艾凌云　郭晨　丁琰　陈霞

江西省儿童医院科教科，江西南昌　330006

［摘要］目的 探讨波生坦联合西地那非治疗先天性心脏病（CHD）合并重度肺动脉高压（PAH）的效果。方法 选取2012年9月～2015年12月在我院确诊的61例CHD合并重度PAH患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组（30例）和治疗组（31例）。所有入选患者均给予常规治疗，对照组在此基础上联合西地那非治疗，治疗组在对照组的基础上联合波生坦治疗。比较两组治疗前后的脑钠尿肽（BNP）水平、呼吸困难评分（Borg评分）、血氧饱和度（SpO2）水平、心脏功能分级及右心导管检查结果的改善情况。结果 治疗组治疗后的BNP水平、Borg评分、NYHAFC评分显著低于治疗前及对照组治疗后，SpO2水平显著高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后的Pp/Ps、sPAP、mPAP水平显著低于治疗前及对照组治疗后，Qp/Qs水平显著高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 波生坦联合西地那非治疗CHD合并SPH效果显著，可更好地改善心肺功能，提高生活质量，值得临床推广应用。

［关键词］波生坦联合西地那非；先天性心脏病；重度肺动脉高压；右心导管检查

先天性心脏病 （congenital heart disease，CHD）是临床上常见的心脏先天器质性病变，手术是首选治疗方案，但受到家庭经济及各地技术水平的限制，不少患者往往未能及时接受手术治疗，导致病情日渐加重［1-2］。CHD若得不到及时治疗可引起诸多并发症，其中以肺动脉高压　（pulmonary arterial hypertension，PAH）较为常见。PAH以肺血管阻力明显增高为主要表现，具有较高的致残率及病死率。CHD合并PAH的发病机制尚不明确，目前治疗PAH主要有内皮素途径、前列环素途径及一氧化氮（NO）途径。西地那非及波生坦作为本病的常用治疗药物，均是欧洲食品药品监督管理机构推荐的一线用药，两药联合是目前治疗的新思路。本研究采用波生坦联合西地那非治疗CHD合并PAH，旨在探讨其效果。

1.1　一般资料

选取2012年9月～2015年12月在我院确诊的61例CHD合并重度PAH患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组（30例）和治疗组（31例）。诊断标准及NYHAFC分级参照《欧洲心脏学会PAH指南及专家共识解读》［3］：存在CHD病史，心脏彩超提示左向右单向分流，胸部X线示心影增大，肺明显充血，肺动脉段突出，主肺动脉增宽，患儿哭闹后可出现紫绀，且PASP≥65mmHg。纳入标准：①符合诊断标准，失去手术机会，要求内科保守治疗并告知家属已知情同意者；②所有患者均经我院医学伦理委员会审核通过；③近期未服用本研究以外治疗本病的药物者；④年龄6～70岁。排除标准：①不符合诊断标准者；②随访时未遵医嘱退出研究者；③严重精神病不配合者；④药物过敏者。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2　治疗方法

两组均给予基础治疗，包括卧床休息，采取面罩供氧、酚妥拉明扩血管、去乙酰毛花苷强心、呋塞米利尿等常规治疗，监测电解质，纠正水、电解质紊乱，合并心律失常者给予抗心律失常治疗。对照组在此基础上联合西地那非（辉瑞制药，国药准字 H20020527）治疗，依据年龄制订药物剂量，年龄＞18岁者，口服西地那非25 mg，3次/d；6岁＜年龄≤18岁者，口服西地那非0.25mg/kg，3次/d［4］。治疗组在对照组的基础上联合波生坦（加拿大Patheon Inc.，注册证号H20110292），年龄＞14岁者口服波生坦125 mg，2次/d；年龄≤14岁者根据患者体重进行调整。

1.3　观察指标

观察两组治疗前后的脑钠尿肽（BNP）水平、呼吸困难评分（Borg评分）、血氧饱和度（SpO2）水平、心脏功能分级（采用NYHAFC方法）等指标及Qp/Qs、mPAP、sPAP、Pp/Ps等右心导管检查指标改善情况。采用SwanGanz漂浮导管进行测定sPAP数值水平，以Fick法计算Qp/Qs、mPAP、Pp/Ps；BNP采用免疫荧光法，试剂盒由伊利康公司生产；Borg评分、NYHAFC评分依据相关参考文献检测［5］。

1.4　统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，均采用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料以x±s表示，治疗前后采用配对t检验，组间采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组治疗前后心肺功能指标的比较

两组治疗前的各指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后的BNP水平、Borg评分、NYHAFC评分显著低于治疗前及对照组治疗后，SpO2水平显著高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2　两组治疗前后右心导管检查指标的比较

两组治疗前的各指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后的Pp/Ps、sPAP、mPap水平显著低于治疗前及对照组治疗后，Qp/Qs水平显著高于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

PAH是左向右分流先天性心脏病的主要并发症，与血液自缺损处大量分流进入肺循环密切相关。分流后可大幅增加患者的肺动脉容量，从而引起肺动脉压升高，且由于回心血量增加，导致患者左房压增高，使肺静脉压也进一步增大［6-7］。研究表明，肺循环压力升高若长期得不到有效控制，可使肺动脉进行性肥厚阻塞，此时病情往往已不可逆转，即使采取手术治疗对心脏分流进行封堵，也不能有效缓解肺动脉高压［8-9］。此外，对于此类患者而言，手术存在较大风险，而血氧饱和度及肺动脉压升高程度则是决定风险程度的重要因素［10］。研究表明，严重PAH患者经手术后5年内仍有约25%死于肺动脉高压，因此缓解PAH对于改善患者预后及保障手术安全均具有重要意义［11］。

目前，调节血管内皮功能是治疗PAH的主要思路，NO具有扩血管作用，吸入治疗是本病的有效治疗方案，但治疗时需呼吸机支持，操作不便且费用较高，不利于临床普及［11］。磷酸二酯酶-5（PDE-5）主要存在于肺血管中，是引起血管收缩的重要物质，而西地那非对PDE-5有较强的抑制作用，可阻止PDE-5与cGMP结合，使血管平滑肌cGMP浓度显著升高，使蛋白激酶G因此而激活，抑制Ca2+内流，从而达到扩张血管并降低肺动脉压的作用。西地那非还可增强NO的扩血管作用，与NO合用起协同作用，但并不会影响体循环血压［12］。同时，西地那非还具有价格低廉、吸收快、生物利用度高等优势，因此本研究将其定为对照组的治疗药物。波生坦是内皮素途径中的另一个常用药物，生物利用度高，且不受食物影响，可与内皮素受体A结合，阻止ET-1物质发挥强效收缩血管等作用，且有助于患者肺功能及血流动力学等指标的改善［13］。本研究结果显示，治疗组的BNP、Borg评分、NYHAFC分级、SpO2等指标改善更显著；在右心导管检查相关指标方面，治疗组的Qp/Qs、mPAP、sPAP、Pp/Ps等指标也改善更显著，与江昆［14］的研究结果相一致。血管内皮损伤与本病的关系已得到多项研究证实，而ET具有缩血管作用，NO则扩血管效应明显，两者水平失衡是反应血管内皮功能的敏感指标。本研究治疗组治疗方案从多靶点入手，协同调节ET及NO水平，以减轻内皮功能损伤，而这很可能是取得显著疗效的关键所在［15］。

综上所述，波生坦联合西地那非治疗CHD合并PAH效果显著，可作为首选治疗方案。

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Clinical observation of Bosentan combined with Sildenafil in the treatment of congenital heart disease with severe pulmonary arterial hypertension

AI ling-Yun　GUO Chen　DING Yan　CHEN Xia
Science and Education Section，Children′s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang　330006，China

［Abstract］Objective To explore the effect of Bosentan combined with Sildenafil in the treatment of congenital heart disease（CHD）with severe pulmonary arterial hypertension（PAH）.Methods 61 patients diagnosed with CHD with severe PAH from September 2012 to December 2015 in our hospitalwere selected and divided into the control group（30 cases）and the treatment group　（31 cases）according to the random number tablemethod.All the patients were treated with routine treatment，the control group was treated with Sildenafil on the basis of routine treatment，the treatment group was treated with Bosentan on the basis of the control group.The level of brain natriuretic peptide　（BNP），dyspnea score （Borg score），oxygen saturation　（SpO2）level，the grade of cardiac function classification and the improvement of right heart catheterization results before and after treatment in the two groups was compared.Results The level of brain natriuretic peptide　（BNP），Borg score，NYHAFC score after treatment in the treatment group was lower than that before treatment and the control group after treatment，the level of SpO2after treatment in the treatment group was higher than that before treatment and the control group after treatment，with significant difference（P＜0.05）.The level of Pp/Ps，sPAP，mPAP after treatment in the treatment group was lower than that before treatment and the control group after treatment，the level of Qp/Qs after treatment in the treatment group was higher than that before treatment and the control group after treatment，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion The effect of Bosentan combined with Sildenafil in the treatment of CHD with SPH is significant，which can improve the cardiopulmonary function better，with higher qualified life level，it isworthy of clinical promotion and application.

［Key words］Bosentan combined with Sildenafil；Congenital heart disease；Severe pulmonary arterial hypertension；Right heart catheterization

［中图分类号］R725.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0112-03

（收稿日期：2016-07-25本文编辑：祁海文）

［作者简介］艾凌云（1980-），男，硕士，主治医师