殷琳玲 钱海舟▲余芾成

武汉科技大学附属孝感中心医院神经内科Ⅰ病区，湖北孝感 432000

[摘要]回顾分析近期我科收治的1例短暂性脑缺血发作（TIA）反复发作的患者，行全脑血管造影并调整治疗方案后该患者病情逐渐稳定。通过临床资料的分析并总结最新的相关文献，得出TIA是脑梗死的强烈有力预警信号，应根据患者不同的病因进行相应的早期临床干预。

[关键词]短暂性脑缺血发作；脑梗死；全脑血管造影

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是神经内科很常见的急性缺血性脑血管病，其是由于颅内动脉病变引起的脑、脊髓或者视网膜短暂性、局灶性缺血所导致的、影像学上未出现急性脑梗死病灶的神经功能障碍[1]。目前大家一致认为它是急性脑卒中的危险预警信号，若能够在临床上正确及时地处理，TIA在90 d内进展为脑梗死的风险可降至1%～3%[2]。因此，在临床诊疗过程中，TIA是必须早期进行干预的脑卒中预警事件，同时是脑梗死二级预防的最好时间段，对可疑的TIA患者早期筛查及个体化的治疗是非常必要的。我院近期诊治1例脑灌注不足导致的TIA反复发作，现报道如下。

患者，男性，61岁，于2015年7月13日因“突发左侧上下肢无力伴麻木30 min”入院。患者于30 min前看电视时突然出现左侧上下肢无力伴麻木，表现为左上肢持物力量较前明显减弱，左下肢行走不稳，左侧肢体明显麻木感，无意识障碍及肢体抽搐等，来我院门诊就诊，急诊CT未见明显异常。既往诊断高血压病10余年，最高收缩压达200 mmHg，平时服用硝苯地平缓释片，血压控制在110～150 mmHg/70～90 mmHg。2008年因冠心病行支架治疗；2012年DSA发现右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉狭窄约80%，并在当时行左侧颈内动脉支架治疗。否认其他病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mmHg，精神差，心肺腹体检未见明显定位体征。神经系统体检：意识清楚，定向力、计算力及执行力未见明显异常，十二对颅神经检查未见明显异常；左侧上肢近端肌力约4级，远端约3级，左下肢近远端肌力均约4级，肌张力正常；右侧上下肢肌力及肌张力均正常；左侧浅感觉较右侧减退，双侧深感觉及复合觉检查未见明显异常；左侧Babinski征阳性，ABCD2评分4分。患者入院约20 min后左侧肢体无力症状开始缓解，肌力逐渐恢复，再次体检发现四肢肌力正常，左侧Babinski征阴性。入院诊断：①TIA；②右侧颈动脉闭塞；③左侧颈动脉支架术后；④冠心病支架术后；⑤高血压病3级，极高危。入院后给予双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）、降脂、改善循环、营养神经及降压等治疗。辅助检查：血液分析、肝肾功能、电解质、心肌酶全套及心电图未见明显异常；三酰甘油为3.05 mmol/L。入院后第2天再次发作左侧肢体乏力症状，血压118/63 mmHg，加用巴曲酶抗纤治疗，约40 min后病情缓解。入院后第3天行全脑血管造影，可见患者右侧颈内动脉完全闭塞，左侧颈内动脉支架支撑良好，未见明显移位及再狭窄，右侧颈内动脉供血区域由前交通动脉、软脑膜血管及后循环远端代偿，动态显示代偿良好，余未见明显异常。患者第4天第3次发作左侧肢体乏力伴麻木症状，血压118/63 mmHg，约3 min后好转。结合造影结果，目前患者TIA发作考虑由右侧大脑中动脉供血不足引起，建议患者停用降压药物，加用右旋糖酐补充血容量，行心电监护，将患者血压控制在140～160 mmHg/70～90 mmHg，患者病情未再反复发作，血压控制可，病情稳定1周后出院。

2.1 TIA的病因及发病机制

TIA是颅内动脉病变引起的短暂性局部缺血，导致相应血管供血区出现局灶性神经功能缺失，具有短暂性、重复性、刻板性和可逆性的临床特点，其症状在起病后的数分钟达到高峰，随之在24 h内完全恢复。与脑梗死相似，TIA的主要危险因素有以下几方面：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、大量饮酒、心脏病（包括冠心病、心脏瓣膜病变、心律失常、充血性心衰）、肥胖、睡眠呼吸暂停、活动过少以及雌激素过高[3]。研究发现，脑动脉粥样硬化、血流动力学改变及微栓塞三方面的改变被认为是其主要病因[4]。到目前为止，大量临床及基础实验证实脑动脉粥样硬化导致的继发性颅内动脉狭窄是TIA的重要病因[4-5]。有学者回顾性进行TIA患者的颅内外血管狭窄病变比较发现，患者颅内动脉狭窄的比例明显高于颅外动脉狭窄，表明在TIA患者中，颅内动脉狭窄比颅外动脉狭窄具有更重要的临床意义。颅内动脉狭窄病变后TIA的风险明显升高，分析原因可能是当颅内动脉粥样硬化出现狭窄甚至闭塞时，不能立即形成有效的侧支循环，从而导致相应的临床症状[6]。血流动力学改变触发的TIA是由于在颈内动脉系统或椎基底动脉系统严重狭窄甚至闭塞的基础上，血压出现明显改变时导致的供血远端一过性血流不足，从而引起相应的临床症状，血压低至不能满足脑供血时所致。血压适当升高后，相应的临床症状缓解或者消失。本例患者就是在右侧颈内动脉闭塞后，血压虽然在正常范围内，但不能满足相关脑功能区供血导致的TIA反复发作。微栓塞型是因起源于大动脉源性（通常是颈内动脉）粥样硬化斑块内出血或破裂或者是由来自心脏（常见于心房颤动或风湿性心脏病患者）脱落后栓子阻塞远端脑血管循环引起的，一部分患者由于栓子过大或阻塞侧支循环较差的血管而直接发生脑梗死；还有些患者在栓子阻塞远端血管后迅速可启动自溶系统，临床表现为TIA，血栓逐渐变小或者消失后血管再通，临床症状逐渐消失。

2.2 TIA与急性脑梗死的关系

TIA与脑梗死具有相似的危险因素及病理生理过程，他们均是由于脑组织相应区域缺血而出现的临床症状，两者主要的区别是缺血持续时间及缺血程度不同，从而导致了不同的脑组织损伤及不同的临床转归。Kidwell等[7]在相关研究中提出了将TIA和脑梗死统称为“急性脑血管病综合征”，这样分类是因为TIA患者所表现出来的临床症状及相对应的脑组织缺血性损伤的可逆性可作为脑梗死的最重要紧急预警信号，TIA若未及时正确处理则可进展为脑梗死，它们有类似的病理过程。有相关统计分析指出，TIA发生后24 h内约4%的患者进展为完全性血液循环障碍即脑梗死，在7 d内发生脑梗死的比例为8%～12%，而18%左右的患者在3个月内可发生脑梗死[8]。由此可以看出，TIA发生后的一个星期是其进展为脑梗死的高危时间段，在这期间作出的正确临床干预是预防脑梗死发生发展、降低其致残率及致死率的最重要措施。目前临床上普遍使用ABCD2评分系统[9]作为TIA患者早期发生卒中风险的分层工具。最近几年随着影像学的发展，在ABCD2评分基础上增加了TIA发作频率与影像学变化而相应诞生了ABCD3和ABCD3-Ⅰ评分系统[10]，它们能更准确地全面评估TIA患者的早期卒中风险，但是在不能及时完善影像学检查的医院有一定的局限性。建议疑似TIA的患者应早期选择合适的评分系统，及时了解患者病情进展的概率，并尽早进行全面系统的检查与评估。

2.3 TIA的预防及治疗

TIA是脑梗死的预警信号，若治疗不及时或治疗不当则可能进展为脑梗死，因此必须立即行动起来做好一级预防和二级预防。一级预防主要针对相关的危险因素进行控制，在此不再赘述，现主要针对最新的二级预防观点进行简单概括。

2.3.1 抗血小板治疗 相关研究[11-12]发现，非心源性栓塞性TIA患者推荐单用抗血小板药物治疗后，仍有13%的患者90 d内复发卒中事件。Wang等[13]的研究结果发现，TIA患者采用双抗 （氯吡格雷+阿司匹林）治疗后明显受益，其颠覆了以前双抗治疗在脑血管疾病领域的 “禁区”，引起了世界各国专家的关注。根据2014年最新发布的《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）》建议[11]：临床上具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA急性期患者（起病24 h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为90 d。3个月后，氯吡格雷或者阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药（Ⅰ类、A级证据）。

2.3.2 抗凝治疗 目前大量临床研究均不推荐将抗凝治疗作为TIA患者的一般治疗，但是对于基础疾病有房颤或者心源性栓子的患者建议采用立即启动抗凝治疗，但是对于传统的抗凝药物华法林等必须要检测国际标准化比值，一般维持在2.0～3.0[14]；而新型研究开发出的抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等安全可靠，不需要检测。但是到目前为止，尚缺乏大型研究数据推荐心房颤动患者TIA发作后开始启动抗凝药物的最佳时间窗。对于因各种原因不能坚持采用抗凝药治疗的患者，推荐单独使用阿司匹林或者氯吡格雷来长期二级预防。

2.3.3 血压管理 TIA患者在病情稳定后，积极的降压治疗已经达成共识，但是在发病的早期（0～2周）是否需要降压、血压控制范围等问题还存在争议。有学者主张通过适当的降压来减轻脑水肿发生，降低复发率；也有学者主张适当升高血压来维持正常的脑组织灌注压，提高脑供血及挽救半暗带。因此，应当根据患者的基础疾病及相关辅助检查来合理调控血压。若患者基础疾病较少，脑血管无明显或轻微狭窄，降血压控制在正常范围内是合理的；若患者出现一侧动脉严重狭窄或者闭塞导致低灌注的发生，那么过多降低血压将导致更严重的后果。Rothwell等[15]相关研究发现，当出现颈动脉重度狭窄甚至闭塞时，收缩压＜130 mmHg的患者进展为脑梗死的风险显著增高；提示当影像学检查发现单侧颈动脉严重狭窄时，收缩压应维持在＞130 mmHg；当出现双侧颈动脉均重度狭窄时，为了维持正常的脑灌注，收缩压应调控在＞150 mmHg。本例患者通过各种方式，使血压控制在140～160 mmHg/ 70～90 mmHg时，患者TIA未再发作，提示TIA患者血压必须根据病因进行分层管理。

2.3.4 调脂 目前研究发现强化降脂能够使卒中患者明显获益，特别是他汀类药物不仅能够降脂，并且具有保护血管内皮细胞的功能。2013指南建议：对于非心源性缺血性卒中或者TIA患者均应启动他汀治疗，但是与以往不同的是，该指南不再推荐将血脂水平降低到某个特定值以下，只是建议将低密度脂蛋白胆固醇水平降低至少50%[16]。

2.3.5 其他情况的治疗 对于有糖尿病的患者要积极倡导健康的生活方式，积极锻炼，注意饮食，监测血糖，采用合适的方案将血糖调控在合理的范围。建议患者要养成良好的生活习惯，戒烟、限酒、适当增加体力劳动、控制体重。

总之，TIA是神经内科的急诊，一定要引起患者及临床工作者的重视，借鉴国外成功的经验，建立有效的预防措施以减少疾病的发生；完善脑卒中筛查制度，普及脑梗死知识，做好一级预防，对于降低脑卒中的发病率和死亡率有十分积极的作用。

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Diagnosis and treatment analysis of one patient with transient ischemic attack

YIN Lin-ling QIAN Hai-zhou▲YU Fei-cheng
WardⅠDepartment of Neurology,Xiaogan Central Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan 432000,China

[Abstract]One case confirmed transient ischemic attack(TIA)with recurrent in our department recently was retrospectively analyzed,total cerebral angiogram and adjust the treatment plan were performed after that the patient gradually was stable.Through the analysis of clinical data and summary of the newest related literature,TIA is strong,powerful and early warning signal of cerebral infarction,the corresponding early clinical intervention should be carried out according to the different causes of patients.

[Key words]Transient ischemic attack;Cerebral infarction;Total cerebral angiography

[中图分类号]R743.31

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）12（b）-0171-04

（收稿日期：2016-10-26 本文编辑：方菊花）

▲通讯作者