资格。

1.2 调查方法

1.2.1 调查前准备工作 ①在调查开始前向辖区内一级医院发出通知，说明调查目的与调查内容。②抽调相关工作人员5名，根据国家卫生计生委医院感染质量管理与控制中心发布的《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）专项工作指导方案》中的要求进行相关知识培训。③依据《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）专项工作指导方案》中要求，根据辖区内一级医院实际情况，设计现场督导调查表、现场观察表、安全注射相关知识知晓情况调查表，印制现场督导调查表、现场观察表、安全注射相关知识知晓情况调查表后按督导工作安排下到各一级医院进行调查。

1.2.2 记录 ①按现场督导调查表内容，记录安全注射用品的配置情况（手卫生设施和锐器盒配备），注射后医疗废物处置是否规范（锐器盒是否防渗漏、防穿透，是否满3/4时及时封闭，是否每个可能产生锐器的处所均配置有锐器盒，一次性使用的锐器盒是否有重复使用情况，锐器盒在转运过程中是否确保密封等）。②按现场观察表内容，现场观察并记录4名护士的操作类型（注射、输液、抽血）以及无菌操作技术（注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的药品不可以使用，消毒剂在有效期内使用，一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用，皮肤消毒后应完全待干后再进行注射，使用同一溶媒配置不同药液时必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒，注射操作前应进行手卫生，皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点，使用多剂量用药时必须做到一人一针一次使用，操作后应进行手卫生）和利器、锐器伤防护（禁止双手回套针帽；禁止用手分离注射器针头；接触血液、体液、分泌物时，需戴手套；禁止手持锐器随意走动；禁止将针等锐器随手传递；进行侵袭性治疗、护理操作，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤）等内容。

1.2.3 安全注射相关知识知晓调查 填写安全注射相关知识调查问卷表。调查问卷表包括护士的基本信息、安全注射培训情况、针刺伤情况和安全注射相关知识考试（无菌操作技术和利器、锐器伤防护）四方面内容。按调查问卷要求闭卷进行。共发放88份调查问卷，收回有效问卷88份，有效回收率100%。

1.2.4 原因分析 由县卫生监督所牵头，召集相关专业人员和参与调查的工作人员对调查数据的结果进行分析，评估其风险因素，利用质量管理工具——排列图查找影响安全注射的关键问题和关键因素[5]，把包括在累计频率0%～80%范围的因素列为影响质量管理的主要因素[6]。针对影响安全注射的主要因素拟定改进计划，制订改进措施；根据工作内容及完成工作的难易程度，估计各阶段所需的时间。

1.2.5 干预方法 ①召开辖区内一级医院院长、护士长会议，将督导中发现的问题制作成PPT在会议上点评、通报、解说。②要求各一级医院按要求配备速干手消毒剂、洗手液、锐器盒等。③县卫生与计划生育委员会联合卫生监督所对辖区内一级医院院长、护士长进行安全注射相关知识培训，并以此次参培人员作为一级医院的培训师资，要求各一级医院必须进行安全注射培训，并将培训图片与考试成绩等报县卫生监督所医监科。④制订安全注射制度、操作规程、医疗废物管理制度等下发至各一级医院。⑤要求各一级医院将安全注射列入医院管理考核指标之一，每月有自查自控，每季有督导检查。⑥县卫生与计划生育委员会将安全注射情况列为一级医院检查考核指标之一。⑦经过学习与改进后，再次对辖区内22所一级医院进行安全注射现状调查。

1.3 评定内容与标准

评定内容由安全注射用品配置、安全注射相关知识调查问卷表、无菌操作技术、利器与锐器伤防护、注射后医疗废物的处置五部分组成。判断标准如下。①安全注射用品配置：配有速干手消毒剂[7]，有洗手液、锐器盒。符合以上要求判定为合格。②安全注射相关知识调查问卷表全部回答正确判定为合格。③无菌操作技术：a.开启手消毒剂标注时间，手消毒剂开启后的使用期≤30 d[8]。符合以上要求判定为合格。b.开启皮肤消毒剂标注开启时间与有效期，其中一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间≤7 d[9]；不直接用棉签使用大包装（500 ml）的碘酒、酒精[10]；盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。符合以上要求判定为合格。c.提前加药标注时间，＞2 h后不得使用；开启溶媒标注时间，＞24 h后不得使用。符合以上要求判定为合格。d.注射时出现只换针头不换注射器时判定为不合格。e.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒；加药针管不重复使用。符合以上要求判定为合格。④利器、锐器伤防护：无双手回套针帽；不徒手分离注射器针头；不手持锐器随意走动；不将针等锐器随手传递。符合以上要求判定为合格。⑤注射后医疗废物的处置：配有锐器盒，能防渗漏、防穿透；锐器达到容器的3/4时及时封口[11]；一次性使用的锐器盒不重复使用；转运过程中能确保密封。符合以上要求判定为注射后医疗废物处置规范。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 现场调查情况

有以下现象：①22所乡镇卫生院未配置速干手消毒剂和锐器盒。②调查问卷显示安全注射相关知识知晓率为0.00%。③有12所乡镇卫生院的护士开启皮肤消毒剂未标注时间和有效期。④有15所乡镇卫生院的护士提前加药未标注时间。⑤有37名护士进行皮试注射操作时出现只换针头不换注射器。⑥88名护士对加药针管重复使用。⑦88名护士均双手回套针帽和徒手分离注射器。⑧有15名护士在注射操作过程中发生过针刺伤（表1）。

表1 22所一级医院安全注射现状调查结果

2.2 干预后的调查结果

88份安全注射相关知识调查问卷合格人数为65人；74名护士进行皮试注射操作时针管能做到一人一用一更换；有53名护士加药操作时能按要求更换注射器及针头；有60名护士注射操作时不双手回套针帽；不徒手分离注射器的护士有49名（表2）。

表2 干预后22所一级医院安全注射现状调查结果

2.3 干预前后护士安全注射相关知识掌握与操作结果的比较

干预后护士安全注射相关知识回答正确率、皮试注射针管一人一用一更换合格率、加药针管不重复使用合格率、不双手回套针帽合格率、不徒手分离注射器合格率显著高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 干预前后护士安全注射相关知识掌握与操作结果的比较[n（%）]

本调查结果显示，辖区内一级医院安全注射现状不容乐观——护士无菌技术操作不到位，利器、锐器伤防护措施执行不到位，安全注射相关知识调查问卷合格率低。实施干预措施后，护士安全注射相关知识、皮试注射针管一人一用一更换执行情况、加药针管不重复使用、不双手回套针帽、不徒手分离注射器的合格率等方面有明显改善，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。这表明对一级医院护士进行安全注射知识培训与督导，是提高其相关知识知晓率和落实安全注射、职业暴露防护措施的关键，也是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基础，同时也体现了医院的整体管理水平和医疗质量。

注射是医疗卫生服务中最常见的技术手段[12]。据世界卫生组织的统计资料显示，全球每年实施注射治疗约120亿人次，其中约50%是不安全的[13]。不安全的注射操作每年导致全世界130万人死亡，损失2600万人生命，每年造成5.35亿美元直接医疗费用负担[14]。世界卫生组织于2014年采用最新数据进行的一项研究显示，2010年由于不安全注射，估计多达170万人感染了乙型肝炎病毒，多达31.5万人感染了丙型肝炎病毒，多达33 800人感染了艾滋病毒[15]。由此可见，不安全注射操作的隐患不容小觑。干预前的问卷调查显示，88名护士对安全注射相关知识调查均不及格；有37名护士进行皮试注射时针管未做到一人一用一更换；加药针管普遍存在重复使用；一级医院安全注射用品配置不到位，缺速干手消毒剂和锐器盒。安全注射用品的配置和护士安全注射相关知识的缺乏已严重影响到患者安全和医务人员的职业安全，成为引发医源性感染的隐患[16]。因此，卫生监督所应及时督导各一级医院根据有关规范和文件精神要求，结合本单位实际情况，配备安全注射用品，制定安全注射制度、无菌技术操作规程和医务人员职业暴露防护措施等，并张贴上墙，做到有章可循，避免出现管理上的真空给诊疗操作带来隐患[17]，为有效阻断医源性感染提供有力的保障。

有关研究显示，被污染的针头刺伤是医院内传染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等重要途径[18]。据研究显示，我国锐器伤发生频率较高，达0.41～9.71次/（人·年），其发生主要与回套针帽、注射后医疗废物处置和静脉注射等操作有关[19]，是导致护士发生血源性传播疾病最主要的职业因素。本调查发现，辖区内22所一级医院的护士进行注射操作时普遍存在双手回套针帽和徒手分离注射器等现象，15名护士在注射操作过程中发生过针刺伤，注射后医疗废物处置不规范率达100.00%，故规范护士操作行为是保证安全注射行之有效的重要手段之一。因此，除建立健全规章制度并督促检查执行外，还应建立各项操作流程，规范操作行为，培养良好的操作素质，执行利器、锐器伤防护措施。如进行侵袭性治疗操作时要保证充足的光线，防止被针头等锐器刺伤或划伤等；禁止将使用后的一次性针头重新套上针帽；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接用手分离使用过的注射器等。要正确使用锐器盒，锐器盒摆放在醒目便于投放的位置，以保证在有锐器废物的地方就能使用锐器盒，便于操作者及时处理，减少其裸露的时间，避免引发针刺伤[20-21]，从源头上降低针刺伤的发生率。

安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医源性感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，其发生原因与防护意识薄弱、防护知识缺乏、经验不足、操作不规范、手卫生依从性差、防护用品不充足等因素息息相关。经本调查发现，辖区内22所一级医院手卫生设施配置不到位，无干手纸巾和速干手消毒剂，无符合国家标准的锐器盒。前车之鉴，后车之师。县卫生与计划生育委员会应将一级医院安全注射的好坏列入医院的考核指标之一。各一级医院要把安全注射当成预防医院感染的重要内容，抓好安全注射的管理环节，如重视输液环境的管理，严格执行手卫生，加强医疗器具管理，加强医疗注射剂的管理，提供足够的注射器和消毒设施，加强医务人员教育，警惕锐器伤等，从根本上减少不安全注射因素，防范不安全注射危害。

综上所述，一级医院安全注射现状不容乐观，建立健全规章制度、制订各项技术操作流程、配置安全注射用品、规范护士操作行为、加强对护士进行安全注射知识培训、加强操作技能考核、加强检查督导是减少不安全注射因素、医院感染隐患和改善该现状的有效策略。

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Investigation on the current situation of safety injection and intervention measures in first-level hospitals in administrative area

TANG Jian-hua1YOU Run-de2ZENG Wen-ling2
1.Department of Medical Supervision,Ji′an Health Supervision Institute in Jiangxi Province,Ji′an 343100,China;2.Department of Nosocomial Infection,Ji′an County People′s Hospital in Jiangxi Province,Ji′an 343100,China

[Abstract]Objective To get known the status quo of safe injection in the first-level hospitals in the administrative area,and to implement the occupational exposure and prevention and control measures of hospital infection.Methods The nurses on guard in 22 first-level hospitals from March to August 2016 in the administrative area were selected as research objects.The status quo of safe injection and nurse-related knowledge were investigated and intervened.The outcome before and after intervention were compared.Results After intervention,the correct rate of answering safety injection related knowledge,the passing rate of skin test needle using and exchanging for everyone,the passing rate of non-reusing needle on adding new drugs,the passing rate of re-sheathing needle cap without double hands,and the passing rate of separating syringe without bare-hand,were much higher in comparison with those before intervention, which were displayed statistical differences (P＜0.01).Conclusion The safety injection of 22 hospitals in the area is not optimistic.Effective measures including establishing and improving the rules and regulations,configuring the safe injection supplies,normalizing the nurses′operation behavior,strengthening the nurses′knowledge training on safe injection as well as check and supervision can reduce the unsafe injection factors,risk of hospital infection,and improve the current situation.

[Key words]Hospital infection;First-level hospital;Current situation of safe injection;Intervention measure

[中图分类号]R195.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）02（a）-0166-05

（收稿日期：2016-12-26本文编辑：方菊花）

[作者简介]汤建华（1975-），男，江西吉安人，本科，副主任医师，研究方向：预防医学，公共卫生