黄 巾 涂 霞 廖 薇 郑 伟▲

武汉市华润武钢总医院ICU，湖北武汉 430080

[摘要]目的探讨前列地尔注射液辅助治疗脓毒症心肌损伤的临床疗效。方法将我院2014年6月～2016年6月ICU收治的脓毒症伴心肌损伤患者32例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各16例。对照组给予常规早期目标导向治疗（EGDT），治疗组在接受常规EGDT的基础上，给予前列地尔注射液10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml静脉泵入。比较两组治疗前、治疗3、7 d的血浆氨基末端B型脑钠肽前体及血清肌钙蛋白I水平；比较两组患者治疗前后7 d左室射血分数；记录两组患者治疗前及治疗7 d急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分、SOFA评分的变化；观察两组28 d死亡率。结果治疗7 d后，治疗组血清NT-proBNP、血清肌钙蛋白I水平均低于对照组（P＜0.05），APACHEⅡ评分和SOFA评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后7 d两组患者LVEF比较，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）；两组28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论前列地尔注射液可以改善脓毒症导致的心肌损伤，改善患者心功能，值得临床应用。

[关键词]前列地尔；脓毒症；心肌损伤；血清肌钙蛋白I；脑钠肽前体；左室射血分数

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应，脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能障碍是本疾病发展的连续过程。心血管系统是常见靶器官损害之一，心肌损伤及心功能障碍是严重脓毒症的常见并发症。近年来统计数据显示脓毒症患者中40%～50%可发生心功能障碍，7%发生心力衰竭[1]。脓毒症合并心肌损伤可能会加重疾病的进展，增加死亡风险，有效预防和及时治疗脓毒症并发的心肌损伤，是目前重症医学研究热点。前列地尔属于天然前列腺素类物质，不仅可以扩张血管、降低心脏负荷，还具有抑制血小板聚集、改善冠脉循环、保护心肌等作用[2]。本研究旨在探讨前列地尔注射液对脓毒症心肌损伤的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年6月我院ICU病房收治的脓毒症伴心肌损伤患者32例作为观察对象，男性23例，女性9例。其中，消化道穿孔、肠坏死等术后并发感染10例，化脓性胆管炎6例，急性胰腺炎3例，肺部感染5例，泌尿系统感染7例，中枢系统感染1例。所有患者均符合《2012国际严重脓毒症和脓毒休克治疗指南》[3]；血心肌酶异常及心脏超声提示左室射血分数（LVEF）＜50%，提示存在心肌损伤。排除标准：年龄＜18岁，入科后24 h内死亡者，患有自身免疫系统疾病、急性脑血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎及有恶性肿瘤等不可逆基础疾病者。按随机数字表法，将入选患者分为对照组和治疗组，各16例，治疗组中男11例，女 5例；平均年龄（65.3± 16.8）岁。对照组中男12例，女4例；平均年龄（68.1± 13.2）岁。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。两组患者年龄、性别及入组前LVEF、APACHEⅡ评分及SOFA评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均按照 《2012国际严重脓毒症和脓毒休克治疗指南》接受EGDT治疗(进行目标导向的液体复苏：中心静脉压8～12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65)；与此同时获得病原学前予以经验性抗感染治疗、病原菌明确后给予针对性抗感染治疗。在此基础上，治疗组加用前列地尔注射液（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H10980024），10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml中以微量泵静脉泵入，2次/d，连续用药7 d。

1.3 观测指标

①分别检测两组治疗前、治疗3、7 d的血浆氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平、血清肌钙蛋白I（cTnI）水平。②安静状态下行床旁超声心动图检查测定LVEF。③同时记录比较两组患者急性病生理学和长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分[4]、SOFA评分[4]的变化。APACHEⅡ评分范围为0～71分，可用于评估重症患者的疾病严重程度，分值越高提示病情越重；SOFA评分包括6个器官功能监测，每项0～4分，SOFA评分越高，器官功能不全发生率越高。④观察两组28 d死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者治疗前、治疗3、7 d血清NT-proBNP和血清cTnI水平的比较

治疗前及治疗3 d两组患者血清NT-proBNP和cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d，治疗组患者血清NT-proBNP和cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前、治疗3、7 d血清NT-proBNP和血清cTnI水平的比较（）

 

与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组同时点比较，★P＜0.05

2.2 两组患者治疗前、治疗7 d LVEF、APACHEⅡ评分及SOFA评分的比较

两组患者治疗前LVEF及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），治疗7 d后两组患者LVEF均有改善，APACHEⅡ及SOFA评分均显著下降，治疗组较对照组变化更加显著，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前、治疗后7 d LVEF、APACHEⅡ及SOFA评分的比较（）

 

与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与对照组治疗7 d比较，★P＜0.05

2.3 两组患者28 d死亡率的比较

治疗组28 d死亡率为31.25%（5/16），对照组28 d死亡率为37.50%（6/16），差异无统计学意义（P＞0.05）。

严重脓毒症和脓毒症休克常引起多器官功能障碍，心肌损伤及心肌抑制是常见的早期并发症之一，约50%脓毒症患者出现不同程度心肌损伤，是造成预后不良的重要原因之一[5]。有研究发现，约20%脓毒症休克患者发病6 h内会出现左心功能障碍，发病1～3 d后发生率会上升至60%[6]。脓毒症心肌损伤在临床上表现为心律失常、低血压和心力衰竭，可进一步加重其他器官功能进一步损害。脓毒症引发心肌损伤的机制主要包括线粒体功能障碍、细胞因子和炎症介质损伤、钙稳态失调、细胞凋亡、循环和微循环改变[7]；大量快速的液体复苏使心室充盈压急剧升高，也会导致心肌细胞受损[8]，因此，在脓毒症的早期治疗中因重视脓毒症导致的心肌损伤。

前列地尔属于天然前列腺素类物质，具有广泛的生物学效应，主要包括[2]：①通过抑制血管交感神经释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌细胞舒张，可扩张冠状动脉，保持心肌血流灌注。②抑制血小板过度激活，减少血小板聚集，抑制血栓形成。③抑制中性粒细胞活性，减轻过氧化反应，减少氧自由基生成，保护内皮完整性，减少内皮素产生。王素美等[9]研究显示，前列地尔能改善心衰患者微循环及血管内皮细胞功能，减轻氧自由基对心肌细胞的损伤，减少心肌氧耗，增加心输出量，改善心功能。张竞超等[10]研究显示，前列地尔可以提高冠脉搭桥术后患者氧合代谢，改善患者心功能。前列地尔广泛应用于心血管疾病的治疗，并取得较好的临床疗效，但用于治疗脓毒症心肌损伤的报道甚少。

cTnI特异性存在于心肌细胞内，是公认的反映心肌损伤程度高敏感高特异的“金标准”，当心肌细胞受损时，能迅速透过细胞膜入血，故可检测出微小心肌损伤。脓毒症时，可能存在多种机制导致cTnI升高，如细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；炎症因子对心肌细胞的直接损伤；微循环障碍导致心肌缺血和再灌注损伤等[11]，因此脓毒症患者血清cTnI升高提示心肌损伤存在。NT-proBNP对脓毒症合并心肌损伤的早期诊断价值较高[12]，并且能反应心力衰竭的严重程度，间接反映机体代偿的病理生理改变、恢复循环平衡的状况。本组研究发现，两组患者血清cTnI及NT-proBNP在入ICU时均有不同程度升高，提示早期心肌损伤已发生。两组治疗后3 d血清cTnI及NT-proBNP较入ICU时逐渐下降，但两组差异无统计学意义，随着治疗时间延长，至治疗后7 d，应用前列地尔注射液治疗后的患者，血清cTnI及NT-proBNP值明显下降，均较对照组低，差异有统计学意义，提示损伤逐渐减轻，说明前列地尔注射液可有效减轻脓毒症患者心肌损伤程度，分析其原因可能与前列地尔能扩张冠状动脉、改善心肌血流灌注的活性效应有关。

LVEF是评价左室收缩功能最常用的临床指标，LVEF下降反映左室收缩功能减低，可造成每搏量减少，脓毒症诱发心肌损伤后超声检查时主要表现为LVEF下降、心室扩张为特征的心室功能减退[13]。本组研究发现，两组患者治疗前均存在LVEF下降的情况，治疗后7 d，治疗组患者的LVEF水平较对照组明显改善，分析原因可能是应用前列地尔后，随着患者心肌缺血改善，其左心室功能也随之改善。APACHEⅡ评分被认为是ICU患者病情严重程度的权威评价[14]，治疗后7 d治疗组患者APACHEⅡ评分明显较对照组下降，提示随着心功能的改善，患者病情严重程度也有改善。同时治疗7 d后治疗组SOFA评分也明显较对照组下降，表明前列地尔改善了心肌灌注，减轻了心肌损伤，改善了心功能，从而左室每搏量提高，增加了氧输送，改善了组织灌注，使病情严重程度得到改善。但两组28 d死亡率分别为31.25%（5/16）与37.50%（6/16），差异无统计学意义，可能需要扩大样本来评价前列地尔的疗效。

综上所述，前列地尔注射液可能通过改善心肌微循环，从而有效降低心肌损伤标记物水平，增加心肌收缩力，改善心功能。但本研究样本量较小，需临床扩大样本量进一步研究其具体机制。

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Analysis the effect of Alprostadil Injection adjuvant therapy myocardial injury in sepsis

HUANG Jin TU XiaLIAO WeiZHENG Wei▲
ICU,Huarun WISCO General Hospital of Wuhan City in Hubei Province,Wuhan 430080,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of Alprostadil Injection adjuvant therapy myocardial injury in sepsis.Methods32 sepsis combined with myocardial injury patients from June 2014 to June 2016 of ICU were randomly divided into control group and treatment group.16 cases in each group.Patients in control group were used general early goal-directed therapy(EGDT),the treatment group were used venous pump Alprostadil Injection 10 μg with 5%Glucose Injection 20 ml on the basis of EGDT.The level of NT-proBNP and cTnI were respectively compared before treatment and after treatment for 3 and 7 days.Left ventricular ejection fraction (LVEF)of two groups before treatment and after treatment for 7 days were compared.Acute disease physiology and long-term health evaluation (APACHE)Ⅱ score, SOFA score changes of two groups before treatment and after treatment for 7 days were recorded.28 d mortality rate of two groups were observed.ResultsAfter treatment for 7 days,the level of NT-proBNP and cTnI in treatment group were lower than those of control group (P＜0.05),APACHEⅡ score and SOFA score were lower than those of control group (P＜0.05);After treatment for 7 days,the LVEF in treatment group obvious was lower than that of control group(P＜0.05); there was no significant difference in 28 d mortality rate between two groups(P＞0.05).ConclusionAlprostadil Injection can improve myocardial injury that resulted from sepsis,enhance patients′heart function,and is worth to application in clinical.

[Key words]Alprostadil;Sepsis;Myocardial injury;cTnI;NT-proBNP;LVEF

[中图分类号]R542.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（b）-0023-04

（收稿日期：2016-11-18 本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]黄巾（1981-），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：重症医学

▲通讯作者