潘卫兵 张遂兵▲谢礼仁

深圳市坪山新区人民医院泌尿外科，广东深圳518118

[摘要]目的探讨微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石的安全性与有效性。方法回顾性分析本院2013年1月～2016年4月收治的鹿角形肾结石患者60例。按照治疗方法分为治疗组（20例）与对照组（40例）。治疗组采用经皮肾镜联合电子输尿管软镜钬激光碎石术；对照组采用传统经皮肾镜钬激光碎石术。比较两组的手术疗效。结果治疗组的Ⅰ期结石清除率、综合结石清除率显著高于对照组（80.0%vs 50.0%、90.0%vs 67.5%）；治疗组术中平均出血量显著少于对照组[（9.1±1.6）ml vs（22.1±7.6）ml]（P<0.05）。结论微创经皮肾镜联合电子输尿管软镜治疗鹿角形肾结石是安全与有效的操作，能提高结石清除率，减少术中出血量。

[关键词]经皮肾镜；电子输尿管软镜；复杂性肾结石

鹿角形结石是位于肾盂，其分支伸入肾盏的结石，分支占各个肾盏称为完全性鹿角形结石，其分支占部分肾盏称为部分性鹿角形结石。鹿角形结石形态复杂，取石困难，术中难以取净结石和术后结石易复发[1]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗较大肾结石尤其是鹿角形结石的推荐方式[2]，复杂性鹿角形肾结石手术中，为提高清石率手术需要更长时间、更多冲洗液及穿刺通道[3-4]，并存在出血、感染、结石残余等并发症，因其出血等风险较高，部分学者甚至用“有效并且危险的术式”来形容PCNL[5]，因此，PCNL手术也在被不断地改进，以提高其安全性及有效性。

目前，经输尿管软镜取石术（flexible ureteroscope lithtripsy，fURL）已被广泛应用于治疗<2.0 mm的肾结石，其总体有效率达96.7%[6]。有部分学者尝试应用微创经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石。输尿管软镜监视下肾穿刺和扩张过程更加精确，使出血量减少，软镜可多角度弯曲并进入较小肾盏颈内，可找出肾镜术野盲区内的结石，可提高清石率。本研究选取收治的20例鹿角形肾结石，采用经皮肾镜联合输尿管软镜碎石，并对其治疗效果进行回顾性分析，效果满意。

1.1 一般资料

选取本院2013年1月～2016年4月收治的60例鹿角形肾结石患者作为研究对象。其中男36例，女24例，年龄25～65岁，平均（37.0±11.2）岁；多发散在分布肾结石7例，部分或完全性鹿角形结石46例，单一巨大结石4例，合并输尿管结石结石7例，3例既往有肾开放取石手术史（开放取石术后残石）。轻度肾积水19例，中度肾积水35例，重度肾积水6例，所有患者均经B超、KUB、CTU等检查明确诊断，术前检查排除手术禁忌证，血肌酐正常，无>200 μmol/L患者。其中应用经皮肾镜联合电子输尿管软镜组20例为治疗组，常规经皮肾镜组40例为对照组。两组患者在性别、年龄、结石大小、合并息肉、合并肾盏颈部狭窄等比较差异无统计学意义（P> 0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 手术器械

WolfF20.8经皮肾镜，奥林巴斯电子输尿管软镜，钬激光碎石机。

1.3 方法

治疗组（经皮肾镜联合电子输尿管软镜取石）：先在局麻下用膀胱镜置入双J管，2周后气管插管全麻下取半斜卧截石位，导丝引导置入输尿管软镜鞘，置入输尿管软镜，进入肾盂或肾盏观察结石分布情况。再在B超引导下行经皮肾穿刺，输尿管软镜监视下肾穿刺和扩张至F18-20，然后行经皮肾镜钬激光碎石，并清除视野内结石，然后用输尿管软镜对各个肾盏、尤其是对背组肾盏进行观察，发现残石后直接碎石、或通过套石篮使肾盏结石移至肾盂后行碎石取出。碎石术后留置双J管及肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB平片，拔出肾造瘘管后出院，1个月后拔出双J管。有残石患者术后2个月随访并复查KUB观察残石情况。

对照组（常规经皮肾镜取石）：行腰硬联合麻醉，截石位，经膀胱置入输尿管导管，改俯卧位。在B超引导下根据结石部位选择目标肾盏行经皮肾穿刺建立F18-20工作通道，行经皮肾镜钬激光碎石，碎石术后留置双J管及肾造瘘管。术后3～5 d复查KUB平片，拔出肾造瘘管后出院，1个月后拔出双J管。有残石患者术后2个月随访并复查KUB观察残石情况。

1.4 观察指标

结石清除率：结石残余超过5 mm为有效残石。术后3～5 d复查KUB评估Ⅰ期结石清除率。有残石患者必要者行Ⅱ期手术或体外碎石，术后拔除双J管后（2个月内）再复查KUB观察残石情况，评估Ⅱ期结石清除率及综合结石清除率。手术时间：以实际碎石手术时间计算，除去摆体位时间。出血量：统计术中出血量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

所有手术均顺利完成，无输血，无明显并发症，均以单一肾穿刺通道完成结石清除。

两组患者的Ⅱ期手术结石清除率、手术时间等差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者Ⅰ期结石清除率、综合期结石清除率、明显出血比率、平均术中出血量等差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术疗效相关指标的比较（%，n1/n2）

鹿角形结石体积较大、形成时间长、形态复杂可以导致肾积水、肾功能不全、肾盂积脓、尿脓毒血症等严重并发症，尿脓毒血症可导致感染性休克，甚至死亡。多种方法可处理鹿角形结石，包括开放手术、体外冲击波碎石（ESWL）、PCNL以及PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”疗法等[7]。对于较大的鹿角形结石，开放性手术对肾功能影响较大，术后并发症也相对较多，随诊微创技术的发展现已极少被采用[8]。随着各种微创腔镜设备的更新升级，微创腔镜手术逐渐取代开放手术，经人体自然腔道进行手术成为外科发展的方向[9]。PCNL、fURL等微创新技术的相继问世，为治疗复杂性尿路结石开辟了新的途径[10]。

鹿角形肾结石因结石负荷大，需选用碎石取石效率高的手术方式，PCNL在处理绝大多数肾结石及输尿管上段结石中有优势，尤其是在>2 cm的肾结石治疗中，更是被广泛采用，随着PCNL技术的发展，PCNL逐渐成为鹿角形结石的首选方法[11]，但由于鹿角形结石分支多，肾盏解剖结构复杂，单一通道常难以取净结石。Armitage等[12]报道1028例PCNL术后结石清除率为68%。高宁等[13]报道无积水完全性鹿角形肾结石Ⅰ期结石清除率仅为39.1%（18/46），20例Ⅱ期结石完全清除仅10例。经皮肾镜大角度摆动可导致肾盏颈、肾实质撕裂引起出血[14]。美国泌尿外科协会指南认为，对于较大的鹿角形结石，可能需要建立2个或更多的经皮肾通道[15]。多通道经皮肾镜取石在一定程度上提高了结石清除率，但增加了肾实质和周围脏器损伤风险，增加了出血量[16-17]。fURL是一项新兴的腔镜技术，它可到达输尿管硬镜及肾镜不能到达的肾内位置，创伤小、出血少，应用前景广阔[18]。随着输尿管软镜技术的发展，fURL治疗输尿管上段结石、肾结石的适应证不断扩大，其手术出血量少，以更小的损伤和更高的安全性逐渐受到人们关注[19]。在处理直径< 2 cm的肾结石方面，输尿管软镜体现了体外冲击波和经皮肾镜无法比拟的优越性[20-21]。输尿管软镜联合钬激光碎石术具有微创、高效、术后恢复快的特点，已成为泌尿外科治疗上尿路结石的重要方法，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[22]也将其列入标准诊疗方法之一，但输尿管软镜操作通道纤细，200 μm钬激光能量较小，大负荷结石短时内清除相对困难[23-24]。

随着经皮肾镜及输尿管软镜技术的日益成熟，经皮肾镜联合输尿管软镜等多镜联合治疗复杂性肾结石被应用于临床并取得良好效果。经皮肾镜联合输尿管软镜治疗鹿角形肾结石，既充分发挥两者的技术优势又使两者相互补充。对于肾积水不多的鹿角形肾结石，经皮肾镜联合输尿管软镜可避免多通道穿刺损伤和严重出血；输尿管软镜可探查与经皮肾通道平行及位于肾镜视野范围外的无法处理的结石，将其粉碎或用套石篮拖曳至肾盂后，由经皮肾通道碎石取石，此方法可有效地提高结石清除率[25]。输尿管软镜可观察肾盂、肾盏，范围广、盲区少，易于处理分支细长的肾盏内结石。高宁等[13]报道完全性鹿角形肾结石20例Ⅱ期PCNL术后结石完全清除仅10例，Ⅱ期PCNL清石率仅为50%。本研究中Ⅱ期PCNL清石率40%与其报道相近。其原因为残留结石多位于经皮肾通道邻近肾盏或平行肾盏内，Ⅱ期经皮肾沿原经皮肾镜通道操作，残石仍多位于术野盲区，难以显露结石。输尿管软镜能很好地探查经皮肾镜的手术视野盲区，发挥很好的寻找结石作用。郭峰等[26]采用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗78例复杂性尿路结石患者，结果显示该方法治疗复杂性肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、结石清除率高等优点。本研究中，经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术组的Ⅰ期结石清除率、综合结石清除率、出血并发症比率方面显著优于单独经皮肾镜取石组，与上述报道相似。两组的Ⅱ期结石清除率差异无统计学意义，可能与Ⅱ期处理结石时部分采用ESWL而非单纯沿用原手术方式及Ⅱ期手术例数较少有关。

综上所述，经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石的效果确切，其结石清除率高、出血量少，创伤小，值得进一步研究及推广。

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Effect observation of minimal invasive percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus

PAN Wei-bingZHANG Sui-bing▲XIE Li-ren
Department of Urology,Pepole′s Hospital of Pingshan New District in Shenzhen City of Guangdong Province,Shenzhen 518118,China

[Abstract]Objective To investigate the safety and efficacy of percutaneous nephroscopycombined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus.Methods 60 patients with staghorn renal calculus treated by our hospital from January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed.They were divided into treatment group(n=20)and control groupn(n=40).The treatment group was given percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy treatment,while control group was given percutaneous nephroscopy holmium laser lithotripsy treatment.The curative effect of operation between two groups was compared.Results Clearance rate of stageⅠcalculus and comprehensive stone in treatment group was significantly higher than that of control group respectively(80.0%vs 50.0%,90.0%vs 67.5%);the average amount of bleeding during operation was significantly less than that of control group[(9.1±1.6)ml vs(22.1±7.6)ml](P<0.05).Conclusion Minimal invasive percutaneous nephroscopy combined with electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of staghorn renal calculus is a safe and effective operation,and it can improve the clearance rate of calculus and reduce blood loss.

[Key words]Percutaneous nephroscopy;Electronic flexible ureteroscopy;Complex renal calculi

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）11（a）-0047-04

（收稿日期：2016-08-10 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省深圳市坪山新区卫生发展孵化基金资助项目（201510）

[作者简介]潘卫兵（1967-），男，本科，主任医师，研究方向：泌尿外科疾病的诊治；谢礼仁，本科，副主任医师

▲通讯作者：张遂兵，硕士，主治医师