翁洋 李春丽 唐寅思 郑方平 宋雨凌 周一军▲

中国医科大学附属第四医院内分泌科，辽宁沈阳110032

[摘要]目的探讨以问题-讨论-指导（PDG）的教学法结合以病例为基础的教学法（CBL）应用于内分泌科见习带教中的教学效果。方法选取中国医科大学120名2013级临床医学五年制专业学生随机分为实验组（60例）与对照组（60例），实验组采用PDG结合CBL教学法，对照组采用传统教学法，于2015年7月～2016年6月分别对两组学生进行内分泌科临床见习教学，实习结束后，通过实践技能测试、满意度问卷调查评价两组教学效果。结果实验组理论知识和综合能力分数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），实验组对教学效果的评价各项评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PDG结合CBL教学法应用于内分泌见习教学中的教学效果优于传统教学法，有助于充分调动医学生自主学习的积极性，促进临床思维和实践能力的培养。

[关键词]问题-讨论-指导；基础教学法；内分泌学；临床见习教学；教学改革

内分泌学是医学生临床内科部分的难点，其涉及的病种复杂，专业性强，可因多种原因引起病理和病理生理改变，表现为功能亢进、功能减退或功能正常。临床医学生内分泌科见习时间较短，如何在短时间内让学生熟悉和掌握更多的内分泌科知识，充分激发学生自主学习的兴趣和对实践知识运用的能力，成为临床教学工作中值得研究和讨论的课题。

采用以病例为基础的教学（case based learning，CBL）模式能够有效针对内分泌科少见疾病，多以真实病例为中心，提高学生对内分泌科少见疾病的认识，培养学生解决临床问题的能力[1]，而问题-讨论-指导（problem-discuss-guidance，PDG）教学法是在教师的指导下，提出内分泌疾病相关问题，让学生在查阅资料和自学的基础上进行讨论，教师给予指导和总结，更能提高学生分析解决实际问题和自主学习的能

力[2]，CBL和PDG教学法有各自的优势和不足[3-4]。在内分泌临床见习教学中，单一的教学法很难满足实际教学工作，而教学方法的有效结合有助于学生知识的全面掌握和综合能力的培养，提升实习教学效果和效率，因此，将PDG与CBL相结合的双轨教学模式应用于2013级临床五年制见习教学中，并与传统教学法比较，探讨PDG与CBL相结合的教学模式在内分泌科见习教学中应用效果。

1.1 一般资料

选择在我院内分泌科见习的中国医科大学2013级五年制临床医学专业120例本科生作为研究对象，按照教学方法的不同随机分为实验组和对照组，各60例，实验组采用PDG+CBL双轨教学模式；对照组采用传统临床带教方法。每组每轮15人进入内分泌科临床实习，为了保证小班教学，每组又分为3个小组（每小组平均5人），所选取的病例症状体征均类似，实习时间为1个月。两组学生在内分泌科实习教学中均使用相同的实践教材、实践教学大纲，学时数也相同。两组人数、性别、年龄构成和内科学理论成绩水平等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

由一位丰富临床经验医师进行讲授、指导实验组采用PDG+CBL双轨教学法，亦由同1名医师授课、指导对照组。

对照组学生采用传统带教法见习，首先学生了解病例一般情况，然后由带教教师进行现场带教，讲授示教病例的临床特点和诊治要点，示范病例相关的体格检查，讲授动态功能试验方法，结果及临床意义，并对病例进行诊断分析及诊治措施。

实验组学生见习分3个阶段，具体如下。①课前准备：在授课前，预先告知学生实习内容，要求学生根据实习内容进行预习，教师要详细说明每次教学计划与过程。教师先熟悉教学大纲，课前根据教学大纲选择合适的案例，在选择案例时尽量选择临床常见的、多发的内分泌疾病，而且注意实用性，要能激起学生的学习兴趣，还必须与执业医师资格考试紧密结合；有层次地选择问题、精心安排讨论内容。②基础知识讲授与操作：由带教教师按照实习教学大纲要求对每一批实验组学生系统复习糖尿病、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病，库欣（Cushing）综合征、尿崩症、原发性醛固酮增多症、痛风等疾病发病原因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等，讲述询问病史要点，并演示体格检查的步骤及注意事项，从而帮助学生温习内分泌科的基础理论知识。③病例及问题设计处理：由带教教师挑选同一类疾病的3～4例不同的临床典型病例，在病房内由一名学生询问病史，一名学生进行体格检查，其他同学给予补充及相关检查进行介绍，让学生参与口服葡萄糖耐量试验、胰岛素C肽释放试验、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验、地塞米松抑制试验等功能试验的操作及结果分析。结束后带教教师根据见习的重点与难点，每个病例提出5～6个相关的主要问题，例如发病机制、临床表现、诊断依据、诊断流程、鉴别诊断、治疗方法等问题。给予学生一定时间，让学生带着问题主动去思考，并提供参考文献，要求学生以见习小组为单位，针对上述问题互相交流讨论，围绕问题，查阅教材及相关文献，每人发表各自见解，对不同的意见整理归纳及总结答案形成小组意见。④小组汇报讨论：给予每见习小组15～20min，随意点名每组派一名代表以PPT的形式发言，由其汇报最后讨论结果，汇报回答结束后，其他组学生进行补充、提问与讨论，汇报组成员对各种问题进行回答，教师对每一组病例的问题和讨论结果进行归纳总结，对学生予以启发和指导，最后带教教师引导所有的学生参与讨论。带教教师在各小组汇报完毕后，对各小组的优点和不足之处进行综合评价和指导，最后由带教老师对病例进行点评，并纠正错误观点。⑤总结与评价：由带教教师对所提问题及相关知识点进行总结，强调内分泌疾病重点及难点知识，对各组提出的问题、反映的教学重点，结合临床，强调学习方法和解决问题的途径，促进学生综合学习能力的提升。

1.3 教学评价

通过客观成绩测试和主观自我评估对教学效果进行评价。实践技能考试客观测试主要依据是考核学生的出科考试成绩，评价包括理论成绩和综合能力成绩两方面，各占总成绩50％，理论成绩包括基础理论知识和病历书写等，考察学生临床思维能力；综合能力成绩包括病史采集、体格检查、CT片阅读及病例分析等，学生对所学知识的应用能力以及临床基本技能。两组学生的考试形式相同，采取统一出题、考试、评分。主观评估即学生评价，实习结束时，以无记名形式向两组学生发放对教学方法评价的调查问卷以问卷调查方式进行。对两组学生发放调查问卷120份，并当场收回，回收120份，有效率100％。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）形式表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组学生临床教学成绩的比较

从理论及综合能力考核成绩来看，实验组学生考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组学生临床教学成绩的比较（分，±s）

2.2 两组学生对教学效果评分的比较

问卷结果显示，实验组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组学生对教学效果评分比较（分，±s）

目前我国医学临床带教主要采用以授课为基础的学习（LBL）、以案例为基础的学习（CBL）及以问题为基础的学习（PBL）等教学法。随着临床技能培养模式的转变，传统教学模式已难以满足现代医学教育的需求，PDG吸取了以PBL的优点，弥补了PBL的不足，它将单向教授改为互动教学，使教学变成“授人以渔”的过程[5-6]，但还存在一些不足如上课的学生数不能太多[7-8]；而以病例为基础的CBL学习模式，通过临床病例提出并讨论解决实际问题，锻炼了学生们发现问题和解决问题的能力[9-11]，但也存在传授系统知识方面效率偏低的不足之处[12-13]，在现有的创造性教学方法中，将CBL和PBL两种教学方法并用在内分泌学临床见习带教中，相互取长补短，摒弃传统的“填鸭”式教学方法，在医学生临床实践环节，促进了学生综合能力的提高和多种能力的协调发展[14]。

研究显示，实验组学生的理论及操作出科考试成绩均优于对照组，PDG＋CBL教学法应用于内分泌见习教学中，能够有效针对内分泌科少见疾病多，以真实的病例为中心，带给学生最直观的感受和体验，以达到预期的临床带教目的。问卷调查结果显示，实验组在理论联系实际能力等8个方面优于对照组，表明PDG＋CBL教学模式在内分泌学的理论理解、实践能力方面均优于传统教学模式。内分泌临床带教中，教师选取典型病例并提出相关问题，学生通过对案例进行分析、推理、判断或对针对问题通过文献查阅等，以小组讨论的方式解决问题，从而获得蕴含于病例或问题背后的相关临床知识，是比较好的启发式教学方法，把学到的知识联系到临床实际中，真正起到学以致用，提高了各方面的能力；另外在教学过程中发现，在参与诊疗过程中，学生们热烈讨论，积极提问，加强了学生之间及学生与教师之间的沟通与互动。总之，通过对两组学生的实施不同的教学方法发现，在内分泌科临床教学中应用PDG＋CBL教学模式，可以有效地避免单一教学方法出现的不足，对提高学生的学习兴趣及在临床实际工作中分析问题、解决问题的能力均有显著效果；同时在解决问题的过程中使学生不断完善自己的逻辑思维，有针对性地讲解存在的共性问题，并纠正错误观点等，从而进一步加深知识点的学习。

相对于传统教学的见习带教，PDG＋CBL双轨教学模式同时也促进了教学相长，首先带教教师熟练掌握本学科及相关学科的知识，平时应更加注重临床专业知识的积累，学会将临床案例与教材结合，同时不断提高教学技巧，提高自身的教学能力、教学素质和临床实践水平，此外，带教教师还要有丰富的临床经验且要有很强的课堂控制能力，通过选择适当的临床病例，有针对性地开展讨论，明确学习中的重点与难点，以及与学生共同参与讨论，教师也从中获益，从而提高教学效率[15]，在学生的知识和能力提高的同时，教师的教学水平也得到完善和提高，真正做到教学相长。

综上所述，在内分泌科临床见习中，应用PDG＋CBL的双轨教学模式使学生的临床实习成绩有所提高，更有助于提高学生的能力和学习能动性。它是传统讲授式教学的重要补充，有助于帮助学生深刻的理解内分泌疾病，教学效果较好，值得推广应用。

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Application evaluation of PDG and CBL Teaching Methods in Probationary Teaching of Endocrinology

WENG Yang LIChun-li TANG Yin-si ZHENG Fang-ping SONG Yu-ling ZHOU Yi-jun▲
Department of Endocrinology and Metabolism,the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032,China

[Abstract]Objective To investigate the effects of PDG and CBL teaching methods in probationary teaching of endocrinology.M ethods A total of 120 studentsmajored in clinicalmedicine of 2013 grade,China Medical University were selected and randomly divided into two groupswith 60 students in each groups.The students of experimental group were taught with PDG＋CBL teaching methods.The students of control group were taught with traditional teaching methods. From July 2015 to June 2016,two groups of students were given endocrinology clinical probation teaching,after the internship,the effect of the two teachingmethodswas evaluated by theory examination,operation assessment,and questionnaire analysis.Results The theory knowledge,comprehensive abilities in the experimental group were significantly higher than those of control group,with differenceswere significant(P＜0.01).The experimental group got higher satisfaction in teaching than that of control group,the difference was significant(P＜0.05).Conclusion Effects of teaching with combination of PDG and CBL teachingmethods havemore advantages than the traditional teachingmethods in probationary teaching of Endocrinology.

[Key words]PDG;CBL;Endocrinology;Clinical practice;Teaching reform

[中图分类号]R424

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（b）-0168-04

（收稿日期：2016-09-01本文编辑：顾雪菲）

[基金项目]辽宁省普通高等教育本科教学改革研究项目（UPR P20140728）

[作者简介]翁洋（1986-），女，辽宁本溪人，住院医师

▲通讯作者：周一军，男，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，主要从事内分泌学的医疗、教学和科研工作