麻醉与疼痛

陈 琳 卓锦钊 姚东文

福建中医药大学附属人民医院疼痛科，福建福州 350004

[摘要]目的探讨不同时间间隔臭氧腔内注射治疗膝骨性关节炎的临床效果。方法选取2015年3月～2016年3月我院收治的94例单侧膝骨性关节炎患者作为研究对象，按照随机数字表法分为A组和B组，各47例。所有患者均给予关节腔内注射30 μg/ml臭氧治疗，20 ml/次，共治疗4次。A组每3天治疗1次，B组每7天治疗1次。比较两组治疗前、治疗后1周的VAS评分、WOMAC关节炎指数评分以及膝关节液中白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。结果两组治疗后的WOMAC评分、VAS评分显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组治疗后的WOMAC评分、VAS评分显著优于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组治疗后的TNF-α和IL-1β含量显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用医用臭氧腔内注射能有效治疗膝骨性关节炎，缩短时间间隔能提高其治疗效果，改善关节功能。

[关键词]不同时间间隔；臭氧腔内注射；膝骨性关节炎

膝骨性关节炎的发病率在所有骨性关节炎中居首位，其发生与年龄密切相关，是一组具有不同病因学但却又十分相似的生物学、形态学以及临床特征的疾病，该疾病的整个过程不仅影响关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和周围肌肉[1-2]。膝骨性关节炎临床主要表现为疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。2010年我国民政部门发布的统计报告显示，中国人口老龄化逐年加剧，膝骨性关节炎的发病率逐年增高，这种现状致使患者劳动能力丧失，同时也造成个人痛苦，增大家庭压力[3]。目前，临床治疗膝骨性关节炎的主要方法包括药物治疗、物理治疗和关节腔内注射治疗、手术治疗等。近年来的研究发现，低浓度臭氧能够抑制炎症反应中炎性因子的释放，且已经在腰椎间盘突出症等治疗中得到应用，效果良好。本研究采用臭氧关节腔内注射治疗膝骨性关节炎，探讨其效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年3月在福建中医药大学附属人民医院疼痛科门诊的94例单侧膝骨性关节炎患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会骨科学分会2007年制订的膝骨关节炎诊断标准[4]。按照随机数字表法将入选患者分为A组和B组，各47例。A组中，年龄为43～82岁，平均（57.04±6.17）岁；在治疗过程中有5例脱落病例。B组中，年龄为44～80岁，平均（56.38±6.29）岁；在治疗过程中有8例脱落病例。排除心脑血管疾病及显著性脏器器质病变的患者，排除糖尿病患者及恶性肿瘤患者，排除合并类风湿性关节炎、痛风、骨结核、骨髓炎或急性膝关节创伤患者，同时排除近期进行膝关节腔内注射治疗患者。两组的患病情况、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

医师进行受试者治疗前、治疗中访视及疗程结束后的随访评估，根据治疗通知单对受试者进行臭氧注射及留取标本，受试者由相同治疗人员进行治疗，记录治疗情况，不告知受试者分组情况。受试患者固定取仰卧位，膝关节保持5°～10°的微曲状态，在实施2%利多卡因局部麻醉前进行常规消毒，然后以髌骨内缘中点为穿刺点，经穿刺点用10 ml注射器向外下方进针入关节腔，回抽关节液或推注气体时无阻力；如果关节腔内有关节积液，抽出积液，回抽无血时注射30 μg/ml的臭氧20 ml。A组膝关节腔内每3天注射1次臭氧，B组膝关节腔内每7天注射1次臭氧，注射臭氧浓度为30 μg/ml，每次注射气体均为20 ml，共注射治疗4次。受试者所用臭氧均为德国卡特公司生产的医用臭氧发生仪[国食药监械（进）字2008第3571703号]连接医用纯氧。所有临床治疗患者均进行膝关节骨性关节炎康复的健康教育，包括减肥、股四头肌肌力锻炼、非负重下膝关节屈伸训练、避免过多上下楼等。

1.3 观察指标

记录各组治疗前、疗程结束后1周的VAS评分及WOMAC关节炎指数评分以及膝关节液中白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量。

1.3.1 视觉模拟评分（VAS）用1条10 cm长的直线，两端标以0和10，0表示无痛，10表示最痛，让患者标出其目前疼痛的位置，测量该距离的长度，用以表示疼痛的程度。

1.3.2 WOMAC关节炎指数评分 治疗前向患者说明填表目的并据实填写，不懂者由医生适当解释，文盲或无法亲自填表者由笔者根据患者口述，据实填写量表，无痛为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。

1.3.3 白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）检测 首先注射生理盐水5 ml，关节屈伸活动1 min后回抽2 ml，并留于血清管中，2 h内在4500 r/min条件下离心10 min，留取上清液快速冷冻，置-70℃低温冰箱保存待测。关节液中IL-1β和TNF-α含量检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA），测定程序按照试剂盒操作说明书进行操作。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后疼痛情况的比较

两组治疗后的WOMAC评分、VAS评分显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。A组治疗后的WOMAC评分、VAS评分显著优于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组治疗前后疼痛情况的比较

2.2 两组治疗前后TNF-α和IL-1β在关节液中含量的比较

两组治疗前关节液中TNF-α和IL-1β的含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组治疗后的TNF-α和IL-1β含量显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后TNF-α和IL-1β在关节液中含量的比较（pg/ml，）

膝骨性关节炎是临床常见的、好发于老年人群的关节疾病，为慢性关节炎，可使关节软骨变形或关节边缘及软骨下骨质再生[5]。细胞因子含量的改变诱发了膝骨性关节炎。目前，相关研究证实，细胞因子IL-1和TNF-α是影响软骨细胞释放NO的因素，而NO的生理作用是诱导软骨细胞的凋亡[6-7]。IL-1和TNF-α借助增加体内NO和前列腺素E2的含量而影响软骨组织中多糖蛋白和骨胶原蛋白的合成，从而改变骨胶原蛋白的类型，破坏软骨基质中的胶原纤维网[8-9]。蛋白酶的增加实现了降解软骨细胞和基质，而IL-1和TNF-α等细胞因子就是能够促进软骨细胞合成及分泌蛋白酶的因素，并且会使软骨基质失水[10]。此外，IL-1和TNF-α等多种细胞因子是诱发炎症的介质，通过刺激相关细胞的增生、浸润等导致炎症发生，并最终致使患者关节变形、水肿，挤压末梢神经，这也是关节肿胀和疼痛的主要原因[11-12]。

大量的临床经验证实，臭氧能够降低IL-1和TNF-α这两种细胞因子的合成和释放[13]，因此可选用IL-1和TNF-α这两种细胞因子作为临床观察指标。膝骨性关节炎常用的治疗方法主要有非手术疗法和手术疗法，临床上常用的手术疗法有膝关节镜及膝关节置换等[14]，但手术治疗不易被患者接受，其原因是手术费用高、损伤大、并发症发生概率大。非手术疗法刚好弥补了手术疗法的缺点，不仅可以减轻患者的关节疼痛症状，而且可以帮助恢复膝关节功能[15]。注射疗法具有较好的疗效，又相对减轻了全身用药后对身体的副作用而被临床广泛应用。臭氧是一种强氧化剂，其化学性质不稳定、易分解，但凭借杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物效应，其在医学中应用已有一百多年历史[16]。准确掌握臭氧的用量、浓度、时间间隔等，可提高膝骨性关节炎的治疗效率，但目前关于最佳时间间隔臭氧腔内注射治疗膝骨性关节炎的报道较少。临床上常用的的医用臭氧是臭氧和氧气的混合气体。臭氧的半衰期在常温下约20 min，疗效维持时间较短，因此笔者认为，不同时间间隔连续性进行臭氧腔内注射治疗，如果在这一方面有所突破，可为膝骨性关节炎患者提供一个标准的治疗方案。研究显示，医用注射低浓度臭氧治疗慢性疼痛安全有效[17]，迄今为止，尚未见严重不良反应及并发症的报道。

本研究结果显示，采用医用注射臭氧治疗膝骨性关节炎患者后的WOMAC评分与VAS评分均优于治疗前；采用3 d注射1次臭氧的膝骨性关节炎患者的疼痛恢复情况明显优于7 d注射1次臭氧的患者；两组经过1个疗程的治疗后，采用3 d注射1次臭氧的患者减少的TNF-α和IL-1β含量显著低于7 d注射1次臭氧的患者。

综上所述，采用医用臭氧腔内注射能有效治疗膝骨性关节炎，缩短其时间间隔的注射臭氧能提高其治疗效果，改善关节的灵活度。本研究存在的不足是样本较小，A、B组疗程差异较大，难以全面反映臭氧的疗效，尚待大样本、多中心的临床观察及基础研究进行探讨。

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Randomized,single-blinded controlled clinical study of Ozone intra-ocular injection at different time intervals in the treatment of knee osteoarthritis

CHEN Lin ZHUO Jin-zhaoYAO Dong-wen
Department of Pain,Affiliated People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province, Fuzhou 350004,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of Ozone intra-ocular injection at different time intervals in the treatment of knee osteoarthritis.Methods94 patients with unilateral knee osteoarthritis in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and divided into group A and group B according to the random number table method,47 patients in each group.All patients were given intra-articular injection of 30 μg/ml of Ozone,with 20 ml/times and a total of 4 times. The patients in group A were treated once every 3 days.The patients in group B were treated once every 7 days.The VAS score,WOMAC arthritis index score,the level of IL-1β and TNF-α in knee joint fluid before and after treatment for 1 week were compared between the two groups.ResultsThe WOMAC score and VAS score after treatment of the two groups was better than that before treatment,with significant difference(P＜0.01).The WOMAC score and VAS score after treatment in group A was better than that in group B,with significant difference (P＜0.01).The content of TNF-α and IL-1β in group A was lower than that in group B,with significant difference (P＜0.05).ConclusionMedical Ozone intra-ocular injection is able to effectively treat knee osteoarthritis,shortened time interval can improve its therapeutic effect and improve joint function.

[Key words]Different time intervals;Ozone intra-ocular injection;Knee osteoarthritis

[中图分类号]R684.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（b）-0113-04

（收稿日期：2016-10-26 本文编辑：祁海文）

[基金项目]福建省教育厅科研项目（B类）（JB14061）