苏延军1　　李改英1　　田　芳2
1.首都医科大学良乡教学医院肿瘤血液科，北京　102401；2.首都医科大学良乡教学医院检验科，北京　102401

[摘要]目的观察铁缺乏对巨幼细胞贫血（MA）血常规、生化及铁代谢指标的影响。方法回顾性分析2008年1月～2015年10月我院门诊或住院确诊MA的患者103例，以合并铁缺乏者44例为观察组，无铁缺乏者59例为对照组，比较两组的血常规、乳酸脱氢酶（LDH）、非结合胆红素（UB）、血清叶酸（FA）、维生素B12（VitB12）及铁代谢等指标。结果两组的年龄、血红蛋白（Hb）水平及血清FA水平差异无统计学意义（P＞0.05），观察组女性比例较对照组增高，两组的平均红细胞体积（MCV）、红细胞分布宽度（RDW）、UB及血清铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）、血清铁（SI）、转铁饱和度（TfS）、VitB12水平等差异有统计学意义（P＜0.05）。结论单纯MA常表现为全血细胞减少，MCV、UB、SF增高。MA合并铁缺乏以女性多见，实验诊断特点不典型或缺失，不利于与再生障碍性贫血及其他恶性血液病的鉴别诊断。

[关键词]巨幼细胞贫血；铁缺乏；平均红细胞体积；非结合胆红素；血清铁蛋白

巨幼细胞贫血（mega1ob1astic anemia，MA）是由于叶酸（FA）和（或）维生素B12相对或绝对缺乏或其他原因导致的脱氧核糖核酸合成障碍所引起的一种贫血性疾病。临床症状多表现[1-2]为头晕、纳差乏力，反复舌炎等，部分伴有神经脱髓鞘肢体麻木等，多数无特异性或无症状。单纯MA的实验诊断特点[1-3]为典型大细胞贫血，常伴有2～3系血细胞减少，需与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等重症、恶性血液病鉴别；生化检验：乳酸脱氢酶（LDH）及胆红素增高，需与恶性肿瘤、肝胆疾病及溶血性疾病鉴别；部分患者血清FA及维生素B12水平无降低，需完善多数医疗单位未开展的红细胞叶酸及甲基丙二酸检测。铁代谢特点表现为幼红细胞铁失利用及铁负荷过度，需除外慢性病贫血、恶性血液病及其他铁负荷过载性疾病，故临床诊断MA多需联合红细胞参数、血生化及血清叶酸（FA）、维生素B12测定，必要时行骨髓检查，后者基层医院不能常规开展或不为患者接受。缺铁性贫血为经典小细胞低色素、增生性贫血，铁代谢表现为储存铁减少或消失。MA合并铁缺乏形成混合性营养性贫血临床常见，两者或互为因果，或同病异因机制，患者红细胞参数、血生化及铁代谢指标受明显的影响，为基层医院确定及鉴别诊断增加不确定性。本研究探讨铁缺乏对MA实验室指标的影响，以期鉴别诊断程中予以关注及深入分析、辩证应用。

1.1　一般资料

回顾性分析本院2008年1月～2015年10月，门诊或住院符合《血液病诊断及疗效标准》[4]的MA患者103例，铁缺乏以骨髓小粒可染铁消失和（或）血清铁蛋白（SF）＜12 μg/L为标准。合并铁缺乏者44例为观察组，女性27例、男性17例，年龄39～85岁，中位年龄63岁；无铁缺乏者59例为对照组，女24例、男35例；年龄42～85岁，中位年龄70岁，具有完整的输血及治疗前血常规、生化、血清FA、维生素B12及铁代谢检查资料，部分患者行骨髓细胞学、铁染色及骨髓病理检查。

1.2　实验室检查

输血及治疗前采集空腹静脉血，血常规采用日本Sysmex XS-800全自动血液分析仪及希森美康生物公司提供配套试剂；日本O1ympus AU5800生化仪，英国朗道Randox试剂盒检测LDH及非结合胆红素（UB），Randox试剂盒比色法测定血清铁（SI）（12.50～32.20μmo1/L）、总铁结合力（TIBC）（50.00～77.00μmo1/L）、转铁蛋白（TF）（200.00～400.00 mg/d1）、转铁饱和度（TfS）（0.20～0.50）；美国雅培ARCHITECT i2000sr仪及原装配套试剂化学发光法检测血清FA（2.7～34.0 ng/m1）、维生素B12（179～887 pg/m1）、血清铁蛋白（SF）（女4.63～204 ng/m1；男21.81～274.66 ng/m1）。骨髓穿刺取髂前或髂后上棘，常规瑞氏染色及铁染色。

1.3　统计学方法

应用SPSS 17软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验或秩和检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组性别、年龄及全血细胞分析结果的比较

两组患者以中老年为主，两组的年龄及血红蛋白（Hb）水平差异无统计学意义（P＞0.05），全血细胞减少36例（35.0%）。观察组女性比例高于男性，观察组的白细胞（WBC）、血小板（PLT）水平高于对照组（P＜0.05）（表1）。

2.2　两组平均红细胞体积（MCV）、RDW、FA、维生素B12及相关生化指标的比较

与对照组比较，观察组的MCV，UB、维生素B12水平降低，RDW增高（P＜0.05）；两组的FA、LDH水平差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3　两组铁代谢指标的比较

与对照组比较，观察组的TIBC、TF增高，SF、SI、TfS显著降低（P＜0.05）（表3）。

MA为基层医疗工作中常见红细胞疾病。研究[1-2]表明，MA症状表现为纳差乏力、反复舌炎等，部分伴脊髓侧后索联合变性、肢体麻木，但多症状不明显或不典型，常因其他疾病诊治或体检时被发现。对于MA的诊断及鉴别，周晋等[3，5-6]报道，需结合红细胞参数及直方图、血生化、血清FA、维生素B12及铁代谢等指标，骨髓检查于基层医院不能常规开展或不为患者接受。MA可合并缺铁性因素[7]导致混合性营养性贫血，实验室指标受其影响，导致实验室诊断的灵敏度及特异度下降。

本研究中，两组的年龄、Hb水平差异无统计学意义，但观察组女性比例显著增高，马薇[8]的研究表明，北京地区老年人群储铁缺乏检出率为6.56%，无性别差异，本组性别差异可能与多见于儿童及中青年女性的铁缺乏未及时发现诊治，或缺铁性贫血影响饮食而伴发MA有关，抑或老年MA患者铁储备有性别差异。杨银忠等[9-10]的研究均表明，MA占全血细胞减少性疾病的首位，分别为21%、19.9%，本研究103例中，全血细胞减少者占35.0%。观察组的WBC、PLT水平高于对照组，表明铁缺乏并未明显加重全血细胞减少，可能原因是铁缺乏刺激骨髓巨核细胞增生、PLT水平增高。孙秀丽等[11]的研究显示，缺铁性贫血者30%合并PLT水平增高，且WBC、PLT水平与Hb无明显相关。WBC水平增高与混合营养性贫血相对症状明显、病程短有关，或与合并铁缺乏的基础病应激因素有关，均有待确认。MA因DNA合成障碍，多见红细胞巨幼变，MCV升高明显；研究证明缺铁性贫血均为MCV降低、RDW增高，RDW对缺铁性贫血诊断的灵敏度高达90%。Dugda1e[12]报道，MCV降低、RDW增高可预测早期铁缺乏，短期FA缺乏可导致MCV增高，但RDW增高可持续＞3个月。MA合并铁缺乏，外周血存在双型红细胞，如本研究中，观察组的MCV低于对照组，部分呈正细胞贫血并全血细胞减少，易误诊为再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等恶性血液病，铁缺乏可增加外周血红细胞体积异质性，RDW明显高于单纯MA，可借此与再生障碍性贫血鉴别。

MA存在骨髓造血紊乱，合并无效造血、原位溶血，生化表现如张剑等[13]报道的血清中存在较高水平的LDH，同时伴有以轻度UB增高为主的高胆红素血症。本研究表明，铁缺乏使MA高水平的LDH有降低趋势，UB水平显著降低，接近正常水平。混合性营养性贫血患者幼红细胞胞核及胞质发育均有障碍，可能巨幼变不典型，骨髓及单核-吞噬细胞系统的原位溶血减轻，LDH下降不显著可能与重症贫血导致微循环缺血缺氧、酸中毒组织细胞损伤非溶血因素及观察组样本量不足有关。接近正常的LDH、UB水平，不利于与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及消化道疾病的鉴别。

MA因红细胞原位溶血，血浆铁转运率增高，骨髓造血紊乱，细胞核成熟障碍，幼红细胞摄铁利用不高，出现如彭碧等[14]报道的单纯MA患者SI、SF增高。本研究表明，与对照组比较，观察组的SF、SI、TfS显著降低，TIBC增高，铁代谢指标异常被中和接近正常化；观察组的维生素B12水平降低，原因正如Da1i-Youcef等[15]所报道的铁缺乏患者饮食结构同时缺乏维生素B12，与存在萎缩性胃炎和（或）幽门螺杆菌感染[16]等有关。MA患者如铁代谢指标近正常，需考虑铁缺乏可能，应适时监测补充铁剂，以免影响对MA的疗效。

综上所述，铁缺乏使MA实验室指标如研究[2，17]所述MCV增高、LDH及UB增高表现不典型或缺失，而常表现为全血细胞减少、正细胞贫血、无高胆红素血症及近乎正常的铁代谢。实验室指标对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等恶性血液病鉴别诊断的敏感性下降。对未能常规开展骨髓检查的基层医院需予以关注，加强实验诊断学的辩证应用。

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Influence of iron deficiency on laboratory indexes in megaloblastic anemia

SU Yan-jun1LI Gai-ying1TIAN Fang2
1.Department of Onco1ogy and Hemato1ogy,Liangxiang Teaching Hospita1 of Capita1 Medica1 University,Beijing 102401,China;2.Department of C1inica1 Laboratory,Liangxiang Teaching Hospita1 of Capita1 Medica1 University,Beijing 102401,China

[Abstract] Objective To observe the inf1uence of iron deficiency on indexes of b1ood routine,biochemistry and iron metabo1ism in mega1ob1astic anemia (MA). Methods From January 2008 to October 2015,103 patients definite1y diagnosed as MA in outpatient c1inic and hospita1 were retrospective1y ana1yzed.There were 44 patients together with iron deficiency and they were c1assified into observation group,and the rest without iron deficiency were categorized into contro1 group.The indexes inc1uding b1ood routine,1actate dehydrogenase (LDH),unconjugated bi1irubin (UB),serum fo1ic acid (FA),vitamin B12(VitB12) and iron metabo1ism and so on between two groups was compared respective1y. Results There were no statistica1 difference of age,hemog1obin 1eve1 (Hb) or serum FA 1eve1 (P＞0.05).The proportion of fema1e in observation group was higher than that in contro1 group,and 1eve1 of mean corpuscu1ar vo1ume (MCV),red ce11 distribution width (RDW),UB and serum ferritin (SF),tota1 iron binding capacity (TIBC),serum iron (SI),transferrin saturation (TfS), and VitB12were disp1ayed statistica1 difference (P＜0.05). Conclusion Simp1e MA on1y usua11y presents with pancytopenia,and increase of MCV,UB,and SF.MA comp1icated with iron deficiency is common1y-seen in fema1e sex.The experimenta1 diagnostic characteristics are atypica1 or even deficiency,which is not beneficia1 to differentiation and diagnosis of ap1astic anemia and other ma1ignant hemato1ogic disease.

[Key words] Mega1ob1astic anemia;Iron deficiency;Mean corpuscu1ar vo1ume;Unconjugated bi1irubin;Serum ferritin

收稿日期：（2015-12-07本文编辑：许俊琴）

[作者简介]苏延军（1979-），本科，主治医师，研究方向：血液病诊治及肿瘤姑息治疗

[中图分类号] R556.9　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0116-04