王广伟 霍力为 庾伟中 叶永亮 黄崇博

广州市正骨医院，广东广州510045

[摘要]目的探讨采用正骨手法配合夹板外固定治疗儿童孟氏骨折的效果。方法选取2010年7月～2015年6月在我院急诊科就诊的281例儿童孟氏骨折患者，男217例，女64例，年龄2～14岁（平均7.2岁）；伤后就诊时间1 h～3 d，平均8.7 h。全部采用正骨手法配合夹板外固定治疗，复位时间2～10 min，平均4.6 min。结果所有患者拆除夹板时间2周～2个月，拆除夹板后行主动和被动关节松动训练，281例患者中有238例经随访3个月～2年，平均随访时间8.4个月，所有骨折均已临床愈合，按照Mackay功能评定标准进行疗效评价，优198例，良40例，差0例，优良率为100%。结论采用正骨手法配合夹板外固定治疗儿童孟氏骨折，具有效果可靠、方法简单、无创伤、操作简单、安全、功能恢复好等特点，值得进一步探讨和推广。

[关键词]儿童，孟氏骨折；正骨手法；夹板；外固定

孟氏骨折从意大利医生Monteggia首次描述至今，已有约200年历史，是指尺骨上段骨折合并桡骨头脱位。儿童孟氏骨折与成人不同，是儿童常见的肘关节损伤，约占儿童四肢骨折总数的4.9%，在四肢骨折脱位中发生率居第4位[1]。虽然预后较为满意，但是漏诊、误诊和不正确的治疗往往会导致上肢明显的外翻畸形和严重的功能障碍，对儿童的心理造成极大的影响[2]。虽然近年来弹性髓内钉已逐渐成为治疗儿童长骨干骨折的主流方法，具有损伤小、恢复快、并发症少的优点[3]，但是，弹性髓内钉也是有创的治疗方法，而我院采用的正骨手法配合夹板外固定治疗孟氏骨折，具有无损伤、经济成本低、免除手术之苦等优点。本研究旨在探讨儿童孟氏骨折的保守治疗及临床效果，以期对临床治疗提供借鉴，现报道如下。

1.1 一般资料

281 例患者均来自2010年7月～2015年6月我院急诊科，其中男217例，女64例；年龄3～14岁，平均7.2岁；左侧153例，右侧128例；交通事故致伤16例，体育运动中损伤65例，不慎跌伤192例，自高处跌落致伤8例；6例并发桡神经深支损伤，4例合并同侧髁骨骺分离骨折。伤后就诊时间1 h～3 d，平均8.7 h。其中外院转入我院48例。281例患者中238例随访3个月～2年（平均8.4个月），其余病例失访。

本次研究的所有病例均经广州市正骨医院伦理委员会讨论并审核通过，患儿监护人均知情同意，了解该治疗方法的优劣性，并签署知情同意书。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准参照《实用骨科学》（3版）中的诊断标准[4]。分型采用国际通用的Bado分型[4]，将这类骨折分为四型：Ⅰ型，尺骨中或近1/3骨折伴有桡骨头前脱位，其特点是尺骨向前成角；Ⅱ型，尺骨中或近1/3骨折（通常向后成角）伴有桡骨头后脱位，常伴桡骨头骨折；Ⅲ型，尺骨骨折紧贴冠状突远侧，伴有桡骨头的侧方脱位；Ⅳ型，尺骨中或近1/3骨折，桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折在肱二头肌结节下。其中Ⅰ型198例，Ⅱ型15例，Ⅲ型55例，Ⅳ型13例。

1.2.2 纳入标准①符合上述的诊断标准；②年龄3～14岁；③受伤时间≤2周。

1.2.3 排除标准①病理性骨折；②开放性骨折，合并神经损伤的患者；③陈旧性孟氏骨折。

1.2.4 剔除标准①因各种原因使试验中断者；②未按规定检查，而致主要指标缺项者；③更换其他治疗方法，无法判断疗效者；④临床资料不完整者。

1.3 治疗方法

所有患儿均接受手法复位夹板外固定治疗。根据不同的骨折类型采用相应的复位方法，按受伤机制反向进行复位[5]。以Ⅰ型孟氏骨折为例，复位方法如下：患者取仰卧位，患肩外展90°，前臂置于中立位，一助手扶骨折近端，术者一只手固定患肢腕部，另一只手拇指固定于桡骨小头位，然后徐徐屈曲患肘至极度屈肘位，此时术者可闻及桡骨头复位的声音，然后术者采用夹挤分骨及反折法提尺骨远折端向尺、背侧，握持远折端的助手在持续牵引下旋转患者前臂并加大屈肘，矫正其向前、外侧的成角及移位，最后采用回旋手法纠正残余移位，尺骨可允许10°左右的成角（图1①）。

复位成功后，四块杉树皮夹板超肘、腕关节固定于中立位，三角巾悬吊于胸前（图1②）。早期指导患者行伸指握拳功能活动，伤后第1、2、4周须复查X线片，随时调整夹板松紧度，密切观察尺骨骨折端是否发生移位及桡骨头有无再脱位情况，发现异常及时纠正，夹板拆除时间一般为4～6周，部分拆除时间可延长，夹板固定时间见表1。解除夹板固定后，开始逐渐行主动屈伸肘关节及前臂旋转活动。患者男性，7岁，受伤1 h后来我院就诊，复位前、后X线片及6周后功能恢复见图1。

 

图1 尺骨干中上段骨折的复位前后的X线片及6周后功能恢复照片

表1 夹板固定时间

1.4 疗效标准

根据Mackay等[6]的功能评定标准分级，优：肘关节不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕轻痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍20°～＜30°，肘部肌力和握力减弱；差：肘、腕疼痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍≥30°，肘部肌力和握力明显减弱。

238 例经随访3个月～2年（平均8.4个月），所有骨折均达骨性愈合，骨折临床愈合时间4～8周，平均5.2周。按照Mackay功能评定标准进行疗效评价，优198例，良40例，差0例，优良率为100%。X线表现无半脱位或脱位，复位后肘关节屈伸旋转活动明显改善，疼痛减轻。本组6例伴桡神经深支损伤者1个月内均自行恢复。

孟氏骨折是儿童上肢常见的损伤，大约占肘部骨折的5%[3]，临床上容易漏诊、误诊，如误诊或治疗不当，可发生严重的并发症和后遗畸形[7]。骨折发生后，首选手法复位治疗，早期闭合复位均可获得成功，桡骨头复位后，尺骨可自行纠正[8]。本组病例中有6例误诊为尺骨或尺桡骨骨折或软组织损伤，其中4例来自外院，患者1周内来诊，检查肘关节肿胀严重，拍摄肘关节X线片显示桡骨头脱位，重新行手法复位夹板外固定治疗。误诊的原因主要在于经验不足的医生在看诊时只注意到尺骨或尺桡骨骨折本身，而忽略了对上尺桡关节和肱桡关节的检查[9]，对儿童肘关节X线解剖特点缺乏认识，在对患肢拍片时仅以前臂骨折部为中心，忽略了肘关节，而未能发现脱位，仅诊断为骨折，此其一。其二，我院2例误诊为前臂软组织损伤。由于小儿骨骼结构的特殊性，在诊断时，表面上仅看到轻微的损伤，或仅仅表现为尺骨弓形改变，或表现为尺骨近端皮质呈皱褶状，加之一些年轻医师对本病认识不足，常常被疏忽[10]。因此，必须全面把握此种骨折的定义，正确认识本病。

笔者观察发现，儿童新鲜孟氏骨折以Ⅰ、Ⅲ型最为常见。临床体征常表现为以桡骨头为中心的肘外侧呈弥漫性肿胀，无肱骨髁上骨折所见的肘上方环形肿胀现象，局部可见淤斑、有明显压痛，屈肘及前臂旋转活动受限，由于可能存在的桡神经损伤，故细致的神经检查是必须的，本研究有6例出现桡神经损伤症状。对于外伤后疑似肘关节损伤的患儿，常规拍摄肘关节X线片，但一定要包括前臂尺桡骨全长，以全面了解尺骨的形态及肱桡关节的关系，阅片时认真观察桡骨干纵轴线是否通过肱骨头的骨化中心。因此，提高对儿童孟氏骨折的认识，必须全面查体、标准的X线投照、仔细阅片，这样才能防止出现误诊、漏诊[11]。

孟氏骨折早期处理的首要目的是获得肱桡关节的复位，一旦复位失败，则会影响其预后[12]。对于孟氏骨折的治疗，目前多数学者认为儿童新鲜孟氏骨折应以保守治疗为主[13]。有报道显示手法复位石膏结合夹板固定治疗儿童孟氏骨折，取得了良好的临床效果[14]。笔者常规采用手法复位夹板外固定治疗孟氏骨折，根据骨折移位情况采用不同的压垫，基本要求是维持尺骨干骨折对位对线及防止桡骨头脱位，恢复肱桡关节的正常解剖关系，防止后期出现肘关节畸形及肘关节和前臂活动受限、功能障碍。关于固定角度的问题，临床观察发现极度屈曲肘关节会阻止前臂血运，因此，对于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型孟氏骨折将肘关节固定于屈曲110°位，充分屈肘可减少肱二头肌对桡骨的牵拉，消除桡骨头脱位的主要应力，从而达到稳定肱桡关节的目的；Ⅱ型孟氏骨折固定于屈曲70°位，既可以有效防止再脱位又可避免前臂血运障碍。复位后关于尺骨不稳定的问题，尺骨骨折复位后，常常由于前臂伸肌收缩导致骨折向桡背侧成弓状畸形，为了防止这一情况的发生，笔者常常将前臂固定于中立位，这样可以减少肌张力；如尺骨骨折有轻度成角或侧方移位，不宜反复实施手法，因为在生长发育过程中轻中度畸形慢慢会塑形改变过来。复位时手法要轻柔，切忌使用粗暴手法，避免损伤骨骺，影响骨骺发育。固定时笔者采用前臂小夹板外固定，并根据骨折、脱位移位的方向放置压垫，能有效地固定骨折、脱位，防止移位。

功能康复情况：整复术后应在医师指导下进行康复训练。肢体康复从整复后开始训练，可分为主动活动和被动活动。主动活动：从固定后开始，主要进行肌肉收缩锻炼，固定部位做等长收缩，未固定部位做等张收缩，如手指关节屈伸运动、握拳等。从第2周开始，在医师的帮助下行被动训练，主要包括前臂手法按摩、肘关节屈伸锻炼等。从第4周以后，主要行前臂旋转及肘腕关节屈伸活动。康复锻炼贯穿整个治疗过程始终，2周前主要行主动活动，2周后以主动活动为主，被动活动为辅，这样可以有效辅助肘关节及前臂功能锻炼，改善局部血液循环，防止关节挛缩和肌肉萎缩。本文研究结果表明，早期、及时的手法复位配合夹板外固定及康复锻炼的患儿可获得满意肘关节功能。

采用手法复位配合夹板外固定治疗孟氏骨折具有实用、重复性强、易于掌握等优点，四夹板外固定充分考虑到了其生物力学原则，固定稳定，能够早期功能锻炼，效果确切，可以大大减轻患儿痛苦，家长也易于接受，可以使患儿免除手术之苦，减轻患儿家属的经济负担和心理压力。由于手术创伤较大，需要剥离软组织，破坏骨折端血运，易发生骨化性肌炎，患肢遗留有切口瘢痕，影响美观，并且需要二次取出，很难被家属接受[15]。

本文结果显示，采用手法复位配合小夹板超肘超腕关节固定治疗儿童孟氏骨折，骨折愈合率高，优点突出，操作简单、安全，有利于患肢康复，并发症少，值得临床推广应用。

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Bonesetting technique and splint external fixation in treatment of Monteggia fracture in children

WANG Guang-weiHUO Li-weiYU Wei-zhongYE Yong-liangHUANG Chong-bo
Guangzhou Orthopaedic Hospital in Guangdong Province,Guangzhou510045,China

[Abstract]Objective To explore effect of bonesetting techniques and splint external fixation for Monteggia fracture in children.Methords 281 patients with Monteggia fractures in Emergency Department of Our Hospital from July 2010 to June 2015 were included in this study,there were 217 boys and 64 girls in this series.The age ranged from 2 to 14 years old(average 7.2 years old).Visit time after injury ranged from 1 hour to 3 days with a mean of 8.7 hours.All the fractures were treated by bonesetting techniques and splint external fixation.The resetting time from 2 to 10 minutes and with a mean of 4.6 minutes.Results All patients were removed splint time 2 weeks～2 months and were active and passive joints loose training.281 children with Monteggia fracture were retrospectively analyzed，follow-up of 238 cases for 8.4 months(from 3 months to 24 months).All fractures had been clinical healing,according to Mackay function evaluation standard to carry on the curative effect evaluation,excellent was 198 cases,good of 40 cases,and no poor,excellent and good rate was 100%.Conclusion Bonesetting techniques is a method for the treatment of Monteggia fracture,the curative effect is reliable,simple,non-invasive,simple operation,safety,good functional recovery ect.and worthy of further discussion and promotion.

[Key words]Children;Monteggia fracture;Bonesetting technique;Splint;External fixation

[中图分类号]R272

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0056-04

（收稿日期：2016-09-22 本文编辑：方菊花）

[作者简介]王广伟（1981-），男，河南漯河人，硕士，主要从事创伤骨科及骨质疏松症研究，擅长采用正骨手法治疗各种骨折、脱位，运用中西医结合疗法治疗骨质疏松症