栾　娟　　徐广萍　　周　旋
河南省南阳市油田总医院妇产科，河南南阳　473132

[摘要]液基薄层细胞学检查（TCT）能早发现宫颈上皮内瘤变（CIN）。本文报道3例：一家婆母TCT首次示意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS），15个月后示宫颈高度鳞状上皮内瘤变（HSIL），后确诊宫颈癌。其大儿媳、二儿媳TCT均示宫颈低度鳞状上皮内瘤变（LSIL），阴道镜活检病理示CINⅡ～Ⅲ，行宫颈环形电切除术（LEEP），皆孕足月剖宫产，被提出婆母、妯娌都患有CIN，这是否与男性遗传有关有待验证。若TCT有问题，不仅女方直系亲属要查，男方直系亲属的配偶也要查，因为他们都是高危人群。要重视ASCUS的处理，对生殖道感染者的配偶也要同时规范对症治疗，以阻断CIN的发生及发展。

[关键词]婆媳、妯娌；宫颈上皮内瘤变；液基薄层细胞学检查；男性遗传

子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施[1]。早期诊断宫颈癌及CIN是提高宫颈癌治愈率及患者生存率的关键。子宫颈细胞学检查是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法。而薄层液基细胞学检查（TCT）所制备单层细胞涂片效果清晰，阅片容易[1]，检查准确率高，达67.0%～92.6%。临床上遇到一家婆母TCT首次示意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS），15个月后示宫颈高度鳞状上皮内瘤变（HSIL），确诊为宫颈癌。其大儿媳、二儿媳TCT均示宫颈低度鳞状上皮内瘤变（LSIL），阴道镜活检病理示CINⅡ～Ⅲ，行宫颈环形电切除术（LEEP）治疗，皆孕足月剖宫产。现将具体情况报道如下。

病例1，67岁，农民，2006年9月29日因“绝经22年，阴道出血3 d”到我院就诊。患者19岁结婚，G5P4，阴道分娩3儿1女，人工流产1次。其中小儿媳结婚2年，G1P1；女儿初出嫁TCT均无异常。患者平时白带多，有味。妇检：尿道外口见0.5 cm×0.4 cm赘生物，阴道壁有点状出血点，宫颈口增生，取TCT，宫颈无触血，质中。子宫平位，略小，无压痛，双侧附件区无异常。B超：子宫体大小39 mm×42 mm×30 mm，肌层回声不均匀，内膜无异常。宫颈长19 mm。盆腔无积液。TCT：有颈管细胞，无化生细胞，炎性细胞+，ASCUS，建议3～6个月复查。诊断：阴道炎。处理：复方甲硝唑栓（河北万通金牛药业有限公司，国药准字H13024554）1粒/次，1次/d，阴道用1周。嘱停药1周后做HPV DNA检测，必要时阴道镜检查。2008年1月19日因“阴道再次出血”就诊。妇检：阴道穹隆消失，形成一窄缩环，窄缩环后见约1.5 cm×2 cm的色紫红、不规则糜烂面。取TCT，宫颈质硬，触血明显。TCT：有颈管细胞，有化生细胞，HSIL，CINⅡ。阴道镜活检，确诊为宫颈癌。给予放疗，2年后去世。

病例2，30岁，与病例1是婆媳。因“婆母患宫颈癌”，于2008年5月27日就诊。19岁结婚，G4P3，顺产3次，流产1次。妇检：阴道有大量凝乳状白带，宫颈外口距处女膜缘2 cm，宫颈肥大，陈旧性裂伤，左侧角裂伤接近穹隆，右侧角溃疡，取TCT，触血明显，宫颈质硬。子宫后位，双侧附件区增厚压痛。TCT：LSIL。建议阴道镜活检。1个月后阴道镜活检CINⅡ。3 d后行LEEP术，病理：CINⅡ。术后3个月、1年复查TCT均无异常。2011年2月15日因“停经23周，B超示胎盘低置”就诊。嘱：①禁性生活；②密切注意阴道有无出血；③不适随诊。2011年3月5日停经25+5周，B超示26+3周，脐绕颈1周。2011年6月4日20时16分以宫内孕38+4周G5P3A1头位先兆临产入院。内诊：宫颈质硬，颈管未消，长1 cm，可容1指，可及瘢痕，质硬，宫颈内口质韧紧缩胎儿头皮。21时剖娩一男活婴。2011年7月11日因剖宫产术后38 d，白带多就诊。妇检：外阴潮红，阴道大量脓带，宫颈小，光滑，子宫平位，增大，无压痛，双侧附件区增厚、压痛。妇科五联检：pH≥4.8，白细胞酯酶++，乳酸杆菌少或无，白细胞20～30/HP（Ⅲ度），BV阳性，念珠菌阴性，滴虫阴性。诊断：①子宫复旧不良；②附件炎；③BV。处理：妇康丸（河南康祺药业股份有限公司，国药准字Z41022322）口服，红核妇洁洗液（深圳帝阳药业有限公司，国药准字Z10980131）外洗，保妇康栓（海南碧凯药业有限公司，国药准字Z46020058）阴道放置。2011年12月17日剖宫产术后半年复查TCT，妇检：宫颈肥大，宫口泡沫白带，取TCT。宫颈质中，无触血。子宫后位，双侧附件区增厚，压痛。TCT：见有菌群异常性阴道炎改变，建议治疗后复查。诊断：BV。处理：甲硝唑片（华中药业股份有限公司，国药准字H42020388）0.4 g，2次/d，连服10 d。2012年10月31日复查TCT：中度炎症反应性细胞改变。2013年7月15日TCT复查。妇检：宫颈肥大，颈管口内增生，大量泡沫白带，取支原体、衣原体、妇科五联检、TCT，触血明显，子宫平位，增大，双侧附件区增厚压痛。TCT：重度炎症反应性细胞改变，建议治疗后复查。支原体培养：解脲支原体阳性，衣原体阴性。妇科五联检：白细胞＞30/HP，2次/d，连服14 d。嘱停药1个月后复查支原体、TCT。2014年7月15日、2015年10月30日TCT均示中度炎症反应性细胞改变。

病例3，28岁，与病例2是妯娌。因婆母患宫颈癌于2008年5月12日就诊。22岁结婚，G2P1，妇检：阴道大量泡沫脓带。宫颈极度肥大，Ⅱ度糜烂，糜烂面外缘10～11点处增生，多发腺囊肿，取TCT，质中，子宫后位，右附件区增厚，压痛。TCT：重度炎症反应性细胞改变，细菌性阴道炎，建议治疗后复查。诊断：①BV；②慢性宫颈炎；③附件炎。处理：①甲硝唑片0.4g，2次/d，连服10 d；②多西环素片0.1 g，2次/d，连服14 d；③保妇康栓1粒，1次/d，阴道内放置，连用2周。2008年7月7日复查，TCT：LSIL，建议行阴道镜检查，必要时活检。3 d后阴道镜活检：宫颈CINⅢ。1个月后行LEEP术，病理：宫颈CINⅡ～Ⅲ，并见瘤变细胞距切缘较近。术后半年复查TCT，妇检：阴道大量泡沫白带，宫颈肥大，宫口内见0.5 cm×0.5 cm增生，质中，子宫后位，双侧附件区增厚压痛。TCT：ASCUS，建议半年后复查。2011年8月3日，因“停经13+1周，B超示宫内孕14+1周胎盘位置低”就诊。嘱禁性生活；注意有无阴道出血；不适随诊。2011年11月10日因停经27+2周阴道出血1 d就诊。B超示宫内孕27+4周。妇检：阴道大量泡沫白带，右侧宫口见两块2 cm×1 cm疣状物，触血。取支原体、衣原体、妇科五联检、TCT。支原体培养示：解脲支原体阳性，衣原体阴性。妇科五联检示：白细胞20～30/HP（Ⅲ度）。TCT：中度炎症反应性细胞改变，部分上皮细胞稍增生，建议半年后复查。诊断：妊娠合并支原体阴道炎、宫颈炎。处理：①阿奇霉素肠溶片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20061137）1 g顿服；②保妇康栓1粒，1次/d，阴道用；③嘱不适随诊。2012年1月20日孕37+3周剖宫产。术后3个月复查TCT，妇检：外阴潮红，阴道充血，大量泡沫白带，宫颈肥大，取支原体、衣原体、妇科五联检、TCT，触血明显，子宫后位，双侧附件增厚压痛。支原体培养阴性，衣原体试验阳性，妇科五联检，白细胞＞30/HP（Ⅳ度）。TCT：轻度炎症反应性细胞改变。诊断：①阴道炎；②宫颈管炎；③输卵管炎；④沙眼衣原体感染。处理：①阿奇霉素肠溶片1 g顿服，丈夫同时治疗；②保妇康栓1粒，每晚1次阴道用；③嘱停药1月后复查衣原体。

CIN是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，可反映子宫颈癌发生发展中的连续过程[1]。

2援1　遗传易感性与CIN

近年研究发现，宫颈癌在人群中存在家族聚集性，提示发病与遗传易感性有关[2]。婆媳、妯娌都患有CIN是否与男性遗传有关有待验证。一个家庭饮食习惯、营养因素基本相同，家中男性均吸烟，女性被动吸烟，吸烟可能通过烟草中的尼古丁和N-亚硝胺，一方面增加了病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA中的危险性；另一方面减少了宫颈局部细胞因子和免疫细胞的浸润，抑制宫颈局部免疫反应，从而不利于HPV清除。而摄入富含胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸的饮食则与CIN级别呈显著负相关。胡萝卜素和维生素E是抗氧化剂，摄入不足将导致机体过氧化物堆积，影响机体正常代谢，易发生染色体突变及DNA异常，后者与组织癌变有关[12]。病例1、2、3均有阴道炎，反复支原体、衣原体感染。男性精液中含有精氨、亚精氨，与女性阴道厌氧菌代谢产物正丁酸结合，加之感染HPV易导致宫颈癌。所以，当TCT异常时，其亲属也要做TCT检查，不仅女方直系亲属要查，男方直系亲属的配偶作为高危人群也要查。

2.2　ASCUS与CIN

病例1首次TCT示ASCUS。ASCUS是最常见的一种宫颈细胞学异常，约占宫颈细胞学检查结果的5.0%[3]，其有特定的诊断标准：细胞异常较反应性改变更明显，但尚未达到鳞状上皮内病变的程度，可以是增生活跃的良性改变或潜在的恶性改变，不能对其进行明确分类而被命名[4]。临床意义有：①可能与炎症有关；②与剌激有关；③与宫内节育器有关；④与抹片固定不好有关；⑤可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准（阴道镜检查、活检、追踪）；⑥可能有癌存在，但所收取涂片中细胞的异常不能确切诊断[4-5]。ASCUS是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示，而不是对不正常的明确诊断[3-5]。所以要重视ASCUS的处理：根据患者经济、随访条件及高危因素给予个体化处理，使患者得到最佳处理及治疗[4]。据报道，126例ASCUS病理结果：宫颈炎54.8%，CINⅠ27.0%，CINⅡ12.7%，CINⅢ5.6%[6]，对生殖道炎尤其是BV应积极规范治疗，愈后复查TCT。如TCT仍为ASCUS时，应做HPV DNA检测，排除是否有高危型感染，必要时阴道镜检查。阴道镜可观察宫颈上皮、血管等的微小形态学变化，其真正的价值是早期识别宫颈及下生殖道其他部位的HPV感染与癌前病变[7]，阴道镜结合TCT敏感性可达96%，患者未定期复查，致使在发现ASCUS后15个月诊断HSIL，直至宫颈癌，延误了治疗。为防止漏诊，要定期做TCT监测。

2.3　慢性宫颈炎与CIN

病例1、2均19岁结婚。病例1 G5P4，病例2 G4P3，分娩次数增多，子宫颈创伤概率也增加，分娩及妊娠内分泌及营养也有改变，患子宫颈癌的危险增加[1]。宫颈炎发病机制与内分泌、创伤和炎症有关[8]。人工流产术、分娩等容易造成宫颈的机械损伤，使之感染机会增多[9]。相关研究显示，宫颈癌的发生与慢性宫颈炎有密切关系[10]。慢性宫颈炎使细胞免疫功能下降[11]，产后宫颈裂伤，局部组织损伤可导致具有遗传毒性的细胞氧化应激物和硝酸基应激物释放，长期刺激可使宫颈发生上皮内瘤变。CIN持续发展导致宫颈癌。病例2，宫颈陈旧裂伤，触血明显，宫颈肥大质硬。病例3首次TCT示重度炎症反应性细胞改变，BV，建议治疗后复查。对症处理8周后复查TCT：LSIL，3 d后阴道镜活检：宫颈CINⅢ，提示当TCT示BV、重度炎症反应性细胞改变时，一定要对症处理后复查TCT，以防漏诊。

2.4　生殖道感染与CIN

BV是女性生殖道感染最常见的疾病，是正常人阴道内存在的一组微生物异常增多，产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，导致阴道微生态失调的一组临床症候群。据报道，HPV感染并同时感染单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ），沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、阴道毛滴虫、巨细胞病毒（CMV）等，将增加CIN进展的风险[11]。病例1、2、3均有阴道炎存在，且病例2、3长期BV，反复支原体、衣原体感染。多种危险因素与HPV的协同作用，导致了宫颈病变的持续进展[12]。对复发性BV（在一年内反复发作≥3次）要找原因对症处理。复发常与上次治疗后阴道的微生态环境没有很好地恢复有关。与复发有关的因素还包括：①男性性交传染；②治疗不彻底，未根除病原体；③危险因素持续存在。虽然BV 1周的治愈率为80%～90%，但在3个月内复发率有15%～30%[13]。阿托波菌存在可能是甲硝唑对部分BV患者治疗无效的原因[14]。因此，对反复患有BV者要改变用药，试用克林霉素300 mg，2次/d，连服7 d，同时配偶也应检查治疗，以阻断CIN的发生与发展。

2.5　CIN与LEEP

有性生活的女性要定期进行TCT检查，对40岁以上、绝经者、宫颈管内缩、表面光滑、质硬者，更要注意取样准确规范，防止漏诊。TCT能够及早发现CINⅠ～Ⅲ并采取LEEP治疗。LEEP不仅可以治疗宫颈病变，且对确诊宫颈病变，尤其是早期诊断宫颈癌具有临床实用价值。LEEP对患者术后的受孕能力无显著影响。病例2、3分别在术后26、33个月受孕，均孕足月剖宫产。这与林仲秋等[15]妊娠间隔＞12个月的孕妇早产率低相吻合。

综上所述，TCT能及早发现CIN并指导治疗高级别病变，可作为预防宫颈癌的有效措施。宫颈癌在人群中存在家族聚集性，与遗传易感性有关。婆媳、妯娌都患有CIN是否与男性遗传有关有待验证。所以，当TCT异常时，其亲属也要做TCT检查，不仅女方直系亲属要查，男方直系亲属的配偶也要查。同时一定要重视ASCUS的处理，如有炎症要及时对症处理，并复查TCT、HPV DNA检测，必要时行阴道镜活检。对生殖道感染者其配偶也要同时规范对症治疗，以阻断CIN的发生及发展。

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Mother and dallghter in both cervical intraePithelial neoPlasia:rePort of 3 cases

LUAN Juan XU Guang-ping ZHOU Xuan
Department of Gynaeco1ogy and Obstetrics,Oi1fie1d Genera1 Hospita1 of Nanyang City in Henan Province,Nanyang 473132,China

[Abstract] Liquid based thin-1ayer cyto1ogy test (TCT) can find cervica1 intraepithe1ia1 neop1asia (CIN) ear1y.This paper reported 3 cases: TCT of a mother-in-1aw first showed equivoca1 atypica1 squamous ce11s (ASCUS),height of cervica1 squamous intraepithe1ia1 neop1asia (HSIL) was showed after 15 months and then cervica1 cancer was diagnosed.Low of cervica1 squamous intraepithe1ia1 neop1asia (LSIL) was showed from the TCT of her o1d daughter-in-1aw and sma11? daughter-in-1aw,CINⅡ-Ⅲwere showed from the patho1ogy of co1poscopy histopatho1ogy and fu11-term pregnancy cesarean de1ivery were conducted by using LEEP.This shows that a11 of mother-in-1aw and sister-in-1aw have CIN whether invo1ves in ma1e genetic need to test and verify.If the TCT have prob1ems,not on1y the immediate fami1y members of women need to check but a1so spouses of men immediate fami1y members.Because they are at high risk.The dea1ing with ASCUS shou1d be paying more attention and standardize symptomatic treatment a1so shou1d be used to spouses of reproductive tract infections to b1ock happening and deve1opment of the CIN.

[Key words] Mother-in-1aw and sister-in-1aw;Cervica1 intraepithe1ia1 neop1asia;Liquid based thin-1ayer cyto1ogy test; Ho1andric inheritance

收稿日期：（2016-01-03本文编辑：卫轲）

[中图分类号] R737.3　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0167-04