大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者的不良反应观察及护理
纪英 王倩 周洁
青岛市中心（肿瘤）医院放疗二科，山东青岛266042
［摘要］目的 分析大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者的不良反应，并探讨其相关护理对策。方法 选取2015年1月～2016年6月在我院就诊的100例大剂量阿片药物治疗的中晚期癌痛患者作为研究对象，根据护理方式的不同分为对照组和实验组，各50例。对照组给予常规护理干预，实验组在对照组的基础上给予预见性护理干预措施。比较两组的护理干预效果及满意度。结果 实验组的不良反应发生率为18%，显著低于对照组的34%，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的生存质量评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的护理满意度为92%，显著高于对照组的78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 预见性护理干预措施在大剂量阿片类药物治疗的中晚期癌痛患者中的应用效果显著，能够明显降低患者的不良反应发生率，显著提高其生活质量以及护理满意度，值得临床推广应用。
［关键词］阿片类药物；癌痛；不良反应；生存质量
国际疼痛协会将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损伤［1］。疼痛是癌症患者最常见的临床表现之一，在癌症早期，多数患者无明显的疼痛表现，到中晚期，疼痛已经成为最突出的症状［2-3］。临床研究发现，初诊患者中癌痛的发生率为25%，而中晚期患者癌痛的发生率高达70%～ 90%［4］。目前，疼痛与体温、呼吸、血压、脉搏已经被共同列为临床生命体征的内容［5］。临床上常用的镇痛方法为三级阶梯镇痛法，但由于中晚期癌症患者的疼痛症状较严重，常常需要应用大剂量的阿片类药物进行止痛［6］。虽然大剂量的阿片类药物能够有效缓解疼痛，但其带来的一系列不良反应应引起人们的重视［7］。本研究通过对大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者的不良反应进行分析，旨在探讨科学有效的护理干预措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2016年6月在我院肿瘤放疗二科就诊的100例大剂量阿片类药物治疗的中晚期癌痛患者作为研究对象，其中男性57例，女性43例；年龄为27～75岁，平均（55.23±2.07）岁。在所有患者知情并签署知情同意书的前提下，采用最小随机化分组法将其分为对照组和实验组，各50例。对照组中，男性27例，女性23例；年龄为（50.12±3.07）岁；16例为肺癌，12例为胃癌，8例为肝癌，7例为大肠癌，4例为宫颈癌，3例为恶性淋巴瘤。实验组中，男性30例，女性20例；年龄为（52.01±1.18）岁；15例为肺癌，12例为胃癌，9例为大肠癌，6例为肝癌，5例为宫颈癌，3例为恶性淋巴瘤。两组的年龄、性别、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准。
1.2 临床诊断标准
所有患者均经影像学和病理组织学检查确诊为中晚期癌症，其疼痛类型主要包括内脏痛（76.0%）、躯体痛（72.0%）、神经痛（69.0%）和骨痛（54.0%）。所有患者均需要进行大剂量阿片类药物止痛。
1.3 护理方法
阿片类药物常见的不良反应有便秘、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。对照组给予常规护理干预，主要包括密切观察患者的生命体征变化，适当应用阿片类药物，教会患者正确的镇痛方法等。实验组在对照组的基础上给予预见性护理干预措施，具体如下。
1.3.1 便秘的预见性护理 便秘是应用阿片类药物后发生率最高的症状，大约为90%，并且存在于阿片类药物应用的全过程。具体护理措施：①评估患者发生便秘的危险因素。②嘱患者多饮水并进食富含纤维素的食物，适当增加体育锻炼，以促进胃肠活动，预防便秘的发生。③指导患者养成良好的排便习惯，若3 d内未排便，应及时告知医生进行处理。④为预防便秘的发生，每天可以适当应用番泻叶或麻仁丸等缓泻药物，可适当增加酚酞片的用药剂量。⑤对于重度便秘的患者，可以选择强效的口服缓泻剂，比如30～60 ml的硫酸镁，1次/d；2～3片比沙可啶，1次/d；30～60 ml乳果糖，1次/d；30ml山梨醇，每12小时1次。⑥若患者的便秘症状仍无改善，则可适当应用大剂量开塞露，或者应用比沙可啶进行灌肠，1次/d。
1.3.2 恶心呕吐的预见性护理 服用大剂量阿片类药物患者的恶心呕吐发生率为30%左右，并且多发生在服药初期，4～7 d后，患者的症状大多能够自行缓解。具体护理措施：①评估可能引起恶心呕吐的危险因素，如放化疗、高钙血症、脑转移等，对于出现恶心呕吐症状的患者，要评估其症状的严重程度。②为预防恶心呕吐的发生，可在患者服用阿片类药物的第1周，同时给予维生素B6、甲氧氯普胺、氯丙嗪、多潘立酮或者氟哌啶醇等止吐药物。当患者的恶心呕吐症状消失时，则可停止应用止吐药。③对于恶心呕吐情况较严重的患者，可适当应用格拉司琼或者昂丹司琼。④注意做好患者的口腔护理，及时清除口腔内的分泌物和呕吐物，避免误吸，同时保持呼吸道通畅。
1.3.3 嗜睡的预见性护理 部分患者在阿片类药物应用的初期可能会出现嗜睡等过度镇静症状，大多数患者的临床症状会自行消失。具体护理措施：①评估患者嗜睡的危险因素及程度，当患者出现嗜睡症状时，应排除与阿片类药物有关的其他因素。②初期应用阿片类药物时，其应用剂量不能过高，调整剂量时以25%～50%的幅度增加为宜。老年人应用时，应严格注意滴定的用药剂量。③可适当饮用茶、咖啡等进行调节。④若患者的镇静症状较严重，则适当减少药物剂量或调整用药途径等，待患者的临床症状减轻后，再逐步调整用药剂量。
1.3.4 尿潴留的预见性护理 应用吗啡时，引起患者发生尿潴留的概率＜5%，但在同时应用阿片类药物及镇静药的患者中，尿潴留的发生率为20%左右。具体护理措施：①评估尿潴留发生的危险因素，如患者使用镇静类药物或者自身合并前列腺增生等。②可诱导患者自行排尿，如流水引导法、冲洗会阴法或者膀胱按摩法，避免膀胱过度充盈，保证患者良好的排尿环境和充足的排尿时间。③当诱导法失败后，可对患者进行导尿或者留置尿管。
1.3.5 皮肤瘙痒的预见性护理 ①评估患者的皮肤情况，做好皮肤护理，可遵医嘱适当应用抗组胺药物，避免皮肤瘙痒的发生。②使用贴剂时，若患者出现麻木感或者皮疹，可适当更换粘贴部位。
1.3.6 呼吸抑制的预见性护理 若阿片类药物剂量应用不当，或者患者自身患有肾功能不全时，可能会出现呼吸抑制症状。具体护理措施：①评估患者的用药情况以及有无重度症状，主要表现为心动过缓、呼吸次数减少、嗜睡加重甚至昏迷等。②保持患者呼吸道的通畅，治疗时，药物从小剂量开始逐步增加，直至增加至有效止痛剂量。③建立呼吸通道，给予患者吸氧治疗，必要时进行机械辅助通气。④对呼吸抑制严重的患者，可适当应用阿片类药物拮抗剂，密切关注患者的病情变化，直至患者能自主呼吸。⑤对于口服药物中毒的患者，可以进行洗胃，以减轻患者的中毒症状。
1.4 观察指标
生存质量评分以欧洲癌症研究治疗组织生活质量组开发的生活质量核心量表（EORTCQLQ-C30）为依据［8］，以中文版量表对患者进行生存质量的评价。该量表有5个功能量表（角色、躯体、情绪、认知以及社会功能）、3个症状量表（恶心呕吐、疼痛以及疲劳）、1个整体生活质量量表（QOL）以及6个单项量表（失眠、呼吸困难、便秘、食欲丧失、经济困难以及腹泻），总共30项。身体功能类评分为是、否两类，健康状况及生活质量评分为1～7分，其他项目评分为1～4分。最后通过转换使各量表评分在0～100分之间，功能项目得分越高，表示功能情况越好；症状项目得分越高，表示症状越严重；生活质量得分越高，表示质量越好。为保证其调查的信度和效度，在每个调查对象入院时测定1次，并抽取其中的部分患者在第2、3天重测1次，间隔4周后再抽取部分患者进行第3次测量，对所得到的测量数据进行效度和信度的检验，内部一致性信度Cronbach′s alpha值均＞0.7。
满意度采用调查问卷的形式进行，采用WHO提供的住院精神卫生服务满意程度量表（患者版本和家属版本）［9］，本量表共21个条目，3个维度（护士提供疼痛相关护理时的专业技术能力、信任关系及教育关系），采用Liker 5级法（非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意），采用1～5分制法进行评价，得分越高，表示满意度越高。＞80分为满意，60～80分为一般，＜60分为不满意。该量表的内部一致性信度Cronbach′s alpha值为0.8。在患者住院后第10、20天分别进行1次调查问卷。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以.jpg)
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组不良反应发生率的比较
实验组的不良反应发生率为18%，显著低于对照组的34%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。所有患者的不良反应经过护理干预后明显改善，无患者因无法耐受中途退出本研究。
表1 两组不良反应发生率的比较［n（%）］
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2.2 两组生存质量评分的比较
实验组的各量表项目评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组生存质量评分的比较.jpg)
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2.3 两组护理满意度的比较
实验组的护理满意度为92%，显著高于对照组的78%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3 两组护理满意度的比较（n）
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3 讨论
阿片类药物能够抑制神经系统内痛觉的传导，起到镇痛作用，是癌痛患者首选的治疗药物，但常会造成恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应的发生，其不良反应的发生与剂量、年龄、个体差异、药物等多种因素具有密切联系［10-12］。大剂量阿片类药物治疗患者服药初期，常会出现各类药物不良反应，但这些不良反应通常具有暂时性和耐受性，并且大部分患者的不良反应在服药后期可自行消失［13］。阿片类药物造成便秘的作用机制是阿片类药物结合肠道内的受体，减缓了肠蠕动的速度以及肠液的分泌，从而有效抑制了神经元的兴奋性［14-15］。其导致患者意识障碍的发生率较低，大多发生在首次大剂量应用或快速增加剂量时，当患者出现该症状时，需要更换药物，或者联合其他药物进行治疗［16］。
预见性护理是指护士对患者的具体病情进行针对性及综合性的分析判断，应用医学知识，寻找患者现存或潜存的护理问题，并采取相应的护理干预措施，进行护理风险的有效防范。在护理过程中，根据疾病的生理变化、发展规律及临床表现，主动对患者进行评估，并预见性地采取防范措施及应对方法，从而有效降低护理风险。将预见性护理应用于大剂量阿片类药物治疗的癌痛患者，能够大大改善患者的服药并发症，减少不良反应的出现［17-18］。
从本研究中可以看出，实验组针对便秘、恶心呕吐、尿潴留等不良反应进行预见性护理，采取针对性的措施，干预效果较好。本研究结果显示，实验组的不良反应发生率为18%，显著低于对照组的34%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的生存质量各项评分以及护理满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示预见性护理在阿片类药物不良反应的预防中具有较高的可行性和有效性［19］。
综上所述，预见性护理干预措施在大剂量阿片类药物治疗中晚期癌痛患者中的应用效果显著，能够明显降低患者的不良反应发生率，显著提高其生活质量以及护理满意度，值得临床推广应用。
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Adverse reaction observation and nursing care of large doses of opioid in the treatment of the patientswith cancer pain atm idd le and late stage
JIYing WANG Qian ZHOU Jie
Department of the Second Radiotherapy，Central（Cancer）Hospital of Qingdao City，Qingdao 266042，China
Department of the Second Radiotherapy，Central（Cancer）Hospital of Qingdao City，Qingdao 266042，China
［
［Abstract］Objective To analyze the adverse reaction of large doses of opioid in the treatment of the patientswith cancer pain atmiddle and late stage and to explore the related nursing countermeasures.Methods 100 cases of large doses of opioid in the treatment of the patientswith cancer pain atmiddle and late stage from January 2015 to June 2016 in our hospitalwere selected divided into the control group and the experimental group according to the different nursing methods，50 cases in the each group.The control group was given routine nursing intervention，and the experimental group was given predictive nursing intervention on the basis of the control group.The nursing intervention effect and the satisfaction degree of the two groups was compared.Results The incidence rate of adverse reaction in the experimental group was 18%，which was lower than 34%in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The survival quality score of the experimental group was better than that of the control group，with significant difference（P＜0.05）.The degree of nursing satisfaction in the experimental group was 92%，which was higher than 78%in the control group，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Application effect of predictive nursing intervention in large doses of opioids in the treatment of the patientswith cancer pain atmiddle and late stage is significant，which can significantly reduce the incidence rate of adverse reaction，improve their quality of life and the degree of nursing satisfaction，it isworthy of clinical promotion and application.
［Key words］Opioid；Cancer pain；Adverse reaction；Quality of life
中图分类号］R473.73［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）09（a）-0162-04
（收稿日期：2016-08-10本文编辑：祁海文）
［作者简介］纪英（1974-），女，本科，主管护师，研究方向：癌痛控制护理，肿瘤放疗化疗护理