张斌

福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科，福建福州 350005

[摘要]目的 探讨神经阻滞在预防肝胆胰手术后肺部感染中的效果。方法 选取2014年2月～2016年2月在我院肝胆胰外科治疗的肝癌术后92例患者，按照术前是否行肋间神经阻滞分为研究组和对照组，各46例。研究组于切皮前用局麻药行肋间神经阻滞，对照组术后自感疼痛时单次静脉滴注氟比洛芬酯50 mg。比较两组患者术后呼吸功能指标（R、SpO2、V、FEV1）变化、术后镇痛效果评分以及发生肺部感染并发症的情况。结果 研究组手术前后的R、SpO2、V、FEV1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后的R水平显著高于术前，SpO2、V、FEV1水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的镇痛效果评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组术后感染率为6.52%，明显低于对照组的26.09%，差异有统计学意义（χ2=6.45，P＜0.05）。结论 肝胆胰患者术后使用局麻药行肋间神经阻滞可明显减轻疼痛，防止呼吸功能减弱，减少术后肺部感染并发症的发生，促进患者康复。

[关键词]神经阻滞；肺部感染；肝癌；肝胆胰手术

肺部感染是腹部术后常见的并发症。相关报道将外科并发症严重程度进行分级，肺部感染虽然属于轻度（Ⅱ级），却是术后死亡的主要原因[1-2]。术后的切口疼痛更是外科术后常见并发症形成的重要诱因[3-4]。一方面，疼痛使患者不敢用力咳嗽和咳痰，呼吸道分泌物无法排出气道，导致气道阻塞；另一方面，为减轻呼吸运动带动胸廓扩张引起的疼痛，患者呼吸变浅，肺活量和潮气量下降，严重时可导致肺炎、肺不张，甚至发生呼吸衰竭而死亡[5]。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，起效快，低浓度时几乎只产生感觉神经阻滞，是目前外周神经阻滞的首选药物[6]。利多卡因是中效酰胺类局麻药，可快速穿透黏膜阻滞周围神经的传导，且不会对神经造成永久性伤害，阻滞效果可逆[7]。本文观察在肝切除术前行肋间神经阻滞的作用机制，神经阻滞在预防术后肺部感染中的效果，现报道如下。

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年2月在我院肝胆胰外科住院的92例肝癌患者，按照术前是否行肋间神经阻滞分为研究组46例和对照组46例。研究组中，男29例，女17例；年龄22～67（46.4±3.1）岁。对照组中，男32例，女14例；年龄21～66（45.0±2.8）岁。肝功能Child-Pugh分级A级，均为乙型病毒性肝炎（乙肝）后肝硬化。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属签署知情同意书，本研究符合医学伦理学规定。

1.2方法

1.2.1研究组 肝癌手术在切皮前，选择6～10肋间，在双侧腋中线，沿下一肋上缘向上一肋肋间神经沟方向进针，避开肋间血管，注意避免进入胸腔进行阻滞，用药为利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）+罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716）（浓度1∶1），各肋间注药2 ml。

1.2.2对照组 患者感疼痛时单次静脉滴注氟比洛芬酯（武汉大安制药有限公司，国药准字H20133246）50 mg。

1.3观察指标

观察两组患者手术前后（6、12、24、48 h 4个时次）的呼吸（R）、非供氧状态下指脉氧饱和度（SpO2）、每分钟静息通气量（V）和第1秒用力呼气量（FEV1），4次测量取平均；术后镇痛效果（Prince Henry评分法），肺部感染率。Prince Henry评分法：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有轻微疼痛；2分，安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；3分，安静状态下有疼痛，但较轻，可以忍受；4分，安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s）表示，采用t检验或t′检验（方差不齐时），计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组呼吸功能变化情况的比较

术前两组患者的呼吸功能指标（R、SpO2、V、FEV1）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组手术前后R、SpO2、V、FEV1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后R水平显著高于术前（t= 3.091，P＜0.01），而术后的SpO2、V、FEV1水平显著低于术前（t1=2.496、t2=3.923、t3=3.649，P＜0.05），表明对照组手术前后呼吸功能明显减弱。术后两组患者的呼吸功能指标（R、SpO2、V、FEV1）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组呼吸功能变化情况的比较（±s）

 

与同组术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2两组术后镇痛效果评分的比较

研究组的镇痛效果明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.74，P＜0.01）（表2）。

表2 两组术后镇痛效果评分的比较[n（%）]

2.3两组术后肺部感染率的比较

术后3～5 d，复查肺部CT平扫检查提示，研究组术后感染率为6.52%，明显低于对照组的26.09%，差异有统计学意义（χ2=6.45，P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后肺部感染率的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

肝癌手术因手术时间较长，手术创伤较大，对邻近膈肌有刺激及切口疼痛等，患者不敢大口呼吸，更不敢咳嗽咳痰，分泌物淤积于中小气管，是细菌的良好培养基，极易引起吸入性感染或坠积性肺炎，从而大大增高肺癌术后的肺部感染率[8-9]。有研究表明，疼痛可延缓手术后呼吸功能的恢复，是引起术后肺部感染等呼吸系统并发症的主要原因之一[10-12]。

本研究中对照组术后的呼吸与术前相比更为浅快（P＜0.01），非供氧状态下SpO2、V和FEV1与术前相比均有明显下降（P＜0.01），提示开胸手术后呼吸功能往往发生改变。许多研究也表明，开胸手术后呼吸功能的改变主要表现为潮气量、肺活量、功能性残气量和每分钟通气量下降[13]。主要原因是由于惧怕深呼吸所带来的伤口痛，使得呼吸变得浅快，又因惧怕疼痛不敢咳嗽咳痰，手术创伤和麻醉吸入等也使得肺的顺应性降低，肺泡萎陷[14-15]。研究组手术前后的呼吸功能则没有太大改变（P＞0.05）。可见，术后进行有效镇痛是正确并且非常必要的。

完整的围术期镇痛可以有效抑制神经元因疼痛发生的变化，避免疼痛等有害刺激，防止外周神经和中枢神经敏感化[16]。本研究中，研究组通过肋间神经阻滞的方法，阻断疼痛的传导通路，使患者在整个围术期过程中外周和中枢神经均没有受到或只受到很小的疼痛刺激，极大地缓解了患者对疼痛的应激反应。对照组则是术后疼痛时才注射止疼药，维持效果并不长久，疼痛已经使神经发生可塑性变化，患者对疼痛的应激反应已显著影响其呼吸功能。本研究中研究组的镇痛效果明显优于对照组（P＜0.01），而肺部感染率显著低于对照组（P＜0.05）。这可能缘于神经阻滞显著降低甚至消除了术后患者的疼痛感，避免了疼痛应激反应给机体造成的不良影响，患者术后可以正常呼吸甚至深呼吸而不受疼痛干扰[17-18]。患者不会因为惧怕疼痛而不敢咳嗽咳痰，气道内分泌物得以顺利排出，不会积聚在气道内引发肺部感染；咳嗽还可刺激肺的扩张，防止发生肺泡萎陷和肺不张等问题[19]。

综上所述，肝癌术前行肋间神经阻滞有很好的镇痛效果，能够防止患者术后呼吸功能减弱，降低肺部感染发生率，有利于患者的早期康复，可在临床推广应用。

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

[2]Strasberg SM，Hall BL.Postoperative morbidity index：a quantitative measure of severity of postoperative complications [J].J Am Coll Surg，2011，213（5）：616-626.

[3]杨金良，黄刚，张萌，等.克泽普注射液肋间神经阻滞镇痛在剖胸术后患者的应用[J].河北医药，2007，29（3）：234.

[4]Ali M，Winter DC，Hanly AM，et al.Prospective，randomized，controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiateanalgesiaonperioperativequalityoflife[J].BrJAnaesth，2010，104（3）：292-297.

[5]Scarci M，Joshi A，Attia R.In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management?[J].Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（1）：92-96.

[6]邹鲁，许旭东，庄凌云，等.超声引导下连续收肌管阻滞与股神经阻滞用于全膝关节成形术后镇痛的临床观察[J].现代医院，2016，16（11）：1600-1602.

[7]Jin F，Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control[J].Clin Anesth，2001，13（7）：524-539.

[8]金璐.肝癌患者术后肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2348-2350.

[9]Zaouter C，Kaneva P，Carli F.Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（6）：542-548.

[10]Avdagic SS，Krdzalic G，Avdagic H，et al.Effects of postoperative analgesia on acute phase response in thoracic surgery [J].Med Arh，2010，64（2）：113-115.

[11]Eng J，Sabanathan S.Post-thoracotomy analgesia[J].J R Coll Surg Edinb，1993，38（2）：62-68.

[12]Ju H，Feng Y，Yang BX，et al.Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control[J].Eur J Pain，2008，12（3）：378-384.

[13]黄汉钦，冷永群，赵良桥，等.先天性心脏病患者开胸术后心电图分析[J].实用心电学杂志，2015，24（5）：341-342，368.

[14]Savage C，McQuitty C，Wang D，et al.Postthoracotomy pain management[J].Chest Surg Clin N Am，2002，12（2）：251-263.

[15]Detterbeck FC.Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2005，80（4）：1550-1559.

[16]Ochroch EA，Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients[J].Thorac Surg Clin，2005，15（1）：105-121.

[17]黄映善.疼痛治疗对术后转归的影响[J].广西医学，2001，23（3）：537-538.

[18]金鑫，夏燕飞，卢星.超声引导下连续胸椎旁神经阻滞用于肺癌根治术后的镇痛效果[J].中国现代医生，2016，54 （1）：129-131.

[19]周翔，刘可旭，李永华.麻醉和镇痛技术对外科手术预后的影响[J].临床军医杂志，2006，34（1）：91.

Effect of nerve block in the prevention of pulmonary infection after hepatobiliary and pancreatic surgery

ZHANG Bin
Department of Atobiliary and Pancreatic Surgery,the First Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fuzhou 350005, China

[Abstract]ObjectiveTo study effect of nerve blocking in the prevention of pulmonary infection after hepatobiliary and pancreatic surgery.Methods92 patients treated in our Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery from February 2014 to February 2016 were divided into study group and control group according to preoprerative intercostal nerve block,46 cases in each group.Patients in the study group were given intercostal nerve block before cutting skin,patients in the control group were injected muscle Flurbiprofen 50 mg when they felt painful.Postoperative respiratory function index (R,SpO2,V,FEV1）,postoperative analgesia effect score and incidence rate of postoperative pulmonary infection between two groups were compared.ResultsThere was no significant difference of value of R,SpO2,V,FEV1before and after surgery in the study group (P＞0.05),while in the control group,R value after surgery was higher than that before surgery,and value of SpO2、V、FEV1after surgery was lower than that before surgery,and the difference was statistically significant(P＜0.05).And analgesia effect score in the study group was significantly better than that in the control group (P＜0.01).Incidence rate of postoperative pulmonary infection in the study group(6.52%)was also significantly lower than that in the control group(26.09%)(χ2=6.45,P＜0.05).ConclusionNerve block in the patient underwent hepatobiliary and pancreatic surgery can relieve pain,prevent respiratory function weakening and reduce incidence of postoperative pulmonary infection effectively,therefore promote patients′recovery.

[Key words]Nerve blocking;Pulmonary intection;Liver cancer;Hepatobiliar and pancreatic surgery

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（c）-0030-03

（收稿日期：2016-11-20本文编辑：方菊花）

[作者简介]张斌（1985-），男，福建闽侯人，汉族，硕士，研究方向：肝胆胰腺相关疾病