卢钦荣　　李思荣　　卢　裕　　徐　能
广东省梅州市人民医院综合外科，广东梅州　514031

[摘要]目的探讨大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+分支曲张静脉泡沫硬化剂注射疗法治疗下肢大隐静脉曲张的效果。方法将我院2014年6月～2015年3月收治的40例（40条患肢，均单侧患病）临床分期C4～C6的下肢静脉曲张患者随机抽签分成2组。对照组采用传统手术，即大隐静脉高位结扎+主干逆行抽剥+分支曲张静脉多点抽剥术；实验组采用大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+分支曲张静脉泡沫硬化剂注射术。比较两组患者的切口数量、切口总长度、术中出血量、手术时间、住院时间、溃疡愈合时间、术后并发症发生情况。结果两组患者住院时间、溃疡愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组切口数量多于对照组，切口总长度、手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组并发症发生率为20%，对照组为30%，两组比较差异无统计学意义（x2=1.549，P＞0.05）。结论大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+分支曲张静脉泡沫硬化剂注射术治疗下肢静脉曲张安全有效、切口少且小、损伤小、并发症少、美观微创，优于传统手术，可作为大隐静脉曲张治疗的首选术式。

[关键词]下肢静脉曲张；主干顺行抽剥；泡沫硬化剂注射

下肢静脉曲张是一组大隐静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、肌泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致浅静脉曲张、静脉高压、皮肤微循环障碍的综合征，常见临床表现为下肢浅静脉蚯蚓状曲张，小腿或内踝区溃疡、足靴区皮肤色素沉着、下肢水肿等[1]。我院于2014年5月初开始开展大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+分支曲张静脉泡沫硬化剂注射术，以探讨其疗效，本文选取40例下肢静脉曲张患者，分别采用传统的大隐静脉高位结扎+主干逆行抽剥+分支曲张静脉多点抽剥术与大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+分支曲张静脉泡沫硬化剂注射术，现报道如下。

1.1　一般资料

选择我院2014年6月～2015年3月收治的40例（40条患肢，均为单侧患病）下肢静脉曲张患者，排除双侧同时患大隐静脉曲张的患者。随机抽签，抽到对照组的实施传统手术，抽到实验组的实施新术式。实验组20例，对照组20例。其中男24例、女16例，年龄30～76岁、中位年龄52岁。CEAP临床分级C4～C6。40例（100.0%）表现为大隐静脉曲张，7例（17.5%）合并小隐静脉曲张，胀痛的有25例（62.5%），色素沉着的有35例（87.5%），小腿或内踝区溃疡（CEAP5级+6级）的有14例（35.0%）。

1.2　手术方法

对照组应用传统手术方法，于卵圆窝处取3 cm切口，高位结扎5属支，离断主干后，由上往下逆行插入抽剥器，在抽剥器头不能远送的停留处，取1 cm的小口将主干裸化出，离断后伸出抽剥器头，将主干分段抽剥、一直抽剥到内踝上方处；分支的曲张静脉行点式剥除术。术后用弹力绷带加压包扎并用低分子肝素抗凝，同时口服草木犀流浸液片治疗[2]。

实验组于卵圆窝处取约3 cm的小切口，高位结扎5属支，离断主干后，近端结扎，远端备用，在内踝上方大隐静脉走行处取1 cm的小口将其裸化出，远端结扎，近端开放后由下往上顺行插入抽剥器，抽剥器头可直接送到卵圆窝处，伸出抽剥器头，将主干顺行一次性完整抽剥。压迫止血10 min后，对分支曲张静脉多点注射泡沫硬化剂，泡沫硬化剂是聚桂醇和空气，1∶4比例混匀配置而成，术后使用弹力绷带加压包扎1个月。术毕缝合腹股沟、内踝切口，术后常规抗凝治疗。

1.3　观察指标

观察记录两组手术相关指标，如切口数量、切口总长度、术中出血量、手术时间、住院时间、溃疡愈合时间等；观察两组并发症的发生情况，如小腿隐神经损伤、切口感染或脂肪液化、深静脉血栓形成、皮下硬结形成、肺栓塞等。

1.4　统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组大隐静脉患者观察指标的比较

两组患者住院时间、溃疡愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组切口数量多于对照组，切口总长度、手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2　两组患者术后并发症发生率的比较

实验组并发症发生率为20%，对照组为30%，两组比较差异无统计学意义（x2=1.549，P＞0.05）（表2）。

下肢大隐静脉曲张在梅州山区是常见的多发疾病，患者常因病情严重，出现了并发症才来就诊，就诊时常表现为蚯蚓状肿物、皮肤营养障碍性改变乃至经久不愈的静脉性溃疡。我院近3年的统计资料显示，C4～C6期所占比例高达60%左右。之前，我院处理大隐静脉曲张常用方法如下。①传统手术：大隐静脉主干高位结扎抽剥+曲张静脉点式切除；②透光刨吸术等。传统的手术方法结扎了大隐静脉五属支，高位结扎离断了主干，分段抽剥主干，曲张的分支静脉进行点式抽剥，该方法效果确切，极少复发，远期效果好[3]，但存在切口数量多、切口长、创伤大的缺点，尤其是对于一些年轻的女性，下肢的刀瘢过多，影响美观。近年来兴起的泡沫硬化剂注射术，可从曲张的静脉进行穿刺，泡沫硬化剂在血管内的流动性，分布到穿刺点附近的曲张静脉内，对曲张静脉进行多点注射，从而达到泡沫硬化剂均匀分布，利用其引起的无菌性炎症反应，使曲张静脉纤维化而闭塞塌陷，达到治疗的目的。在世界范围内，泡沫硬化剂注射已经从治疗蜘蛛痣、毛细血管扩张等领域扩展到下肢静脉曲张的治疗中，其安全性和有效性均得到公认[4]。近年来国内应用泡沫硬化剂治疗静脉曲张也得以逐渐推广，且形成风格各异的治疗策略。殷恒讳等[5]首先高位结扎大隐静脉主干及结扎5属支，利用腔镜结扎小腿的交通静脉，再超声监视下对大隐静脉主干及小腿曲张静脉进行泡沫硬化剂注射，对大隐静脉的主干不进行抽剥，该方法不对主干进行抽剥，注射硬化剂后主干部分会行成条索状的硬块，引起疼痛不适，部分会出现硬化剂充盈不均匀导致静脉曲张消退不良。刘小平等[6]首先利用导管内注射技术以及超声波监测，提高了注射的效率，该方法对硬件设备的要求较高，基层医院较难开展。张矛等[7]采用站立位、多点多次注射获得了较好的效果，但未针对大隐静脉主干进行处理，其易出现复发的情况。本研究根据大隐静脉的发病机制和特点，综合传统手术方法和泡沫硬化剂的优势，整合成大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，短期随访表明治疗效果良好[8-12]。

大隐静脉高位结扎+主干顺行抽剥+泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术方法很好地将传统手术的优势和泡沫硬化剂的微创优势结合起来，同时对大隐静脉主干的抽剥方式进行了改良，传统方法是由大隐静脉的根部逆行向远端插抽剥器，由于受到大隐静脉瓣膜的阻碍，往往在膝关节附近就不能再往远端送了，必须在此处开小口，游离出静脉来离断静脉，进行分段抽剥；本研究将内踝上方的大隐静脉远端主干裸化出来后，将远端结扎，近端插入抽剥器可以一直送到大隐静脉的根部（卵圆窝），因为是顺着大隐静脉瓣膜的方向，所以不会受到静脉瓣膜的阻碍，可以直达大隐静脉的根部，基本上可以一次性将主干抽剥干净，未完整抽剥的可以进行二次抽剥。大隐静脉根部结扎非常关键，结扎后可以完全阻断下肢深静脉和髂外静脉的反流，是治疗成功的确切保证，大大降低了复发的几率。大隐静脉高位结扎及主干抽剥后，分支曲张静脉的血管内压力大大的降低了，此时对分支曲张静脉进行泡沫硬化剂的注射，可以使管腔机化闭塞，血管萎缩，既微创（仅针眼）又达到治疗的目的[13-17]。

临床上常见的大隐静脉曲张患者“足靴区”皮肤营养改变、色素沉着、瘙痒及溃疡大多数是下肢深静脉瓣膜功能不全交通支倒流造成的。出现这种情况时应该对交通支静脉进行有效处理，综合对隐静脉高位结扎加顺行抽剥、交通支静脉结扎、联合分支曲张静脉硬化剂注射，才能有效提高慢性下肢静脉功能不全的治疗效果，保证泡沫硬化剂注射治疗的安全性。交通静脉未完全结扎时，在分支曲张静脉注射泡沫硬化剂时，有出现泡沫硬化剂通过交通静脉分布到下肢深静脉的可能，引起下肢深静脉血栓，甚至肺梗塞。对大隐静脉进行高位结扎，同时对交通静脉进行腔镜下结扎，再对分支曲张静脉进行泡沫硬化剂的注射可确保泡沫硬化剂注射的安全性，且效果确切。

[1]侯雨生.腔镜下交通静脉离断术治疗严重下肢静脉曲张[J].山东医药，2012，52（28）：56-58.

[2]承云峰.高位结扎加顺行剥脱联合点状抽剥术治疗大隐静脉曲张体会[J].淮海医药，2013，31（3）：246.

[3]张国庆，李敏，王新策，等.反大隐静脉高位结扎抽剥术102例[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：528.

[4]张丽梅.大隐静脉剥脱同时泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张105例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（25）：6087-6088.

[5]殷恒讳，潘福顺，黄雪玲，等.超声监测下泡沫硬化剂治疗严重下肢静脉曲张患者的疗效分析[J].中华医学杂志，2013，93（43）：3438-3440.

[6]刘小平，温朝阳，郭伟，等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告[J].中国实用外科杂志，2006，26（2）：136-137.

[7]张矛，赵渝，王学虎.泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中国血管外科杂志（电子版），2011，3（1）：18-19.

[8]李晓曦，吴志棉，王深明.腔镜深筋膜下交通静脉结扎治疗下肢静脉曲张[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（6）：374-375.

[9]饶智，黄惠，陈惠明，等.小切口静脉点状剥脱在大隐静脉曲张高位结扎剥脱术中的应用[J].当代医学，2010，16 （26）：91-92.

[10]徐家兵.湿润烧伤膏治疗下肢大隐静脉曲张伴发慢性溃疡的体会[J].中国医药科学，2011，1（6）：99，108.

[11]张贤坤，刘宏斌，苏琳，等.透光旋切系统治疗大隐静脉曲张337例临床分析[J].临床军医杂志，2012，40（3）：621-623.

[12]卢惟钦，蒋劲松，杨光唯，等.聚桂醇注射联合手术治疗下肢大隐静脉曲张的疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（1）：52-54.

[13]赵永祥，杨树，云叶，等.静脉旋切治疗下肢大隐静脉曲张60例体会[J].内蒙古医学杂志，2013，45（6）：687-689.

[14]韩德.腹腔镜在大隐静脉曲张手术中的应用分析[J].检验医学与临床，2011，8（5）：568，571.

[15]罗云峰，张普生，邓鉴文，等.激光闭合在小腿交通支静脉功能不全治疗中的临床应用[J].中国血管外科杂志（电子版），2012，4（1）：20-22.

[16]史建中.大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张319例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2011，14（10）：828-829.

[17]伍万权，余红东，刘佳，等.腔内激光治疗下肢大隐静脉曲张伴溃疡形成[J].中国基层医药，2014，11（20）：3140-3142.

[18]陆民浩，杨静，赵滨.泡沫硬化剂联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张的研究[J].临床和实验医学杂志，2015，14（2）：149-151.

[19]张瑞广，廖斌，林春玲.大隐静脉曲张手术疗效比较[J].当代医学，2014，20（12）：84-85.

Clinical research of great saPhenous vein high ligation of main+direct extraction striPPing+branch varicose vein foam sclerosing agent injection theraPy in the treatment of lower limb varicosis of great saPhenous vein

LU Qin-rong LI Si-rong LU Yu XU Neng
Department of Genera1 Surgery,Peop1e's Hospita1 of Meizhou City in Guangdong Province,Meizhou 514031,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of great saphenous vein high 1igation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sc1erosing agent injection therapy in the treatment of 1ower 1imb varicosis of great saphenous vein. Methods 40 patients with c1inica1 stage C4-C6 varices of 1ower extremity in our hospita1 from June 2014 to March 2015 were divided into two groups randomise1y.The contro1 group used the traditiona1 surgica1,name1y high 1igation of great saphenous vein stripping+trunk retrograde branch varicose vein stripping operation point.The experimenta1 group used great saphenous vein high 1igation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sc1erosing agent injection therapy.The incision number,tota1 1ength of incision,b1eeding vo1ume,operation time,1ength of stay,hea1ing time and postoperative comp1ications were compared between the two groups. Results The hospita1 time,u1-cer hea1ing time between the two groups had no statistica1 differenc(P＞0.05).The number of incision in the experimenta1 group was more than that in the contro1 group,the tota1 1ength of the incision,operation time was shorter than that of the contro1 group respective1y,the amount of b1ood 1oss was 1ess than that of the contro1 group,the difference was statistica1-1y significant (P＜0.05).The comp1ication incidence of the experimenta1 group was 20%,30% in the contro1 group,there had no statistica11y significant difference between the two groups (x2=1.549,P＞0.05). Conclusion Great saphenous vein high 1igation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sc1erosing agent injection therapy is a safe and feasib1e procedure with minima1 invasion,better cosmetic resu1t,quicker recovery,shorter hospita1ization time.It is worth using wide1y.

[Key words] Extremity varicose;Direct extraction stripping;Foam curing agent injection

收稿日期：（2015-10-22本文编辑：王红双）

[中图分类号] R654.4　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0048-04