戴金城

福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院·眼科医院，福建泉州 362000

[摘要]目的探讨腹腔镜下应用子宫动脉阻断联合肌瘤切除术对子宫肌瘤患者卵巢功能及生育功能的影响。方法将2013年6月～2015年8月于我院确诊为子宫肌瘤并行腹腔镜治疗的82例患者纳入研究并分组，两组均行肌瘤切除术，对照组40例患者在肌瘤切除术前不阻断子宫动脉，观察组42例则在肌瘤切除前阻断子宫动脉，比较两组的手术疗效。结果与对照组比较，观察组的手术时间、术后排气时间均更短，术中出血量更少（P＜0.05）。观察组术后2个月的雌二醇（E2）、卵泡生成激素（FSH）水平低于对照组（P＜0.05），但两组患者术后6个月的各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后6个月、1年内的肌瘤复发率低于对照组（P＜0.05）；两组患者的术后1年妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜下应用子宫动脉阻断联合肌瘤切除术创伤小，复发率低，且不会影响卵巢及生育功能，值得推广。

[关键词]腹腔镜下子宫动脉阻断；肌瘤切除术；子宫肌瘤；卵巢功能；窦状卵泡

子宫肌瘤多属于良性肿瘤，国内发病率为20%～50%，大多患者预后较好，不会对身体健康及日常工作生活造成影响[1]，但部分患者可因经期血量过多引起贫血，轻者引起头晕不适，重者可影响心肌功能，诱发缺血性心肌病[2]。子宫除了孕育胎儿以外，还有内分泌功能，能产生多种活性物质，手术是本病的主要治疗手段，在绝经前切除子宫，常易引发骨质疏松症、更年期综合征提早出现，因此如何减少手术创伤仍是日后研究的重点[3]。腹腔镜具有创伤小的优势，已被广泛应用于临床，但由于部分较小的肌瘤不易经彩超发现，术中未被切除，从而导致术后仍存在较高的复发率。本研究在肌瘤切除术前行子宫动脉阻断的效果显著，使复发率明显降低，且对患者妊娠功能损伤小，现报道如下。

1.1 一般资料

将2013年6月～2015年8月于我院确诊为子宫肌瘤并行手术治疗的82例患者纳入研究并分组。对照组40例，患者年龄26～39岁，平均（35.92±4.16）岁；病程1～6年，平均（2.92±0.46）年；肌瘤直径5～8 cm，平均（6.42±0.38）cm；肌瘤位置：肌壁间31例，浆膜下9例；肌瘤数量：1个为15例，2个为25例。观察组42例，患者年龄27～41岁，平均（35.23±4.02）岁；病程1～7年，平均（2.85±0.49）年；肌瘤直径 5～7 cm，平均（6.09±0.36）cm；肌瘤位置：肌壁间33例，浆膜下9例；肌瘤数量：1个为17例，2个为25例。两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准参照《妇产科学》[4]：经期延长，经量增多，下腹坠胀，腰酸，贫血，妇检可见子宫不规则增大，腹部触诊可及包块，均经子宫附件彩超检查确诊。纳入标准：①符合子宫肌瘤诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②均经我院医学伦理委员会审核通过；③自身无多囊卵巢综合征、卵巢癌等疾病者；④近期未使用本研究以外其他治疗药物者。排除标准：①肝肾功能严重障碍者；②存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；③妊娠、月经期妇女不便纳入者；④随访时未遵医嘱退出研究者。

1.2 治疗方法

均采用采用腹腔镜治疗，完善血常规、肝肾功能、心电图等常规术前检查，时间选择月经干净后3～7 d进行，均采用插管全麻，取膀胱截石位，臀高头低30°左右的角度。常规建立气腹，放置举宫器，气腹压力12～14 mmHg，将探头缓慢置入腹腔，对腹腔内子宫、附件进行观察。观察组在操作时在靠近宫颈处将阔韧带后叶腹膜缓慢剪开，对患者双侧子宫动脉进行充分暴露，保持视野清晰，以电凝钳对子宫动脉进行电凝处理，将血供阻断，阻断完毕后行肌瘤切除术。肌瘤切除后在体内行粉碎处理，后自操作口取出。对于存在生育要求的患者，在进行肌瘤切除术前以1号可吸收线打结，从而将子宫动脉阻断，手术结束后再行解开处理。对照组：置入腹腔镜探头后采用肌瘤切除术，采用单极电刀在肌瘤最明显突出处将假包膜、子宫切开直至瘤体表面，剥离肌瘤时应沿假包膜缓慢进行，单极电刀凝固将蒂部切断，1号可吸收线对残腔进行“8”字缝合，后以可吸收线逐层关腹。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术后排气时间、术中出血量等手术一般情况；比较两组术前，术后2、6个月的雌二醇 （E2）、黄体生成激素 （LH）、卵泡生成激素（FSH）水平改善情况，均在月经周期第2～4天时检测，采用ACS－180PLUS全自动分析仪检测；比较两组患者术后6个月、1年内的肌瘤复发率及术后1年的妊娠率，其中肌瘤复发采用子宫附件彩超检查确诊，妊娠情况则需结合血液人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，组内术前术后采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术一般情况的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，出血量少于对照组，术后排气时间明显短于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术一般情况的比较（±s）

2.2 两组术前、术后2个月内分泌指标的比较

两组术前的内分泌指标差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月，观察组患者的E2水平降低，FSH水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后各指标未见明显改善（P＞0.05）。观察组术后2个月的E2水平低于对照组，FSH更高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术前、术后2个月内分泌指标的比较（±s）

 

与对照组治疗后2个月比较，▲P＜0.05

2.3 两组术前、术后6个月内分泌指标的比较

两组术前的内分泌指标差异无统计学意义 （P＞0.05）；术后6个月，两组患者的E2、LH、FSH水平均较术前差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前、术后6个月内分泌指标的比较（±s）

2.4 两组复发率及妊娠率的比较

与对照组比较，观察组术后6个月及术后1年的肌瘤复发率均更低（P＜0.05）；两组患者的术后1年妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组复发率及妊娠率的比较[n（%）]

本病好发于30～50岁女性，育龄期妇女也较常见，可引起女性月经异常、下腹坠胀，严重者伴不孕，甚至引起子宫肉瘤样变。研究认为，周期性的雌、孕激素水平失调是发病的生理基础[5]。随着微创技术的不断开展，微创技术已被广泛应用于临床。腹腔镜下子宫肌瘤切除是目前本病主要治疗方案，具有创伤小，康复快，粘连发生率低等的优势，且考虑到了患者保留子宫的意愿，使其生育功能得到保留，因而更易被接受[6-7]，但肌瘤和子宫肌层粘连紧密，因而存在术中出血较多的不足，且复发率较高。同时，腹腔镜下不能通过在子宫峡部勒紧止血带以达到阻断子宫血供的目的，止血难度大，尤其是镜下缝合对合欠佳时，可影响切口愈合[8]。子宫左、右动脉提供其日常血供，受子宫动脉栓塞（UAE）治疗的启发，近年来开始有学者提出在肌瘤切除术前行动脉阻断以提高临床疗效，且取得了显著疗效[9]。

肌瘤组织与正常肌肉组织而言血管分布少，因而更易受到缺血影响[10]。有学者用彩超观察UAE术后肌瘤的血供情况，发现6个月子宫的侧支循环重新建立，血供正常，而肌瘤血供则未改善，认为阻断肌瘤血供首先是对肌瘤血供造成影响[11]。阻断患者子宫动脉后，血供停止，将肌瘤假包膜切开避免了血管搏动性出血，从而有效减少了子宫血管的血流量，使术中出血量明显降低[12]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量更少，术后排气时间也明显缩短。肌瘤细胞分裂活跃，但对缺血缺氧环境耐受性差，通过阻断子宫动脉可引起瘤体平滑肌细胞变性坏死，可有效抑制B超难以观察到的小肌瘤生长，从而最大程度降低复发风险[13]，但腹腔镜手术时将瘤体一并切除，使缺血、缺氧发生率明显降低。本研究结果显示，观察组术后6个月及术后1年的肌瘤复发率均更低，与国内其他文献结果相一致[14]。FSH、E2及LH主要由卵巢分泌，是反映卵巢功能重要指标，本研究显示术后2个月时观察组患者E2水平降低，FSH则升高，对照组治疗前后各指标未见明显改善；术后6个月时两组患者各项内分泌指标均恢复至术前状态，组间比较无显著差异，表明腹腔镜下行子宫动脉阻断可对卵巢功能造成影响，表现为FSH、E2水平失调，但术后6个月时即可恢复至正常水平，远期损伤较小，与林少梅等[15]的研究结果相一致。本研究还对术后1年妊娠情况进行观察，发现两组患者妊娠率均高达80.00%以上，且组间比较无显著差异，证实了术前阻断动脉对于生育功能影响小的特点。

综上所述，在子宫肌瘤切除术前行子宫动脉阻断可减少术中出血量，有利于术后身体修复，虽然可暂时对患者内分泌水平造成影响，但远期效果相仿，因此，可作为此类患者的常规治疗手段。

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The influence of uterine artery block combined with myomectomy under laparoscope on the ovarian function and reproductive function of patients with uterine fibroid

DAI Jin-cheng
Maternal and Child Health Hospital·Children′s Hospital·Ophthalmic Hospital of Quanzhou City in Fujian Province, Quanzhou 362000,China

[Abstract]ObjectiveTo study the influence of laparoscopic uterine artery block jcombined with myomectomy on the ovarian function and reproductive function of patients with uterine fibroid.Methods82 patients diagnosed uterine fibroid and given laparoscopic treatment by our hospital from June 2013 to August 2015 were admitted into the study and they were divided into two groups.Two groups were given myomectomy,and the control group was not treated with the uterine artery block,while the observation group accepted the uterine artery block before resecting the fibroid.The curative effect of operation between was compared.ResultsCompared with the control group,the operation time and postoperative exhaust of the observation group were shorter with less intraoperative blood loss(P＜0.05).The observation group with estradiol(E2),follicle hormone(FSH)level were lower than those of control group(P＜0.05),but those of the two groups after 6 months had no difference (P＞0.05).Myoma recurrence rate of after 6 months and 1 year operation in the observation group was lower than that of the control group (P＜0.05).Postoperative pregnancy rate of 1 year between two groups had no significant difference(P＞0.05).ConclusionThe trauma of uterine artery block combined with myomectomy under laparoscope is small,the recurrence rate is low and will not affect ovarian and reproductive function,and it is worthy of promotion.

[Key words]Laparoscopic uterine artery block;Myomectomy;Uterine fibroids;Ovarian function;Shape of sinus follicle

[中图分类号]R711.74

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0087-04

（收稿日期：2016-11-09 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]戴金城（1980-），男，主治医师，研究方向：妇科良性肿瘤、异位妊娠、不孕