王世贺
沈阳市肛肠医院大肠外科，沈阳　110002

[摘要]目的探讨吻合器直肠黏膜环切术（PPH）加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘的优越性。方法选择2010年12月～2013年11月沈阳市肛肠医院大肠外科收治的88例直肠黏膜内脱垂患者，随机将患者分为三组：A组（39例）采用PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术；B组（23例）采用PPH；C组（26例）采用直肠黏膜松弛柱状结扎术。观察三组患者术后恢复情况，如住院时间及有无复发等。分析三组患者的临床治疗效果。结果A组患者住院时间明显短于B、C两组，差异有统计学意义（xB2=6.571，P＜0.05；xC2=8.427，P＜0.05），B、C两组住院时间比较差异无统计学意义（x2=1.014，P＞0.05）。术后随访2～3年，A组无一例患者复发，复发率明显低于B组的34.78%与C组的26.92%，差异有统计学意义（xB2=10.29，P＜0.05；xC2=7.95，P＜0.05）。B、C两组复发率比较差异无统计学意义（x2=0.190，P＞0.05）。A组总有效率（100.0%）高于B组（82.6%）与C组（88.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），B、C两组总有效率比较差异无统计学意义（x2=0.513，P＞0.05）。结论PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘具有创伤小、操作方便、并发症少、恢复时问短、安全性高等优点。

[关键词]直肠黏膜内脱垂；吻合器；直肠黏膜柱状结扎；便秘

随着社会的发展，人口老龄化加快，直肠黏膜内脱垂（IRP）患者越来越多，IRP主要症状为排便困难，大便变细如挤残留牙膏状，排便梗阻感，余便不尽感，便意频数，肛门下坠等。女性IRP要多于男性[1]。一般认为，IRP主要是长期便秘和腹泻，导致长期腹压增加而引起[2-3]，且用力越大阻塞感越重，排便时间延长为最突出症状[4]。以往对该病的治疗多采用黏膜下注射硬化剂和多点结扎，但治疗疗效并不理想。相关研究[5]报道，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for pro-1apse and hemorrhoids，PPH）具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛轻、患者恢复快近期疗效佳等优点。本研究选择我院采用不同术式治疗IRP的88例患者进行分析，旨在探讨不同术式治疗IRP的临床疗效。

1.1　一般资料

选择2010年12月～2013年11月沈阳市肛肠医院大肠外科收治的88例IRP患者，其中女55例，男33例；年龄24～68岁，平均（45.67±15.37）岁；病程1～13年，平均（4.27±1.36）年。主要症状：排便困难、耗时费力、肛门坠胀、肛门梗阻感、排便不尽感。每位患者均伴有≥2个症状。所有患者均根据中华医学会1999年制定的《便秘诊治暂行标准》行排粪造影明确诊断。随机将患者分为三组：A组（39例），年龄24～67岁，平均（43.07±13.67）岁，男26例，女13例，病程2～13年，平均（4.13±1.73）年，采用PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术。B组（23例），年龄25～68岁，平均（44.67± 15.37）岁，男12例，女11例，病程1～12年，平均（4.30±1.48）年，采用PPH。C组（26例），年龄24～68岁，平均（47.86±13.72）岁，男17例，女9例，病程1～12年，平均（4.28±1.36）年，采用直肠黏膜松弛柱状结扎术。术前告知所有患者本研究的意义、方法及可能出现的风险并签署知情同意书。三组患者性别、年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

所有患者术前清洁灌肠，椎管内麻醉，取左侧卧位，常规消毒、铺巾。

A组：行PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术。常规碘伏消毒会阴及直肠，PPH根据中华医学会外科学分会暂行操作规范操作[6]，观察齿状线上4 cm肠腔直肠黏膜是否松弛。然后肠腔重新消毒，固定透明肛镜，在齿状线上3 cm直肠黏膜3点处行荷包缝合，再距齿状线上1～2 cm直肠黏膜9点处行另一荷包缝合。缝合达黏膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝黏膜。置入痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态留置30 s，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血用3-0可吸收线缝合止血。术后肛门镜下肛内置复方角菜酸酯栓1枚，甲硝唑片0.4 g，吡哌酸片0.5 g，肛管及肛周外敷马应龙麝香痔疮膏，凡士林纱条填塞，塔形敷料覆盖，宽胶布固定，术毕。肛内置引流管，24 h后拔除。

B组：手术方法同A组的PPH。

C组：手术方法同A组的直肠黏膜松弛柱状结扎术。

各组术后24 h禁排大便，有小便后再饮水，手术当天禁食，第1天流食，术后常规应用抗生素3 d，便后本院自治洗药坐浴，复方角菜酸酯栓置入肛内，换药至创面愈合。

1.3　观察指标

观察三组患者术后恢复情况，如住院时间及有无复发等。分析三组患者临床疗效。按1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准[7]。①痊愈：症状体征消失或基本消失，直肠指诊及排粪造影显示结果为正常。②显效：症状体征消失，直肠指诊及排粪造影好转。③有效：症状体征改善，直肠指诊及排粪造影显示轻度异常。④无效：临床症状、体征治疗前后无改善，甚至加重，排粪造影无变化。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。远期疗效：治疗后2～3年症状未见复发为远期治愈。

1.4　统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　三组患者平均住院时间、复发率的比较

A组患者住院时间明显短于B、C两组，差异有统计学意义（xB2=6.571，P＜0.05；xC2=8.427，P＜0.05），B组与C组住院时间比较，差异无统计学意义（x2=1.014，P＞0.05）。术后随访2～3年，A组无一例患者复发，复发率明显低于B组的34.78%（x2=10.29，P＜0.05），低于C组的26.92%（x2=7.95，P＜0.05）；B、C两组复发率比较，差异无统计学意义（x2=0.190，P＞0.05）（表1）。

2.2　三组患者治疗效果的比较

A组总有效率（100.0%）高于B组（82.6%）、C组（88.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），B、C两组总有效率比较差异无统计学意义（x2=0.513，P＞0.05）（表2）。

IRP的病理学说[8]是于1903年由Tutt1e首先提出的，IRP一般是从前壁黏膜开始，直肠壁黏膜与肌层间结缔组织过于松弛，黏膜下移，形成全周黏膜内脱垂[9-11]。由IRP导致粪便留滞于套叠位置的上方，形成便秘[12]。因此，IRP是功能性出口梗阻型便秘疾病。

目前治疗IRP型便秘手术方法很多，但多数手术方法术后疼痛严重，且易并发术后肛周水肿、感觉性肛门失禁、肛门狭窄等严重不良后果。改良黏膜环切肠肌折叠术（De1orme术）、肛门圈缩窄术、黏膜折叠和肛管缩窄术（Gant术）等，优点在于创伤小，无开腹并发症，缺点是术后复发率及大便失禁率较高，较适合年老体弱者[13]。本文采用直肠黏膜环切术与柱状结扎术、直肠黏膜下注射术相结合方式，其可避免一种术式的不足，使术式设计更加合理，提高临床疗效，防止术后复发。PPH是1998年由Longo首先提出来的，本术式操作简单，借用了现代PPH吻合器切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，达到缩短脱垂的直肠黏膜、完成治疗的目的，粪便易通过直肠乃至从肛门排出[14-15]。近年来国内文献报道[16-18]，采用PPH治疗IRP或加消痔灵注射取得了肯定的疗效，但随访时间都较短，远期疗效尚不能充分肯定。部分研究认为，PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术可使松弛的直肠黏膜固定更加坚固持久，远期效果更好[19-21]。本研究术后随访2～3年，发现A组无一例患者复发，复发率明显低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组总有效率高于B、C组（P＜0.05），而B、C两组临床痊愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证明采用PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术可有效避免术后复发，远期疗效良好。

综上所述，PPH加直肠黏膜松弛柱状结扎术治疗IRP型便秘具有创伤小、操作方便、并发症少、恢复时间短、安全性高等优点。

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Clinical study of rectal mucosa ProlaPse treated with Procedure for ProlaPse and hemorrhoids and the ligation of rectal mucosa

WANG Shi-he
Department of Co1orecta1 Surgery,Shenyang Anorecta1 Hospita1,Shenyang 110002,China

[Abstract] Objective To investigate PPH with recta1 mucosa 1igation re1axation co1umn in the treatment of recta1 mucosa1 pro1apse constipation. Methods 88 patients with interna1 recta1 mucosa1 pro1apse,who were in department of co1-orecta1 surgery of Shenyang Anorecta1 Hospita1 from December 2010 to November 2013,were se1ected and random1y divided into three groups.Group A(39 cases) were treated with PPH and 1ongitudina1 1igation of recta1 mucosa.Group B(23 cases) were treated with PPH.Group C(26 cases) were treated with 1ongitudina1 1igation of recta1 mucosa.The postoperative recovery among the three groups was observed,such as the hospita1ization time and recurrence.The c1inica1 efficacies among the three groups were compared. Results The hospita1ization time of group A was significant1y shorter than group B and group C,the differences were statistica11y significant(xB2=6.571，P＜0.05；xC2=8.427，P＜0.05),whi1e the group B and group C were not significant1y different in the 1ength of stay (x2=1.014，P＞0.05).Patients were fo11owed up for 23 years.There was no patient recurred in group A,that was significant1y 1ower than 34.78% in group B and 26.92% in group C,with significant differences (xB2=10.29，xC2=7.95，P＜0.05).The recurrence rates of the group B and group C had no significant difference (x2=0.190,P＞0.05).The tota1 efficiency of group A was 100.0%,higher than 82.6% in group B and 88.5% in group C,with significant difference(P＜0.05).The c1inica1 cure rates of group B and group C had no significant difference(x2=0.513，P＞0.05). Conclusion PPH and recta1 mucosa1 re1axation co1umnar 1igation in the treatment of recta1 mucosa1 pro1apse constipation has the advantages of 1ess trauma,easy operation,1ess comp1ications,shorter recovery time,high security and so on.

[Key words] Interna1 recta1 pro1apse;Procedure for pro1apse and hemorrhoids;Longitudina1 1igation of recta1 mucosa; Obstructive constipation

收稿日期：（2016-01-22本文编辑：王红双）

[中图分类号] R657.18　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0045-03