何敏1彭炳龙1刘水红2杨慧文1田会军1张勇3高志增4▲

1.江西省萍乡市人民医院关节外科，江西萍乡337000；2.江西省萍乡市人民医院检验科，江西萍乡337000；3.江西省萍乡市人民医院输血科，江西萍乡337000；4.南昌大学第一附属医院关节外科，江西南昌330000

[摘要]目的探讨膝骨性关节炎影像分级对全膝置换术后隐性失血的影响，为择期进行全膝置换术患者提供自体血储备方面提供临床参考。方法选取2015年8月～2016年7月在本院行初次单侧TKA术患者患者68例，根据Kellgren和Lawrence影像学分级标准进行分级：Ⅲ级28例，Ⅳ级40例，统计影像学分级与隐性失血量的关系。结果Ⅳ级组输血量、输血率以及同种异体血输血率均显著高于Ⅲ级组（P＜0.05）；Ⅳ级总失血量和隐性失血量均显著高于Ⅲ级（P＜0.05），两组隐性失血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全膝关节置换术前对患者进行影像学分级能够帮助手术医师评估围术期出血情况，做好血液管理，对于保护患者生命安全具有重要意义。

[关键词]膝骨性关节炎；影像分级；全膝置换术；隐性失血量；自体血储备

全膝置换术（TKA）已成为老年严重膝骨性关节炎患者的治疗首选[1]，但围术期高输血率却一直困扰着医学界，TKA术中如不能及时、足量地进行贫血纠正将延迟下地功能锻炼、增加深静脉血栓等并发症。由于TKA术后隐性失血占全部出血量的50％左右，受到大家的广泛关注[2-3]，隐性出血主要包括关节腔内残留血液、渗入至组织间隙的血液、血液回输时因溶血反应造成的血红蛋白降低，这与年龄、性别、体质量指数、置换时间等均有关系。本研究探讨膝骨性关节炎影像分级对全膝置换术后隐性失血的影响，旨在为择期进行全膝置换术患者提供自体血储备方面提供临床参考。

1.1 一般资料

选取2015年8月～2016年7月在萍乡市人民医院关节外科行初次单侧TKA术患者中选取有效患者68例，其中男性15例，女性53例，平均72.1岁。所有患者术前均按照美国特种外科医院的评分和负重站立位平片检查，根据Kellgren和Lawrence影像学分级标准[4]进行分级：Ⅲ级28例，Ⅳ级40例。

纳入标准：①初次单侧TKA、同一主刀完成的PS、SSK假体；②术前血红蛋白均＞110 g/L；③术前凝血功能、PLT均正常，未口服抗凝药物；④术后未出现血液动力学不稳且24 h补液量＜2000 ml；⑤截骨前使用止血带且关节腔内局部注射氨甲环酸2 g并夹管4 h。

排除标准：①翻修或双侧TKA；②术前血红蛋白≤110 g/L；③术前凝血功能、PLT不正常或口服抗凝药物；④术后出现感染、功能锻炼不满意者。

1.2 研究方法

血液管理：①协同血库进行自体血储备，住院前1个月开始进行门诊预约采血，采用“蛙跳法”采血，所有患者第1次采集红细胞1 U，1周后再次采血1 U。②术中回收全部自体血。

围术期管理：①所有手术均在90 min止血带时间内接受安装假体。②在关闭关节腔之前局部使用2 g氨甲环酸并夹管4 h、48 h拔管。③所有患者术后当天急查血常规，如＜90 g/L即启用自体血输注。④术后3 d之内局部冷敷3次/d，术后12 h开始服用利伐沙班10mg，口服1次/d，Hb≥90 g/L且拔管后即刻下地逐步过渡到正常行走。⑤部分患者48 h拔管后出现关节肿痛，则进行穿刺引流同时计入术后引流量。⑥术后7 d如贫血纠正、血沉及C反应蛋白正常、切口生长良好、屈伸功能且复查双下肢血管彩超未见血栓则出院。

1.3 观察指标

观察自体血输注量，必要时记录同种异体血输注量。应用平均血细胞比容计算循环血量的计算隐性失血量。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组术后输血情况的比较

Ⅳ级组输血量、输血率以及同种异体血输血率均显著高于Ⅲ级组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组术后输血情况的比较[n（％）]

2.2 两组总失血与隐性失血情况的比较

Ⅳ级总失血量与隐性失血量均显著高于Ⅲ级，差异有统计学意义（P＜0.01），两组隐性失血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组总失血与隐性失血情况的比较（±s）

3.1 隐性失血

初次进行单侧膝关节置换术需要广泛的截骨、软组织松解及上止血带，极易造成广泛出血[5]。TKA技术的不断进步、止血带和氨甲环酸的使用等使得TKA显性失血显著减少，但仍旧存在高输血率和输血量[6]，究其原因主要是隐性失血，国内报道称TKA术中隐性出血率高达58％[7]。以往仅以术中出血量和术后引流量之和作为膝关节术后失血量，而忽略了关节间隙、关节腔内积血、溶血以及组织间隙等造成的血红蛋白丢失，导致表面上观察的失血量与临床检验结果显示血红蛋白下降程度不服，隐性出血中40％为溶血引发，60％为组织间隙渗血[8]，导致患者术后切口周边皮下大面积淤青、肿胀等，进而导致切口感染上升、深静脉栓塞等，严重者出现猝死。造成隐性失血的可能原因包括如下。①溶血：溶血导致大量血红蛋白丢失，表现为溶血性贫血；②围术期血液大量进入组织间隙并留在关节腔内，不参与体循环，造成血红蛋白水平下降；③年龄因素：行膝关节置换术治疗的患者通常年龄较大，心血管系统代偿能力差，机体在大量失血后不能有效调节毛细血管张力，组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量，造成隐性失血。

3.2 膝关节影像

Ⅳ级较Ⅲ级关节间隙更窄、骨赘增生更多[9]。TKA术中重要的一环就是尽量去除增骨赘，为假体测定提供参考，这就势必增加更多截骨、手术时间、软组织松解等，自然也就造成更多围术期出血，尤其是松止血带、关节腔后的隐性失血，其实皮下组织间隙的渗

入[10]。本研究提示骨性关节炎级别越高，术后隐性失血更多，自然术后输血率也更高。

3.3 术前自体血储备

术前自体血储备可明显缓解血荒、降低输血相关并发症（传染疾病、输血反复等），但需要严格掌握准入需要协同老年科、输血科、血液科、心理科等多学科评估，消除患者抵触情绪[11-12]。

3.4 自体血储备引发的围术期血液管理

术前分次进行限量的自体血储备，可以显著降低TKA术后需要输异体血的概率，另外成人单次采血2U，血容量一般12～30 h即刻恢复。围术期血液管理已经逐渐引起人们的重视，主要包括如下。①术前管理：使用重组人促红细胞生成素（EPO），达到刺激骨髓抑制红细胞增殖。国外研究提示EPO使用7 d后和28 d后可以采用1 U和5 U的红细胞量，目前常用的术前21、12、7 d和术日按600 IU/kg皮下注射，但是同时需补充铁剂才能发挥最大作用[13-14]。②术中管理：术中通过人为降低血压达到减少术中出血、术中降低止血压力及缩短止血带使用时间等均可明显降低术后输血比例[15]。③术后管理：夹管时间延迟的探索，如何在减少出血的同时又避免感染、疼痛的概率上升[16]。

3.5 影像学分级与隐性失血的思考

目前相关研究提示与围术期失血呈正相关的主要为大量截骨、广泛软组织松解及使用止血带引起的纤溶亢进等[17]，下一步将对内外副韧带挛缩、止血使用时间等进行相关研究，对TKA术后隐性失血进行临床研究进行的更全面和客观，自然为TKA围术期自体血储备提供更客观、更精准的参考。

综上所述，全膝关节置换术前对患者进行影像学分级能够帮助手术医师评估围术期出血情况，做好血液管理，对于保护患者生命安全具有重要意义。

[1]刘立波，陈朝军，凌洁.护理干预对人工全膝关节置换术患者术后康复的影响[J].中国当代医药，2010，17（15）：112-113.

[2]Matsuda K，Nozawa M，Katsube S，et al.Reinfusion of unwashed salvaged blood after total knee arthroplasty in pa tients with rheumatoid arthritis[J].Inter Orthop，2009，33（6）：1615-1618.

[3]顾建明，杜辉，姜旭，等.氨甲环酸减少双侧全膝关节置换术围手术期出血的有效性及安全性观察[J].山东医药，2015，55（36）：14-16.

[4]Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis[J].Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.

[5]Rama KR，Apsingi S，Poovali S，et al.Timing of tourniquet release in knee arthroplasty.Meta-analysis of randomized，controlled trials[J].JBone Joint Sur Am，2007，89（4）：699-705.

[6]Hart A，Khalil JA，Carli A，et al.Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty.Incidence，risk factors，and thirty-day complication rates[J].JBone Joint Sur Am，2014，96（23）：1945-1951.

[7]覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响[J].中华骨科杂志，2006，26（5）：323-326.

[8]任志龙.全膝关节置换术患者隐性失血抗凝药物的临床应用[J].西部医学，2015，27（8）：1181-1183.

[9]何慰慰.活血化瘀中药对全膝关节置换术后隐性失血的影响分析[D].广州：广州中医药大学，26（5）.

[10]石士平，李伟，张伟，等.膝骨性关节炎分级与全膝关节置换后隐性失血[J].中国组织工程研究，2013，17（35）：6234-6239.

[11]涂文劭，郑晓春，李荣钢，等.血液回收与回输技术在急诊大出血手术中的应用[J].中国当代医药，2012，19（31）：21-22.

[12]于一萍，刘素霞，刘淑芳，等.自体血回输在单侧人工全膝关节表面置换术后的临床观察[J].中华关节外科杂志：电子版，2011，5（2）：28-30.

[13]Kourtzis N，Pafilas D，Kasimatis G.Blood saving protocol in elective total knee arthroplasty[J].Am JSur，2004，187（2）：261-267.

[14]Lee GC，Hawes T，Cushner FD，et al.Current trends in blood conservation in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2005，440：170-174.

[15]Tenholder M，Cushner FD.Intraoperative blood management in joint replacement surgery[J].Orthopedics，2004，27（6 Suppl）：s663-s668.

[16]宋瓅，王向阳.人工膝关节置换术后自体血回输器的护理[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（10）：358.

[17]苗兵，毕晓扬，任凯晶，等.氨甲环酸对全膝关节置换术围手术期失血量的影响及安全性评估[J].中华骨科杂志，2009，29（9）：864-867.

The effect of knee osteoarthritis on the hidden blood loss after total knee arthrop lasty

HEMin1PENG Bing-long1LIU Shui-hong2YANGHui-wen1TIAN Hui-jun1ZHANG Yong3GAO Zhi-zeng4▲
1.Department of Joint Surgery,People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China;2.Department of Laboratory,People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China;3.Department of Blood Transfusion,People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China;4.Department of Joint Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province,Nanchang 330000,China

[Abstract]Objective To explore the effect of imaging classification of knee osteoarthritis on occult blood loss after total knee arthroplasty,for providing clinical reference for the treatment of patients with total knee arthroplasty.M ethods 68 cases of patients treated by primary unilateral TKA in our hospital from August 2015 to July 2016 were selected.According to Kellgren and Lawrence imaging classification standard for grading,The relationship between imaging classification and invisible blood losswas analyzed,Ⅲclasswas 28 cases,Ⅳclasswas 40 cases.Results The amount of blood transfusion,blood transfusion rate,blood transfusion rate,total blood loss and hidden blood loss of gradeⅣwere significantly higher than those of gradeⅢ(P＜0.05).There was no significant difference in occult blood loss rate between the two groups(P＞0.05).Conclusion Preoperative imaging classification of patients undergoing total knee arthroplasty can help surgeons to evaluate perioperative bleeding,and do a good job in blood management,which is of great significance for the protection of the life safety of patients.

[Key words]Knee osteoarthritis;Image classification;Total knee arthroplasty;Occult blood loss;Autologous blood reserve

[中图分类号]R816.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0062-03

（收稿日期：2016-09-01本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20167175）▲