周　慧1　　沈美龙1　　刻英姿2　　鞠长友2
1.上海市长宁区妇幼保健院药剂科，上海　200051；2.上海市长宁区妇幼保健院医务科，上海　200051

[摘要]目的探讨异常增量用药的联合干预机制在我院抗菌药物合理使用中的作用。方法设置异常增量预警标准，选取2013年1～12月的相关数据作为干预前对照，选取2014年1～12月的相关数据作为干预后结果。对2014年采用异常增量监测和专项处方点评的数据方法进行跟踪分析。药剂科对不合理处方的原因汇总分析，提出合理用药建议。医务科对不合理用药行为采取通报和考核等行政干预手段。结果与2013年比较，2014年的联合干预数据结果显示，本院的抗菌药物临床使用各项指标日趋合理，其中门、急诊抗菌药物使用率和围手术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率环比下降3.3%、16.8%、54.9%，均达到了原卫生部的相关指标要求。塞克硝唑片、奥硝唑胶囊及注射用头孢噻肟的用量排名和金额占比均有所下降。结论异常增量用药的联合干预机制可作为促进临床合理用药的有效手段，其对不合理用药行为具有明显的遏制作用。

[关键词]异常增量；联合干预；抗菌药物；合理使用

合理使用抗菌药物是保障患者治疗安全的基本措施，对抗菌药物使用的干预，不仅要减少药物的不合理使用情况，而且能够优化抗菌药物的治疗（包括品种的选择、给药剂量、给药途径和疗程等方面），进而提高临床治愈率，降低感染率，同时降低药物带来的不良后果[1]。积极采取措施防止抗菌药物的滥用，应引起社会各界的足够重视[2]。自2009年原卫生部开展抗菌药物专项行动以来，本院的抗菌药物临床应用管理逐步规范，临床对抗菌药物的认识也有了根本性转变，各项抗菌药物使用指标日趋合理。为加强医疗机构抗菌药物临床应用的管理，促进临床合理应用抗菌药物，延缓细菌耐药的发生，2012年5月原卫生部制订了《抗菌药物临床应用管理办法》[3]，明确规定医院应对使用量异常增长的抗菌药物及半年内使用量始终居于前列的抗菌药物开展调查，并根据不同情况作出处理。只有多个医务部门共同参与，相互配合，才能更有效地实施抗菌药物临床应用管理[4]。本研究采用药学部门和医务科分工协作的机制对不合理用药进行干预。

1.1　一般资料

选取2013年1月～2014年12月本院药剂科HIS系统统计的药品消耗数据作为研究对象，其中异常增量抗菌药物专项处方和医嘱点评数据来源于本院HIS系统门诊和住院医生工作站，医院药占比数据来源于医院信息科HIS系统。

1.2　方法

1.2.1　异常增量用药预警值的设置　满足以下条件之一者作为异常增量用药预警值：①用量前5位，环比增量＞20%；②用量前5位非原卫生部推荐品种，且排名呈上升趋势；③用量前5位环比增量居首位的品种，如环比增量均＜20%。

1.2.2　设立异常增量抗菌药联合干预部门药剂科负责药学干预，日常工作由临床药师负责；医务科负责行政干预，同时派专职人员对干预过程进行部门间协调。

1.2.3　药学干预措施　选取2013年1～12月的相关数据作为干预前对照，选取2014年1～12月的相关数据作为干预后结果；选取2014年1～12月的异常增量监测和专项处方点评数据作为月跟踪分析数据，具体措施如下。①药剂科职责：负责每月对门诊和住院用量前5位的抗菌药物进行用量排名和环比增量分析，对用量居前三的科室和医生进行排名。此外，药剂科负责每月跟踪干预措施的有效性，如干预后排名和（或）用量环比下降、或不合理率下降均属于干预有效，而干预后排名和（或）用量环比上升、或不合理率未降则属于干预无效。②门诊异常增量抗菌药物处方专项点评方法：临床药师选定满足异常增量用药预警条件的药物，每月随机抽取50份处方，对用药疗程、分级合理性、用法用量、药品品种、治疗或预防用药等项目进行评价，分析不合理用药原因。③住院异常增量抗菌药物医嘱点评：临床药师选取满足异常增量用药预警条件的药物，每月随机抽取30份病例，对选用品种、时机、总时间、分级合理性等项目进行评价，分析不合理用药原因。④针对不合理用药的用药指导：临床药师针对点评中存在的问题到临床科室开展合理用药小讲课，每季度药讯发布抗菌药物使用及干预情况，在药学查房和巡视中发现的问题通过内网、微信等平台和临床医生进行有效沟通和实时提醒。

1.2.4　行政干预措施　①每月通报处方点评结果、抗菌药物用量排名及各项指标完成情况；②针对干预无效的科室点名通报并纳入绩效考核；③对于反复出现不合理用药行为的医生，医务科应对其采取诫勉谈话和个案考核；④每年开展全院抗菌药物培训和考核。

1.2.5　汇总与评估　院药事管理与药物治疗委员会抗菌药物管理小组每季度对抗菌药物的使用情况进行汇总、评估，并根据存在的问题拟定跟踪整改目标。

1.3　观察指标

①门诊和住院干预前后异常增量抗菌药物数量、金额排名和金额占比；②门诊和住院干预前后前五名抗菌药物排名变化；③门诊和住院干预前后抗菌药物合理性指标。

2.1　2014年门诊异常增量抗菌药物用量干预有效性分析

2014年本院门诊抗菌药物用量异常增量品种集中在硝基咪唑类药物和大环内酯类药物，而2013年的数据也显示这两类药物是本院门诊主要用药，其中塞克硝唑的用量异动较为明显，全年累积干预5次，干预有效率达到80%（4/5），其次是阿奇霉素胶囊，全年累积干预2次，干预有效率为100%（2/2），最后是奥硝唑胶囊，全年累积干预1次，干预有效率为100% （1/1）（表1）。

2.2　2014年门诊异常增量抗菌药物专项处方合理性分析

2014年塞克硝唑的异常增量达到5次，从点评结果可见，用药以计划生育和妇科门诊手术预防用药为主。门诊侵入性手术涉及阴道和宫颈，以预防阴道厌氧菌感染为主，故硝基咪唑类药物的用量居前（表2）。与传统的硝唑类药物相比，塞克硝唑活性较强，不良反应少，半衰期长，具有自己的特点和优势[4]，已得到医生的认可。

2.3　干预前后门诊异常增量抗菌药物使用情况分析

2014　年塞克硝唑片排名较2013年有所下降。相对塞克硝唑而言，奥硝唑胶囊的用量全年相对平稳，干预后用量即有所回落，排名也有所下降。2014年阿奇霉素的用量略高于2013年，排名仍稳居首位（表3）。药学干预结果显示，阿奇霉素主要治疗妇产科常见的支原体感染，因支原体为条件致病菌，具有感染率高易反复的特点，所以用药量一直处于高位，该药的不合理用药主要表现为处方不规范，即感染诊断漏写，经2次干预后用量有所回落，但总体用量呈小幅上升趋势，用量增长相对平稳。

2.4　干预前后门诊前五位抗菌药物的用量及排名变化

门诊抗菌药物用量排名结构以大环内酯类为主，其次为硝基咪唑类、二代头孢菌素和克林霉素，用药品种与妇产科门诊常见感染疾病的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、脆弱拟杆菌等抗菌谱相符，故结构相对合理。从排名变化情况可见，与2013年比较，2014年塞克硝唑片和奥硝唑的排名有所下降，阿奇霉素的用量排名不变，用量下降15.3%，抗菌药物的用量排名结构更趋合理（表4）。

2.5　2014年住院患者异常增量抗菌药物用量干预有效性分析

经过干预后，头孢西丁的用量明显下降。作为本院妇产科Ⅱ甲类切口的主要用药，其也可用于腹腔感染的经验性治疗，故在病区的用量一直处于前列。本院头孢噻肟主要用于预防或治疗产后感染，干预结果显示，其用量未下降（表5）。

2.6　2014年住院异常增量抗菌药物专项医嘱合理性分析

注射用头孢西丁钠的不合理使用主要表现在妇产科手术预防用药选用品种级别偏高，存在不合理用药行为。注射用头孢噻肟钠主要用于预防和治疗产后感染。从产后子宫内膜炎患者培养分离的病原体主要有支原体、衣原体、需氧革兰氏阴性菌、粪肠球菌、加德纳菌和厌氧菌[7]，分析结果显示，注射用头孢噻肟钠使用有明确指征，较为合理（表6）。

2.7　干预前后住院异常增量抗菌药物使用情况分析

干预后注射用头孢西丁的用量虽仍呈上升趋势，但用量和金额排名未上升，显示仍处于合理增长的范围内；第三代注射用头孢噻肟钠的用量有所下降，用量和金额排名未上升（表7）。

2.8　干预前后住院前五位抗菌药物的用量及排名变化

和2013年比较，住院抗菌药物的品种前4位基本不变，甲硝唑氯化钠的用量排名进入前5位，注射用头孢唑啉钠增长幅度最高，达到50.0%；注射用头孢西丁钠次之，达到28.6%；注射用头孢噻肟钠增长幅度最小，达到16.9%（表8），均符合原卫生部要求的妇产科围术期用药以一代头孢菌素为首选的要求，提示本院妇产科围手术期预防用抗菌药物排名结构日趋合理规范。

2.9　干预前后抗菌药物合理性指标分析

和2013年比较，虽然抗菌药物占比有所上升，但各项指标均有所回落，其中急诊和Ⅰ甲类切口预防用抗菌药物使用率降低幅度较大，指标值较干预前有明显下降，符合原卫生部要求，住院使用率也同步下降，更趋合理，而门诊使用率下降幅度偏低，略超标（表9）。

作为二级甲等妇产科专科医院，本院每年均对各临床科室下达抗菌药物临床使用责任状，设定分科的目标指标，目标完成情况和各科绩效考核挂钩。自2010年以来，医院对抗菌药物的临床干预力度逐步加大，异常增量用药的联合干预机制取得了比较明显的成效，2014年抗菌药物管理各项使用率指标（尤其是围术期的抗菌药物指标）有了明显下降，并逐步达到原卫生部的相关要求。

妇产科手术是较为普遍的一种外科手术，一般情况下，在妇科手术前，医生都会使用预防性抗生素，这样可以有效防止手术过程中出现感染[8]。为了避免抗菌药物的滥用，自2014年起，本院进一步加强了合理用药监测工作，对异常增量的抗菌药物实行专项点评，同时结合金额和排序情况，对存在异常增量的抗菌药物品种和相关医生进行跟踪监测，调研用量居前的临床医生以及抗菌药物品种的用药合理性情况，并对调研结果进行分析，采取药学和行政联合干预机制，对不合理的预防和治疗用药行为进行通报和考核。妇产科手术病例的感染发生率与其身体素质、手术方式、生活环境以及使用抗生素的情况密切联系[6]。从干预结果可见，异常增量用药联合干预机制对于本院临床抗菌药的合理使用具有一定的促进作用，同时临床药师指导合理用药的能力也得到了有效提升。

随着本院妇产科门诊手术量的逐年上升，抗菌药物预防性用药量也同步增加。妇产科手术基本属于清洁-污染手术或污染手术，故应该使用抗生素预防感染。预防使用抗生素的选择应视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素。此外，选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[9]。

预防用药和治疗用药的唯一区别是用药量和用药时程。对于预防用药，由于没有感染，所以用量小或者不用，且抗生素的应用只是为了预防暴露期间或手术期间可能的感染[6]。分析结果显示，门诊不合理处方均属不规范处方，具体如下：①预防用药疗程偏长，和治疗疗程7 d相近，且选用品种单价高，如塞克硝唑片；②治疗用药诊断不全，缺感染诊断，如阿奇霉素胶囊和奥硝唑胶囊。针对上述问题，临床药师在临床开展了硝基咪唑类药物的药代动力学讲座，同时医务科也采取了行政干预手段，将不合理用药点评在院务会通报和点评。虽然首次干预后用量仍呈上升趋势，但经过反复干预和跟踪，部分医生逐渐接受了药师的建议，预防用药的比例也有所下降，使得该药用量的持续上升趋势得到有效遏制。另外，针对阿奇霉素和奥硝唑的干预主要是指导医生正确输入感染诊断，经药师指导后处方都能及时纠正。

综上所述，本院门诊使用率略高于标准值，预防用药占了一定比例，干预结果显示部分临床医生仍存在预防用药不合理行为，因此必须进一步加强培训和考核力度，针对门诊抗菌药物应用问题较多的医务人员和科室加强监督[10]，并在工作中不断开展专项处方点评[11]，这样才能有效确保抗菌药物临床使用指标控制在合理范围之内。

为了保持现有的管理成果，继续缩小部分指标与原卫生部要求的差距，本院还需继续加大干预力度，完善干预措施[12]。多学科协作开展合理用药监管是国家倡导的一种有效形式[13]，本院将继续加强异常增量抗菌药物使用监测、分析、干预、和跟踪，对于存在不合理使用情况的医师进行谈话和警告[14]，加大药学干预和行政干预的力度，采用用药教育及行政干预相结合等措施干预处方不合理现象[13]，同时加强抗菌药物使用信息化的建设，使全院各项指标得到有效监测、控制并达到原卫生部的要求。

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Role of the combined intervention mechanism of abnormal incremental dosage in the rational use of antibiotics in our hosPital

ZHOU Hui1SHEN Mei-long1LIU Ying-zi2JU Chang-you2
1.Department of Pharmacy,Materna1 and Chi1d Hea1th Care Hospita1 of Changning District in Shanghai City,Shanghai 200051,China;2.Medica1 Services Section,Materna1 and Chi1d Hea1th Care Hospita1 of Changning District in Shanghai City,Shanghai 200051,China

[Abstract] Objective To exp1ore the ro1e of the combined intervention mechanism of abnorma1 incrementa1 dosage in the rationa1 use of antibiotics in our hospita1. Methods The abnorma1 incrementa1 dosage warning criteria was set first-1y,then the re1ative data from January to December in 2013 were se1ected as the contro1 group before intervention,the re1evant data from January to December in 2014 were se1ected as the resu1t after intervention.The data and methods of using monitoring of the abnorma1 incrementa1 dosage and specia1 review in 2014 were tracked and ana1yzed,the causes of irrationa1 prescription were summed and ana1yzed by department of pharmacy,and suggestions for the unreasonab1e prescription were proposed.Administrative intervention measures such as notification and examination were taken for the irrationa1 drug use behavior by medica1 services section. Results Compared with 2013,the combined intervention data resu1ts showed that the index of c1inica1 app1ication of antibiotics in our hospita1 was more reasonab1e in 2014,among them,the use rate of antibiotics in the outpatient and emergency department,the use rate of antibiotics of preventive in theⅠcut perioperative c1ass decreased by 3.3%,16.8%,54.9%,which had reached the re1evant requirements of the former ministry of hea1th.The dosage ranking and the proportion of expenses of secnidazo1e tab1ets,ornidazo1e capsu1es and injection of cefotaxime had dec1ined. Conclusion The combined intervention mechanism of abnorma1 incrementa1 dosage can be used as an effective mean to promote the c1inica1 rationa1 drug use,and it has a significant inhibitory effect on the irrationa1 drug use behavior.

[Key words] Abnorma1 increment;Combined intervention;Antibiotics;Rationa1 use

收稿日期：（2015-12-03本文编辑：祁海文）

[中图分类号] R978.1　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0087-05