张震宇 蒋秋华 黄锦庆

江西省赣州市人民医院神经外科，江西赣州 341000

[摘要]目的评价诱导式栓塞治疗对颅内巨大动脉瘤（GIA）的临床意义。方法收集2011年1月～2013年7月我院因GIA行介入治疗的20例（20枚）患者，具备完整的临床资料，其中行弹簧圈诱导式栓塞术治疗10例，载瘤动脉闭塞术治疗10例，随访6～24个月，评价术后即刻造影结果及随访造影结果。结果行弹簧圈诱导式栓塞术的患者术后造影：完全闭塞8例（80%），大部分闭塞2例（20%）。行动脉闭塞术的患者术后造影：完全闭塞6例（60%），大部分闭塞2例（20%），部分闭塞2例（20%）。末次随访造影：行弹簧圈诱导式栓塞术的患者均为完全闭塞；行动脉闭塞术的患者，7例为完全闭塞，1例为大部分闭塞，2例再开放经覆膜支架治疗后转为完全闭塞。结论弹簧圈诱导式栓塞术后即刻造影结果及随访造影结果均优于载瘤动脉栓塞术。

[关键词]血管内治疗；巨大动脉瘤；诱导式栓塞；载瘤动脉栓塞

颅内巨大动脉瘤（giant intracranial aneurysm，GIA）是指最大直径＞25 mm的动脉瘤，发生率较高，占颅内动脉瘤的5%左右，可分为梭形、囊状及夹层3种，多发于50～70岁，位于前循环的约占66.7%（颈内动脉海绵窦段、眼动脉），位于后循环的约占33.3%（基底动脉分叉处、大脑后动脉）[1]。通常表现为颅内占位性效应、蛛网膜下腔出血、血栓脱落导致的脑梗死等。GIA的自然预后较差，多数动脉瘤会自发破溃，2年死亡率＞60%[1]。GIA的保守治疗效果欠佳，传统治疗方式如血管夹闭术、血运重建术致残率及死亡率均较高，分别为26%～35%和15%～21%[2-3]，这与GIA的瘤体巨大、位置特殊，常伴瘤颈宽大、动脉粥样硬化、动脉血栓等因素有关。随着介入技术的发展，血管介入治疗已成为治疗GIA的有效方式，本文旨在探讨弹簧圈诱导式栓塞对治疗GIA的意义。

1.1 一般资料

收集2011年1月～2013年7月我院神经外科住院治疗的26例GIA患者，其中至少完成1次血管造影并具备完整临床资料的有20例（共20枚），男性8例，女性12例；年龄（48.72±12.12）岁；临床表现：颅内占位性症状（头痛、视力减退、动眼神经麻痹等）2例，经CT或腰穿证实的蛛网膜下腔出血17例，体检偶然发现1例；入院后均行颅脑CT及血管数字减影造影（DSA）检查，其中GIA为囊状9例，梭形7例，形状不规则4例。DSA检查提示位于颈内动脉18例：Bouthillier C3段 3例，C4段 7例，C5段 4例，C6段2例，C7段2例；位于基底动脉2例。动脉瘤平均（28.65± 6.28）mm。术前Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，均无颅内多发动脉瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1 栓塞动脉瘤的方法 所有患者经CT及DSA确诊后，在局麻、气管插管及全身肝素化下，明确动脉瘤部位、大小及形态，并测量瘤颈宽度及动脉瘤长度，选择合适的操作角度。分别采用下列方法栓塞动脉瘤：①弹簧圈诱导式栓塞术，10例（共10枚），在动脉瘤或载瘤动脉近心端根据动脉瘤大小及动脉瘤体颈比例选择大小合适的弹簧圈，采用分步填塞、编织成篮及填入大弹簧圈或水凝胶弹簧圈等技术栓塞动脉瘤，诱导血栓形成，如造影见巨大动脉瘤体仍全部显影或未见显著的造影剂滞留，则试放第二枚弹簧圈，直至血流阻断＞50%或瘤体内造影剂滞留。②载瘤动脉闭塞术，10例（共10枚），术前行载瘤动脉闭塞实验（BOT），充分了解代偿情况，方法为将球囊充盈闭塞载瘤动脉30 min，评价颅内侧支循环并观察有无神经功能缺失；若交叉充盈不良，则不能闭塞载瘤动脉，以免造成脑缺血，均采用可脱卸球囊闭塞，将第一枚球囊置于瘤口近端，第二枚球囊位于第一枚球囊下的1～2 cm颈动脉处，必要时放入第三或第四枚球囊，并观察造影效果。

1.2.2 术后治疗 有明确蛛网膜下腔出血的患者，术后行腰椎穿刺或腰大池持续引流3～7 d，并密切注意患者的意识、瞳孔大小等一般情况，及时对症处理，术后常规予低分子肝素抗凝；如患者术后有明显的脑血管痉挛、脑缺血症状，可延长抗凝时间。口服阿司匹林3个月，使巨大动脉瘤远端形成侧支循环充分代偿，并诱导动脉瘤内血栓的缓慢形成。

1.2.3 随访 随访期为6～24个月，随访期内常规复查脑血管造影，评价疗效，并行颅脑CT明确有无颅内出血及缺血灶，门诊及电话随访患者一般情况及肌力、视力变化等临床体征。

1.3 效果评价

随访脑血管造影均予同等剂量造影剂，并在同一操作角度下比较造影结果。术后即刻血管造影评价：①完全闭塞，造影瘤腔无造影剂填充，完全不显影；②大部分闭塞，原血管瘤腔缩小≥95%；③部分闭塞，血管造影提示瘤腔缩小＜95%。以造影剂填充改变作为动脉瘤随访结果的评价依据：①不变，随访造影结果与术后的造影结果相同；②血栓形成，与术后即刻造影结果相比，随访造影显示动脉瘤残腔减少或消失；③重开放，与术后即刻造影结果相比，随访造影结果提示动脉瘤残腔扩大或复发。

2.1 术后即刻造影结果

10例行弹簧圈诱导式栓塞术的患者，术后即刻造影提示完全闭塞8例 （80%），大部分闭塞2例（20%）。10例行载瘤动脉闭塞术的患者，术后即刻造影提示完全闭塞6例 （60%），大部分闭塞2例（20%），部分闭塞2例（20%）。行弹簧圈诱导式栓塞术的患者中，头痛、视力下降、动眼神经麻痹等临床症状均显著改善；行载瘤动脉栓塞术的患者中，1例出现脑缺血症状，经对症支持治疗后，症状改善，无后遗症。

2.2 随访结果

所有患者在随访期内均复查造影，行弹簧圈诱导式栓塞术的患者中，8例完全闭塞的患者随访结果与术后即刻造影结果相似，无动脉瘤残腔扩大或复发，2例由大部分栓塞转变为完全闭塞。行载瘤动脉闭塞术的患者中，6例完全闭塞的患者随访结果与术后即刻造影结果相似；1例动脉瘤血栓形成，由大部分栓塞转变为完全闭塞，1例无显著变化，2例再开放。再开放的患者再次行介入治疗（植入覆膜支架），术后即刻造影及末次随访造影结果均提示完全闭塞，瘤体消失。长期随访提示，14例患者临床症状消失，6例患者症状改善。研究期间无死亡病例。

GIA结构复杂、位置特殊，自然预后差，传统治疗手段难以取得满意的效果，随着介入技术及材料的发展，GIA的介入治疗已成为当今的研究热点。目前的介入治疗方法有：载瘤动脉闭塞、弹簧圈栓塞动脉瘤及球囊或支架辅助栓塞[4-5]、覆膜支架植入术[6]。动脉瘤腔弹簧圈栓塞因其操作较为简单、对患者损伤较小、风险相对较少等优点越来越受到重视，动脉瘤腔弹簧圈栓塞术不仅对中小型动脉瘤有肯定的治疗效果，对巨大的GIA也有显著疗效。

对于高龄、一般情况较差、血管明显迂曲、影像学检查明确瘤腔内有附壁血栓、假性动脉瘤、球囊临时阻断实验阴性的患者可选择载瘤动脉栓塞术，但动脉瘤形态多样，球囊不可能完全根据其形态塑型，导致球囊充盈时，动脉瘤受力不均匀，增加动脉瘤破溃的风险。此外，载瘤动脉栓塞术还可能导致“水锤效应”，引起术后动脉瘤残腔扩大甚至增加复发的风险[7-9]。有研究发现，BOT实验本身亦可导致动脉瘤破溃；另外，部分患者即使BOT试验阴性在术后也会出现脑缺血症状甚至脑梗死并发症[10]。弹簧圈诱导式栓塞巨大动脉瘤，是一种比较理想的方法，既往研究认为单个弹簧圈栓塞很难致密填塞动脉瘤，动脉瘤再通及复发率较高[11-12]。本文结果与上述研究有所不同，行弹簧圈诱导式栓塞的患者中，术后即刻造影提示完全闭塞8例（80%），大部分闭塞2例（20%）；随访发现，8例完全闭塞的随访造影结果与术后即刻造影结果相似，2例大部分栓塞的患者均转变为完全闭塞，患者症状均得到显著缓解，未出现相关并发症。行载瘤动脉闭塞术的10例患者，术后即刻造影提示完全闭塞6例（60%），大部分闭塞2例（20%），部分闭塞2例（20%）；随访造影结果提示1例无显著变化，2例再开放，经覆膜支架治疗后转变为完全闭塞。所以本研究认为，对于GIA，弹簧圈诱导式栓塞的效果较好，其术后即刻造影结果及随访造影结果均优于载瘤动脉栓塞术。

近年来的研究初步证实了覆膜支架治疗颅内动脉瘤的有效性，主要有以下优点：①对动脉瘤本身影响较小，可有效减少手术相关的动脉瘤破溃及出血；②动脉瘤内无栓塞物，避免栓塞物的占位效应引起的神经功能损害[13-14]。但是，覆膜支架的可塑性较差，对结构复杂（如瘤体迂曲）的颅内动脉瘤，临床意义较小[15-16]。

本研究在全身肝素化的前提下在载瘤动脉或载瘤动脉近心段放置微弹簧圈，采用分步填塞、编织成篮及填入大弹簧圈或水凝胶弹簧圈等技术栓塞动脉瘤，增加栓塞密度，使瘤腔具备血栓形成基础的同时提高栓塞效果；植入弹簧圈后观察术后即刻的造影效果，如果瘤腔内无明显的造影剂滞留或仍全部显影，则植入第二枚弹簧圈，术后有8例患者完全闭塞，2例患者大部分闭塞，无相关手术并发症，术后即刻效果优于载瘤动脉栓塞术，较为满意；术后予抗凝及抗血小板治疗，充分诱导动脉瘤远心端脑组织侧支循环的形成。随访期内，患者常规复查脑血管造影，根据随访结果确定是否需要二次手术。随访期间，2例行载瘤动脉栓塞术的患者动脉瘤再开放并行覆膜支架植入术；行弹簧圈诱导式栓塞的患者中，2例由大部分栓塞转变为完全闭塞，提示GIA弹簧圈诱导式栓塞的术后即刻效果及随访结果均优于载瘤动脉栓塞术。

综上所述，本研究认为弹簧圈诱导式栓塞术治疗效果较为满意。该方法可在局麻下进行，对患者损伤较小，手术风险及医疗费用相对较少，是GIA的有效治疗手段之一。

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Clinical study of induced embolization in the treatment of giant intracranial aneurysm

ZHANG Zhen-yu JIANG Qiu-hua HUANG Jin-qing
Department of Neurosurgery,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical significance of induced embolization in the treatment of giant intracranial aneurysm(GIA).Methods20 patients undergoing interventional therapy in our hospital from January 2011 to July 2013 were enrolled in this study,which clinical data were obtained from 10 patients who underwent spring coil induced embolization and 10 cases were treated by occlusion of aneurysm.The results were followed up for 6-24 months,the results of immediate angiography and followed-up angiography were evaluated.ResultsAmong postoperative angiography,8 patients(80%)were completely occluded and 2 patients(20%)were most occluded in patients underwent spring coil induced embolization.Among postoperative angiography,6 cases(60%)were completely occluded,2 cases(20%)were most occluded and 2 cases(20%)were partially occluded in patients underwent occlusion of aneurysm.The followed-up angiography was performed that all patients were completely occluded among patients underwent spring coil induced embolization;7 patients with complete occlusion,1 with most occlusion and 2 with re-opening after stent-graft embolization treatment turned to complete occlusion among patients underwent occlusion of aneurysm.ConclusionThe results of angiography and followed-up angiography after spring coil induced embolization are better than those of occlusion of aneurysm.

[Key words]Endovascular treatment;Giant aneurysm;Induced embolization;Embolizing aneurysms

[中图分类号]R739.41

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0052-03

（收稿日期：2016-10-12 本文编辑：方菊花）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2011ZSF211）

[作者简介]张震宇（1974-）,男，江西赣县人，硕士，主任医师