锁定钢板与逆行髓内钉对股骨远端骨折的临床效果研究
郭九生
江西省于都县人民医院骨科，江西于都342300
［摘要］目的 探讨锁定钢板与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的临床效果。方法 选取2015年4月～2016年4月我院股骨远端骨折患者60例作为研究对象，根据采用治疗方法不同，分为两组，对照组30例患者治疗方法为锁定加压钢板治疗，观察组30例患者治疗方法为逆行髓内钉治疗，对比两组患者治疗情况。结果 观察组手术情况（手术时间、术中出血量、完全负重时间）、膝关节功能恢复优良率、肢体缩短、膝关节屈曲、膝关节活动范围、术后并发症发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 股骨远端骨折患者选择逆行髓内钉治疗效果优于锁定钢板内固定，手术时间短且创伤小，促膝关节功能早日恢复，应用效果显著。
［关键词］锁定钢板；逆行髓内钉；股骨远端骨折；膝关节；骨科
股骨远端骨折为骨科一种常见疾病，因其会造成关节面损伤，术后易发生切口感染、愈合不良、畸形愈合等，公认为临床一种难治性骨折［1］。传统保守治疗方法需患者长期卧床，一定程度上增加了坠积性肺炎、压疮发生率，且不利于膝关节功能早日恢复，因此临床主要采用内固定治疗［2］。临床中内固定治疗方法多样，为研究更为有效的内固定方法，本研究中，对比分析锁定钢板与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的效果，现报道如下。
股骨远端骨折为骨科一种常见疾病，因其会造成关节面损伤，术后易发生切口感染、愈合不良、畸形愈合等，公认为临床一种难治性骨折［1］。传统保守治疗方法需患者长期卧床，一定程度上增加了坠积性肺炎、压疮发生率，且不利于膝关节功能早日恢复，因此临床主要采用内固定治疗［2］。临床中内固定治疗方法多样，为研究更为有效的内固定方法，本研究中，对比分析锁定钢板与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院从2015年4月～2016年4月收治的60例股骨远端骨折患者作为研究对象，依据治疗方法不同分为两组，对照组30例，男19例，女11例；年龄21～85岁，平均（44±6.2）岁；开放性骨折18例，闭合性骨折12例；骨折AO分型：A1型2例，A2型4例，A3型15例，C1型4例，C2型2例，C3型3例；致伤原因：车祸伤12例，跌伤10例，高处坠落8例。观察组30例，男17例，女13例；年龄20～88岁，平均（43± 5.9）岁，开放性骨折18例，闭合性骨折12例；骨折AO分型：A1型3例，A2型2例，A3型14例，C1型4例，C2型5例，C3型2例；致伤原因：车祸伤7例，跌伤12例，高处坠落11例。入选患者均获得知情权，同意研究；排除不能耐受本次研究手术患者、合并精神疾病或严重内科疾病。两组患者性别、年龄、骨折类型、致病因等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组逆行髓内钉治疗 手术采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者仰卧，为垫高膝盖可在患侧膝后加软垫，膝关节弯曲45°，有利于实现骨折复位以及达到良好的固定效果。A型骨折手术时，切口选择大腿膝部前外侧处，从皮下组织切开到皮肤，股外侧肌以及股直肌做分离后进入，纵向分离股中间肌，保护骨折端骨膜、周边软组织，之后实施复位。髌韧带正中处做长为4～5 cm的切口，髌韧带纵向切开两侧牵拉，切开关节囊可见股骨踝间窝。进钉点位置为后交叉韧带前10 mm，开口后，插入导针，直到股骨髓腔内，之后用扩髓器做扩髓处理。髓内钉要选择大小合适的，安装手柄以及瞄准器后才可插入髓腔。远近骨折端分别放入2枚锁钉，最后固定。C型骨折固定不需做髌韧带处切口，需将膝切口位置延长到远端，并将髌旁的关节囊及支持带切开，髌骨翻开，进行踝间骨折的复位，拉力螺钉、克氏针进行固定，转变为A型骨折，之后可根据A型骨折的处理方法进行处理。闭合复位患者不在骨折端处做切口，存在严重粉碎性骨折或骨缺损患者，可取同种异体骨或自体髂骨植入，冲洗后放入切口内，置管引流，之后逐层缝合关闭。
1.2.2 对照组锁定钢板治疗 对照组实施与观察组相同的麻醉、体位。A型骨折：大腿膝部前外侧处做切口，术中注意保护骨折端骨膜及周围软组织，之后做骨折复位，从股骨远端到近端越过骨折端，锁定钢板插入到骨外膜与肌肉层间。分别在骨折远近端做切口，从皮肤、皮下组织切开，沿套筒钻孔将锁定螺钉放入内固定。C型骨折先将前外侧切口做延长，之后用克氏针、螺钉固定，复位踝间骨折，将其转变为A型骨折，之后按照A型骨折的处理方法进行处理。严重粉碎性骨折或骨缺损骨折可用同种异体骨或自体髂骨植入，经冲洗，做切口置管引流，逐层缝合后，闭合切口。
1.3 术后处理
为了预防两组患者术后消肿、预防感染、止痛以及切口换药，24～48 h才能将引流管拔除。术后1～3 d引导患者进行床上坐起练习、患肢主动股四头肌收缩锻炼、踝关节主动屈伸活动。术中牢固固定骨折，可在术后免除患肢外固定，术后4 d被动患肢膝关节、主动伸屈锻炼，6～8周后根据身体恢复情况做部分负重，经门诊复查X线愈合情况，逐渐恢复负重。
1.4 观察指标
记录手术时间、骨折愈合时间、术中出血量以及完全负重时间，并对比两组膝关节功能恢复情况（肢体缩短、膝关节屈曲、膝关节活动范围）。根据Klemert［3］评价膝关节功能恢复情况，评价内容包括膝关节屈伸活动度、内外翻角度、疼痛程度。优：膝关节屈曲范围＞120°，屈伸功能正常，无疼痛成角，短缩＜1 cm；良：膝关节可完全伸直，屈曲角度为90°～120°，短缩＜2 cm，基本无或偶感疼痛，成角轻微；可：膝关节屈曲范围＞60°，短缩＜3 cm，合并轻微疼痛，内外成角＜10°；差：膝关节屈曲活动范围＜60°，短缩＞3 cm，常感疼痛，或疼痛持续，内外成角＞10°。
1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者一般手术情况的比较
观察组手术时间、术中出血量、完全负重时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者一般手术情况的比较.jpg)
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2.2 两组患者膝关节功能恢复情况的比较
对照组30例，优12例，良9例，可7例，差2例，优良率为70.0%；观察组30例，优20例，良7例，可3例，差0例，优良率为90.0%，观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 两组患者膝关节功能恢复情况的比较
对照组肢体缩短、膝关节屈曲、膝关节活动范围分别为（2.5±1.8）mm、（90.5±10.5）°、（95.5±2.6）°；观察组肢体缩短、膝关节屈曲、膝关节活动范围分别为（1.0±0.6）mm、（111.6±14.7）°、（130.4±4.8）°，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 两组患者术后并发症的比较
对照组并发症16例（53.3%），分别为骨折未愈合3例，内翻畸形5例，切口感染3例，延迟愈合5例；观察组并发症4例（13.3%），分别为骨折未愈合0例，内翻畸形0例，切口感染1例，延迟愈合3例，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
随着交通事业的发展，因各种交通事故导致受伤的比例明显增加，再加上社会人口老龄化加剧，股骨远端骨折患者发病率明显增加，已经成为当前骨科手术治疗中的一大难题。近期一项流行病学研究表明，股骨远端患者发病率约为全身骨折的11.6%，且整体表现为骨质疏松化趋势［4］。随着临床骨折治疗理念的改变，手术与治疗器械的不断更新以及围术期手术管理水平的不断提高，已经改变了传统的保守治疗股骨远端骨折的方法，转变为以手术治疗为主［5-6］。临床治疗股骨远端骨折方法主要分为手术方法以及非手术方法，以手术固定为主。但考虑到股骨远端髓腔大，且靠近膝关节，解剖结构相对复杂。选择合适的内固定方法是临床应该研究的重点，近些年来临床应用最多的内固定方式为锁定钢板内固定与逆行髓内钉固定。
锁定钢板内固定为临床应用最早的治疗方法，钢板承受力大，采用钢板固定可减少松动发生。但临床研究指出，因该治疗方法需要做出较大的手术切口，术中极易伤及神经，影响术后膝关节功能的早日恢复［7-8］。本研究中，对照组膝关节恢复优良率为70.0%，观察组采用逆行髓内钉治疗后膝关节恢复优良率为90.0%，观察组治疗后肢体缩短、膝关节屈曲、膝关节活动范围情况相较于对照组优势更为明显，表明逆行髓内钉固定治疗后有利于膝关节功能早日恢复。逆行髓内钉固定的固定方式符合股骨生物力学特点，该方法是利用股骨髓腔内主钉和远近端锁钉进行内固定，相当于做出一个髓内固定支架，可均匀分布应力，可有效防止旋转应力移位，实现有效内固定，促肢体运动早日恢复［9-11］。而且内固定后不会增加膝关节周围软组织内容物体积，减少术后股四头肌、关节周围韧带间发生粘连、挛缩，减轻术后关节僵硬程度。逆行髓内钉固定在髓腔内操作，可减轻对髓腔外骨膜等周围软组织造成的损伤，促骨折早日愈合［12-15］。研究结果表明，观察组骨折愈合时间明显少于对照组，且观察组术后并发症发生率明显低于对照组。观察组无关节内翻畸形，对照组5例，分析原因：髓内钉固定为中心型内固定方式，在股骨解剖轴线处起到内固定作用，术后可有效防止股骨发生移位，有效保护肢体长度［9-10］。
综上所述，股骨远端骨折患者采用逆行髓内钉内固定治疗可缩短骨折愈合时间，促膝关节功能早日恢复，应用安全可靠。
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Clinical study of locking plate and retrograde intramedullary nail in the treatment of distal femoral fractures
GUO Jiu-sheng
Department of Orthopedics，People's Hospital of Yudu County in Jiangxi Province，Yudu 342300，China
Department of Orthopedics，People's Hospital of Yudu County in Jiangxi Province，Yudu 342300，China
［Abstract］Objective To explore the effect of treatment of distal femoral fracture with locking plate and retrograde intramedullary nail.Methods 60 patientswith distal femoral fractures from April 2015 to April 2016 in our hospitalwere performed in the clinical research，according to the different treatmentmethods，were divided into two groups，30 patients in the control group treatment for locking compression plate in the treatment of 30 cases of the observation group. Treatmentmethods for retrograde intramedullary nail in the treatment of treatment，compared two groups of patients.Results Observation（operation time，intraoperative bleeding volume operation group to completely load time），knee joint function recovery rate of excellent and good，limb shortening，knee flexion，knee joint range ofmotion，postoperative complications rate compared with the control group，with the significant difference（P＜0.05）.Conclusion The patients with treatment options the effect is better than that of the locking plate fixation of distal femoral fracture with retrograde intramedullary nail，short operation time and less trauma and early recovery of joint function cuxi，application effect is remarkable.
［Key words］Locking plate；Retrograde intramedullary nail；Distal femur fracture；Knee joint；Department of orthopedics
［中图分类号］R816.8［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0085-03
（收稿日期：2016-08-02本文编辑：顾雪菲）
［基金项目］江西省赣州市卫生和计划生育委员会科研计划项目（2015-2-46）