曹亚娜　　王　洁　　曹亚宁　　姜颖颖
北京医院计划财务处，北京　100730

[摘要]随着医疗体制改革的进一步深入，按照国家治理体系和预算制度改革要求，公立医院要逐步实现全面预算管理。目前大部分公立医院预算管理存在意识薄弱、体系不健全、方法不科学、内容不全面、调整随意性、考核不完善、工具落后等问题，并针对这些问题提出相应的措施和建议，目的在于从公立医院实际情况出发，提出全面预算管理实施存在的问题和建议，旨在促进医院的可持续发展。

[关键词]公立医院；全面预算；难点；措施

公立医院改革已经步入深水区，医改很多配套文件及《医院财务制度》都要求加强公立医院全面预算管理，这对公立医院的经济管理工作也提出了更高的要求。全面预算管理的主要特点是强调全方位、全过程、全员参与，即全部经济活动均纳入预算体系，各项经济活动的事前、事中、事后过程要纳入预算管理，各部门、单位、岗位、人员共同参与预算编制实施[1]。近期国家卫计委印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，这必将对公立医院全面预算管理工作带来极大的推动作用[2]。

1.1　概念

全面预算管理是对医院未来整体经营规划的总体安排，是对医院内部资源的最优配置，是医院战略实施、管理控制、资源配置、决策支持的重要工作。实施全面预算管理主要包括建立组织体系、建立制度体系、设定预算目标、全面预算编制、预算审核批复、预算执行与控制、预算报告与分析、预算考核与评价等8个步骤[3-4]。

1.2　特点

全面预算管理很好的体现了“全”的概念，具有全额、全员、全程等特点。

1.2.1　全额预算

预算全额管理，不仅包括财务预算，而且包括业务预算、资本预算等。实现预算金额的总体性，是全面预算管理的基本标志，即预算内容应包含财政补助收支、医疗业务收支、科教项目收支和其他收支等；包含基建、食堂、医院三产收支等。

1.2.2　全员预算

预算全员管理主要包含两层意思：①在预算管理组织机制中，界定各层级的职责和权限，将“预算目标”层层分解落实到人，明确责任主体；②通过各部门对预算制定过程的参与，把各部门业务计划与医院的资源进行配比，达到资源的有效配置和利用。

1.2.3　全程预算

预算管理的全程化，就是通过对预算的编制、执行、调整、分析、考评和奖惩进行全过程的管理和监控，真正发挥全面预算管理的权威性及对医院所有业务活动的指导作用。预算的主要管理流程包含预算编制、预算执行调整和预算考评等3个阶段。

1.3　实施难点

1.3.1　全面预算意识淡薄

决策层及业务科室对全面预算不了解，认为预算只是财务的事，没有把预算提升到医院战略的高度，无法做到全员参与、全员责任。医院财务预算是涉及业务、资金、器材、经管、财务、信息、后勤、人力资源、基建等各个部门的工作[5]。

1.3.2　预算体系不健全

健全的预算管理体系应该包括预算的组织结构、预算内容、预算编制、预算的控制和差异分析、预算的考评和激励等内容[6]。现有不健全的预算管理体系没有建立有效的预算组织架构，预算管理委员会流于形式，不能起到有效的预算监督作用；预算管理没有制度化、预算流程设计不完善，导致预算归口层级不清晰，责任不明确。

1.3.3　预算编制目标不明确，方法不科学，内容不全面

公立医院的预算编制一般仅停留在短期目标实现的层次上（如年度预算），未与医院的长期发展战略目标很好地结合，影响预算编制的连续性，不能有效发挥全面预算管理对医院各种资源优化配置的功能，同时也不利于医院远期发展目标的实现。

公立医院的预算编制一般采用基数法或增量法，即在上年度预算的基础上，考虑影响本年度各项收支的因素，或者乘上一定的增长比例以确定本年度的预算。采用基数法或增量法编制的预算承认了上一年度预算编制的合理性，未全面考虑医院当期的发展需求及业务安排，造成了预算执行过程中调整过多、约束性差等问题。

财务预算编制过程中，由于成本核算的基础普遍较差，未对科室层级的成本进行核算，因此对支出的预算仅停留在报销审核的层面，无法编制真正意义的成本预算。业务预算也仅编制采购预算，未涉及库存预算。

1.3.4　预算执行的刚性不足，调整的随意性较大

公立医院在预算执行过程中，未严格按照编制的预算开展工作，在发生不可预知的事项时，更是随意调整预算，预算的严肃性、权威性及应有的约束作用不能被充分反映和发挥。医院财务人员在预算的执行过程中一定要严格把关，不能走过场，无预算项目或超预算额度的一概不予支出，必须调整预算，须由分管职能部门提出申请，说明理由，并经过严格的审批同意[7-8]。

1.3.5　对全面预算体系缺乏绩效考核和评价激励机制

预算管理不能很好地与绩效考核有效结合，或考核评价指标过于简单，预算执行的快与慢、好与坏没有相应的评价及奖惩，预算评价流于形式，未发挥绩效管理对预算的激励作用。以往的绩效考评，都是用以收减支的结余为导向，不利于事前管理，心中无数，容易导致大处方等问题，且不全面的预算管理绩效考核会导致医院预算执行情况考评不科学，降低员工积极性[9-11]。

1.3.6　预算管理工具落后

现有医院预算管理的信息化比较落后，没有专门的预算管理软件系统，或即使有预算管理软件，但与会计核算软件、成本核算软件、物资采购系统等其他信息系统相独立，无法实现数据共享，造成预算管理效率低，质量不高。

2.1　加强全面预算管理意识

加强全面预算管理工作的宣传，要争取院领导的重视和支持，使医院每一位员工都认识到预算管理工作关系到医院的战略发展，员工的个人成长及利益，并了解个人及其所在部门在预算管理中的职责和权利，将预算管理的观念深入人心。

2.2　构建完善的全面预算管理体系

2.2.1　成立健全的全面预算管理机构

公立医院的全面预算管理机构应包括预算管理委员会、预算专职部门、预算参与部门和预算考核部门。对全面预算工作进行组织、考核等，并建立会计核算、内部审计、财务目标决策及医院资源配置等因素相互制约的管理体系[12]；预算专职部门是医院全面预算管理具体工作的实施部门；预算参与部门是医院全面预算管理工作的执行部门；预算考核委员会是医院全面预算管理工作的绩效考评部门。

2.2.2　制定科学的预算管理制度，设计合理的预算管理流程

通过各项制度的制定和完善，形成多层次的预算管理制度体系，能够形成有效制约的机制，从而保证全面预算的贯彻落实。一方面进行分级责任控制，归口管理实施。院领导层要准确把握医院全面预算管理的总体目标，然后将预算指标进行分解。本着“谁负责，谁管理”的原则设置归口管理，在预算编制时，各部门将需求提至归口管理部门，归口管理部门进行审核汇总。另一方面加强全过程监控，完善动态监控体系。全面预算管理过程包括预算的编制、执行、调整、分析考核等阶段。加强全面预算管理的全过程监控，坚持事前、事中、事后监督相结合，借助信息化手段实现对预算执行情况的实时查询，不断规范资金的使用及管理。

2.3　预算编制合理化、科学化

2.3.1　目标的确定

预算编制与医院中长期战略规划结合，明确医院运营和资源分配的优化顺序，确保有限的医疗资源得到合理配置，最终制定出符合医院长远利益的年度预算。

2.3.2　编制方法的选择

医院应改革传统的“基数加增长”的预算编制方法，采取零基预算法编制年度预算。零基预算方法的宗旨是忽视上年度的预算情况，完全按照本年度市场的具体情况和经济目标，进行预算的分析和估算[13]。零基预算方法使预算编制能够不受既成事实的影响，一切从合理性和可能性出发，对各项医疗收支项目进行逐一审核，按照预算年度所有因素和事项的轻重缓急程度安排预算，尽量压缩不必要的开支，而对于每个预算年度常规发生的业务支出可以采用零基预算与增量预算相结合的方式，最终使预算资金的分配和使用达到最优化，取得最佳的经济效益。

2.3.3　编制程序的设计

预算编制的程序需要体现“几上几下”的过程，通过不断的沟通、协调、修正、再沟通、再协调、再修正等，最终制定出满足多方需求的预算方案并下发至预算参与部门。某三甲医院的预算编制过程图见图1。

2.3.4　预算编制内容的确定及分解

医院预算编制的内容一般包括收入预算和支出预算，需要不断将预算管理与成本管理相结合，将原有的“医院-归口管理部门”的二级预算逐步深入细化到“医院-归口管理部门-科室”的三级预算体系，将收入预算和支出预算通过归口部门，分解落实到业务科室，以促进预算管理精细化和责任落实。

2.3.4　.1收入预算的编制医院收入预算的主要编制难点在于医疗收入，编制过程中，需选择科学的、有代表性的指标经过反复测算完成，如门诊收入应考虑门诊人次和次均费用；住院收入应考虑病床占用日数和每床日收费水平等。

2.3.4　.2支出预算的编制　医院的支出预算包括医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出。医院支出预算的编制应本着既要保证医疗业务正常运行，又要合理、节约的精神，以计划年度事业发展计划、工作任务、人员编制、开支定额和标准、物价因素等为基本依据。

2.4　严格预算执行，加强预算调整监管

2.4.1　严格预算执行，强化预算约束

经批复的预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，各预算相关部门要严格按照批复的预算执行，并落实到具体的责任人。如果不严格执行预算，编制的预算就没有任何意义，医院的收支活动就带有盲目性，进而影响医院平稳有序的发展。

2.4.2　加强对预算调整的监督和控制

制定下发的年度预算一般不予调整，当医院事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或者减少支出、对预算执行影响较大时，需区分影响大小，涉及金额的多少，设计不同的预算调整流程及权限，按照规定程序提出调整预算建议，经审批后进行预算调整，并按调整后的预算执行，以保证预算的严肃性以及整体目标的顺利完成。同时收入预算调整后，需相应调增或调减支出预算。

2.5　加强预算分析与考核，改善预算执行效果

医院应加强预算分析，对预算编制、审批、执行、调整等各个管理环节工作进行系统整理与验证，将预算执行情况、执行结果等与预算目标进行对比，确定差异，查找原因，提出补救或改进措施，以更好地指导今后的预算管理工作，同时对执行结果进行考核，将预算执行情况与绩效考评挂钩，以加强对医院管理过程的有效控制，完善服务功能，充分调动医务人员的积极性，提高服务质量和工作效率，体现医院的公益性质。

2.6　借助信息化手段，提升全面预算管理的质量和效率

全面预算管理正是让医院大数据、海量数据“活起来”的最好方式，应不断提升全面预算管理的信息化水平，运用全面预算信息化管理手段，可以对医院整体及各部门的经营状况进行实时监控和分析，从预算的编制、执行、调整、分析，到最终的决算、考核，通过协同机制整合系统，实现预算管理与财务管理、成本管理、绩效管理的有效结合[14-15]。在不断提高预算管理的效率，避免重复劳动的同时，更能确保各系统间数据一致，充分发挥对医院综合管理的作用，从而使医院预算管理更加科学、合理、规范。此外，一套运行良好的信息收集保障系统，是全面预算管理的基础，是推动全面预算准确执行的保障[16]。

综上所述，在市场经济条件下，全面预算管理是医院规划未来的措施，对医院各项精细化管理工作有推进作用，对医院成本费用有控制作用，对资金使用有提高作用[17-18]，因此，医院应根据自身的情况，逐步建立健全全面预算管理体系，实现对医院内部科学有效的控制，不断提升管理水平和综合竞争力，实现医院社会效益和经济效益的进一步提升。

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ExPloration of difficulties and measures in Public hosPitals imPlementing comPrehensive budget management

CAO Ya-na WANG Jie CAO Ya-ning JIANG Ying-ying
Department of P1anning and Finance,Beijing Hospita1,Beijing 100730,China

[Abstract] With the further deepening of medica1 system reform,the pub1ic hospita1s shou1d gradua11y achieve a comprehensive budget management according to the requirement of nationa1 governance system and budget system reform. At present,there were some prob1ems such as weak awareness,imperfect system,unscientific methods,incomprehensive content,arbitrary adjustment,imperfect assessment,and backward instruments and so forth existed in most pub1ic hospita1 budget management.Targeting on these prob1ems,the corresponding measures and suggestions were put forward.The objective was to abide by the practica1 situation of pub1ic hospita1s,the existed prob1ems and suggestions in comprehensive budget management were put forward aiming at promoting sustainab1e deve1opment of the hospita1.

[Key words] Pub1ic hospita1;Comprehensive budget;Difficu1ty;Measure

收稿日期：（2015-12-25本文编辑：许俊琴）

[作者简介]曹亚娜（1977-），女，硕士，会计师，工程师，主要研究方向：医院财务管理

[中图分类号] R197　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0144-04