王　颖1　　高艳珠2　　张月莲1▲
1.山西医学科学院妇产科，太原　030000；2.江西省吉安市遂川县人民医院妇产科，江西遂川　343900

[摘要]目的探讨血清孕酮（P）、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、促甲状腺激素（TSH）联合检测在预测早期妊娠结局中的临床价值。方法回顾性分析2013年12月～2015年5月在山西医学科学院就诊的100例正常妊娠患者（正常妊娠组）、80例继续妊娠患者（继续妊娠组）和80例难免流产患者（难免流产组），采用美国贝克曼公司的DXI800化学发光免疫分析仪及配套试剂测定三组患者血清中的P、β-HCG、TSH值。结果P、β-HCG、TSH的受试者工作特征曲线（ROC）下面积分别为0.702、0.776、0.468，联合检测的ROC曲线下面积为0.999。血清P、β-HCG、TSH预测活胎与难免流产的cut-off值分别为12.90 ng/m1、10 258 mIU/m1、2.5 mIU/L。将各项激素的cut-off值设定为临界值，得出难免流产组的P、β-HCG水平显著低于正常妊娠组和继续妊娠组，阳性率高于正常妊娠组和继续妊娠组，TSH水平和阳性率均显著高于正常妊娠组和继续妊娠组（P均＜0.05）；3项激素中，β-HCG的阳性率（68.00%）最高；P、β-HCG、TSH联合检测的灵敏度为68.75%，特异度为71.50%，阳性预测值为51.56%，阴性预测值为72.36%，各指标均高于单项检测（P＜0.05）。结论单项激素预测早期妊娠结局的价值不高。P、β-HCG、TSH联合检测有助于提高难免流产的诊断性能和早期检出率，3项激素联合检测是预测难免流产较理想的标志物组合。

[关键词]孕酮；β-人绒毛膜促性腺激素；促甲状腺激素；妊娠

▲通讯作者

早期先兆流产是妇产科常见病与多发病，据统计60%～65%的患者在休息或保胎治疗后可继续妊娠。虽如此，仍有35%的患者因各种原因最终导致难免流产。目前，临床上多采用监测β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）及孕酮（progesterone，P）的动态变化来预测结局并指导治疗，但为了提高预测的准确性，近年来，理论上和临床上都建议选取相关的指标进行联合检测。到目前为止，预测流产的最佳指标组合尚无定论。本文拟通过联合检测孕早期妇女血清中P、β-HCG、促甲状腺激素（thyroid-stimu1ating hormone，TSH）的水平，进一步探讨此种联合方式对预测难免流产的临床意义。

1.1　一般资料

回顾性分析2013年12月～2015年5月在山西医学科学院因停经5～8周就诊的早期妊娠妇女160例，这160例患者有少量阴道出血或腹痛等早期先兆流产症状，除外异位妊娠、经辅助生殖技术受孕及双胎妊娠，无任何服药史及合并其他疾病史，随访妊娠结局，依据妊娠结局将160例患者分为两组：继续妊娠组80例和难免流产组80例。同时，取同期于我院就诊的100例不伴任何流产症状的孕5～8周孕妇为正常妊娠组。所有研究对象的年龄为24～37岁，平均29岁，均为单胎，宫内早孕。

1.2　方法

选取3组孕妇于孕5～8周抽静脉血2～3 m1，离心分离血清，采用美国贝克曼公司的DXI800化学发光免疫分析仪及配套试剂检测P、β-HCG、TSH，根据受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定Youden指数，以Youden指数最大的诊断界点为cut-off值，并将其设定为临界值。将P、β-HCG检测指标低于临界值判定为阳性，TSH检测指标高于临界值则判定为阳性。在同时比较3种指标时，采取平行试验的方法，即三者指标中但凡有一项为阳性，则将结果判定为阳性。3项指标的诊断效能评价通过用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值表示。

1.3　统计学处理

计量资料经正态性检验，数据呈非正态分布，用中位数表示。计数资料的组间比较采用x2检验。使用SPSS 17.0软件绘制ROC曲线，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　三组P、β-HCG、TSH值的比较

正常妊娠组的P、β-HCG值均高于继续妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05），TSH低于继续妊娠组，差异无统计学意义（P＞0.05）。继续妊娠组的P、β-HCG值均高于难免流产组，TSH值低于难免流产组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2　ROC曲线分析

以临床实验诊断为金标准，绘制P、β-HCG、TSH 的ROC曲线进行比较。P的ROC曲线下面积为0.702（95%可信区间0.574～0.830），预测活胎与难免流产的cut-off值为12.90 ng/m1，β-HCG的ROC曲线下面积为0.776（95%可信区间0.675～0.878），预测活胎与难免流产的cut-off值为10 258 mIU/m1，TSH 的ROC曲线下面积为0.468（95%可信区间0.335～0.600），预测活胎与难免流产的cut-off值为2.5 mIU/L。再以P、β-HCG、TSH为自变量，建立Logistic回归模型，Logit（P）=-0.847+0.065×P+0.024×β-HCG-0.144× TSH，依据该模型绘制联合检测的ROC曲线，该曲线下面积为0.999（95%可信区间0.997～1.002）。单项P或β-HCG的曲线下面积明显小于联合检测，差异有统计学意义（P均＜0.05），但TSH的ROC曲线下面积与联合检测比较差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。

2.3　三组P、β-HCG、TSH单项检测及联合检测阳性率的比较

根据P、β-HCG、TSH的cut-off值得出：难免流产组P、β-HCG、TSH的阳性率明显高于继续妊娠组（P均＜0.05）；继续妊娠组P、β-HCG、TSH阳性率明显高于正常妊娠组（P均＜0.05）；在难免流产组中，单项指标检测的阳性率分别为：P（58.00%）、β-HCG（68.00%）、TSH（35.00%），P、β-HCG、TSH联合检测的阳性率为95.00%，显著高于任一单项检测（P均＜0.05）（表2）。

2.4　P、β-HCG、TSH单项检测及联合检测对难免流产诊断性能的比较

各单项激素中，β-HCG的灵敏度最高，孕酮的特异度最好。综合评价各性能指标，β-HCG的灵敏度为40.00%，特异度为35.56%，阳性预测值为47.83%，阴性预测值为61.34%，是3项中最佳的难免流产单项断指标。与β-HCG比较，P、β-HCG、TSH三项联合检测的灵敏度由40.00%提高到68.75%，特异度由35.56%提高到71.50%，阳性预测值由47.83%提高到51.56%，阴性预测值由61.34%提高到72.36%（P＜0.05）（表3）。

妊娠是个复杂而连续的过程，难免流产多在妊娠12周内出现[1]，其原因主要有胚胎因素、母体因素（全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、强烈应激与不良反应、免疫功能异常）、父亲因素和环境因素[2]。

P对妊娠早期受精卵的着床和维持妊娠起着重要的作用[3]，在5～12周，P水平较稳定[4]，有研究表明，P可作为判断黄体功能和胎盘发育的一个可靠指标[5]。本研究结果显示，难免流产患者的β-HCG分泌不足，使滋养层细胞变性坏死，从而导致P的分泌量降低[6]，同时，结果显示，继续妊娠组的血清P水平低于正常妊娠组，难免流产组的血清P水平明显低于继续妊娠组。

β-HCG的主要功能是促使月经黄体增大成为妊娠黄体[7]，增加甾体激素的分泌以维持妊娠[8]，刺激P的分泌，保护胚胎滋养层以防被母体淋巴细胞攻击，并且刺激甲状腺活性[9]。如果孕早期β-HCG水平升高不满意，则需考虑是否有难免流产的可能[10]。本研究也提示难免流产组的血清β-HCG低于继续妊娠组，故孕早期连续测定血β-HCG水平来预测继续妊娠的妊娠结局具有较高的临床价值[11]。

TSH是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和功能的激素[12]。妊娠期TSH受β-HCG的影响，整个妊娠期女性的TSH值较非妊娠时有所降低[13]。2011年，美国甲状腺协会指南提出，妊娠前3个月TSH参考值范围为0.1～2.5 mIU/L[14]。当甲状腺功能减退时，孕妇血清甲状腺激素水平低于正常，自然流产发生率高于甲状腺功能正常的产妇[15]。本研究提示，难免流产组的TSH值高于继续妊娠组，继续妊娠组高于正常妊娠组，而TSH增高提示甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症，说明甲状腺功能减退症患者继续妊娠或难免流产的发病率增高，进而提示在早期孕检过程中化验TSH的重要性。

本研究结果显示，难免流产组的P、β-HCG值低于正常对照组、继续妊娠组，TSH值高于正常对照组及继续妊娠组（P均＜0.05），提示在难免流产患者中，该3项指标有所差异。通过对3项指标诊断效能的评价结果不难看出，β-HCG检测难免流产的灵敏度最高，体现了β-HCG是单项预测难免流产最有效的指标，与之前文献报道[5-6]基本相符。虽该项灵敏度最高，但特异度偏低，联合检测P、β-HCG、TSH的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于单项检测。在ROC曲线诊断性分析上说明，β-HCG单项指标对难免流产有一定的预测价值，但3项指标联合预测难免流产的ROC曲线下面积大于任何单项指标，说明3项指标联合检测明显优于任何一种单项检测效能。

综上所述，单项指标在早期妊娠过程中预测难免流产的价值较低，而联合β-HCG、P、TSH可以明显提高预测能力，该种组合方式较科学和全面，且测试方式简单、经济，可以广泛应用于临床，对有早期先兆流产症状的患者应进行综合评估，判断愈后，并提出合适的治疗方案。

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Predictive significance of the detection of serum Progesterone combined with β-HCG and TSH on the early Pregnancy outcome

WANG Ying1GAO Yan-Zhu2ZHANG Yue-Lian1▲
1.Department of Obstetrics and Gyneco1ogy,Shanxi Acadmey of Medica1 Science,Taiyuan 030000,China;2.Department of Obstetrics and Gyneco1ogy,Suichuan Peop1e's Hospita1 in Jian City of Jiangxi Province,Suichuan 343900,China

[Abstract] Objective To investigate the c1inica1 va1ue of combined detection of serum progesterone (P),b1ood β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) and thyroid stimu1ating hormone (TSH) in the prediction of ear1y pregnancy outcome. Methods 100 patients with norma1 pregnancy (norma1 pregnancy group),80 patients continuing pregnancy (continuing pregnancy group) and 80 patients with inevitab1e abortion (inevitab1e abortion group) treated by Shanxi Acadmey of Medica1 Science from December 2013 to May 2015 were retrospective1y ana1yzed.DXI800 chemi1uminescence immunoassay ana1yzer and supporting reagent in Beckman company of America was used to detect the serum P,β-HCG,and TSH va1ue in three groups. Results The area under of receiver operating characteristic curve (ROC) was 0.702,0.776,0.468 respective1y,and the area under of ROC for combined detection was 0.999.Cut-off va1ue of serum P, β-HCG,TSH predicting 1ive birth and inevitab1e abortion was 12.90 ng/m1,102 58 mIU/m1,2.5 mIU/L respective1y.Cutoff va1ue of each hormone was set as the critica1 va1ue,it showed that P and β-HCG 1eve1 in inevitab1e abortion group was significant1y 1ower than that of norma1 pregnancy group and continuing pregnancy group respective1y,positive rate was higher than that of norma1 pregnancy group and continuing pregnancy group respective1y,and TSH 1eve1 and positive rate was significant1y higher than that of norma1 pregnancy group and continuing pregnancy group respective1y (a11 P＜0.05).Among 3 kinds of hormone,positive rate of β-HCG was highest (68.00%);sensitivity was 68.75%,the specificity was 71.50%,the positive predictive va1ue was 51.56%,the negative predictive va1ue was 72.36% of combined detection of P,β-HCG and TSH,and each index was higher than that of sing1e detection (P＜0.05). Conclusion The va1ue of sing1e hormone predicting ear1y pregnancy outcome is not high.Combined detection of P and hCG and TSH he1ps to improve the diagnostic performance and ear1y detection rate of inevitab1e abortion.Combined detection of 3 hormone an more idea1 marker combination predicting inevitab1e abortion.

[Key words] Progesterone;β-human chorionic gonadotropin;Thyroid stimu1ating hormone;Pregnancy

收稿日期：（2015-12-16本文编辑：许俊琴）

[中图分类号] R446.11+2　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0113-04