田剑波　苏明宝
山西省汾阳医院骨科，山西吕梁　032200

［摘要］目的探讨自锁稳定型椎间融合器前路融合术治疗退变性腰椎疾病的效果。方法选取2012年6月～2014年10月在我院就诊并治疗的单节段腰椎滑脱患者共46例。随机分为两组，各23例，分别进行经腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路后自锁稳定型椎间融合器治疗术（ALIF）和传统的腰椎后路椎间融合术（PLIF）。记录患者术前、术后的症状和体征、术后的并发症及术后定期复查并评价植骨融合情况。采用日本骨科学会下腰痛评分系统（JOA评分）进行统计分析。结果ALIF组在术后JOA改善率为85.79%，并发症发生率为13.04%，均优于PLIF组。两组术后JOA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 在治疗腰椎退变性疾病时ALIF具有创伤小、术后临床效果好，患者恢复较快，并发症及后遗症少等优点，避免了腰椎后方结构的破坏，是一种新的微创外科手术方式。

［关键词］腰椎退变性疾病；前路椎间融合术；椎间融合

［Abstract］Objective To investigate the effectiveness of application of ALIF　（Anterior Lumbar Interbody Fusion）with stable-type self-locking PCB　（Plate Cage Benezech）in treatment of degenerative lumbar diseases.Methods A total of 46 patients with lumbar spondylolisthesis treated in our hospital from June 2012 to October 2014 were selected and randomly divided into two groups，with 23 cases in each group.And the two groups were treated with lateral rectus small incision，ALIF with stable-type self-locking PCB after extraperitoneal space approach and conventional PLIF（Posterior Lumbar Interbody Fusion）respectively.Pre-operative and post-operative symptoms and signs and post-operative complications were recorded；the post-operative bone graft fusion was reviewed and evaluated.The JOA　（Japanese Orthopaedic Association）scoring system was adopted for statistical analysis.Results The improvement rate of JOA and the incidence rate of complications in ALIF group was 85.79%and 13.04%respectively，which was better than those of PLIF group.The post-operative JOA scores between the two groups were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion As a new minimally invasive surgical procedure，ALIF demonstrates its advantages of little trauma，excellent post-operative clinical effects，faster recovery，less complications and sequelaes in the treatment of lumbar degenerative diseases，and avoids the destruction of the posterior structure of the lumbar spine.

［Key words］Degenerative lumbar diseases；Anterior lumbar interbody fusion；Intervertebral fusion

退变性腰椎疾病是中老年人群的多发病，给中老年患者的身体健康及生活质量带来严重影响。目前治疗仍以后路腰椎手术为主，其能起到彻底的减压以及较好的固定作用，临床上取得良好的疗效，但术中对椎旁肌及血管、神经的破坏，往往导致术后并发症较多［1］。Burns等［2］首先报道前路椎间融合术（anterior lumbor interbody fusion，ALIF），Lane等［3］报道了经腹的ALIF治疗椎体滑脱，而O′Bnen等［4］则报道了经腹膜外的ALIF，目前ALIF已被广泛地应用于临床。本研究对单节段腰椎滑脱患者应用法国ROI-A自锁稳定型椎间融合器前路小切口行ALIF，取得临床效果满意，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2012年6月～2014年10月我院骨科收治的退变性胸腰椎疾病患者46例，所有患者均因腰痛合并一侧下肢疼痛或麻木就诊，均无腰部外伤史及手术史；均无腰部畸形或肿瘤。随机分为两组，各23例，分别进行经腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路后自锁稳定型椎间融合器治疗术（ALIF）和传统的腰椎后路椎间融合术 （posterior lumbar interbody fusin，PLIF）。ALIF组中男14例，女9例；年龄32～74岁，平均（53.9± 4.2）岁；PLIF组中男15例，女8例；年龄33～72岁，平均（54.7±3.8）岁。所用患者术前均签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

所有患者均行经腹膜外间隙入路，切除椎间盘，采用自锁稳定型椎间融合器（法国ROI-A）植入融合。ALIF组全身麻醉后仰卧位、轻度屈髋屈膝，骨盆下垫软垫，腰椎后伸，为腰2/3～腰4/5节段在旁正中线腹直肌中部行纵形的切口，逐层切开皮肤及皮下组织后暴露腹直肌的前鞘，纵向切开前鞘，游离腹直肌的外侧缘，把腹直肌向内侧牵引，充分暴露腹直肌的后鞘，小心分离腹直肌后鞘和腹横筋膜间隙后，纵向打开腹直肌后鞘后进入腹膜外间隙。在侧腹壁钝性分离进入腹膜后间隙，把腹膜囊牵向中线，暴露腹主动脉和腰大肌，然后分别牵向内侧和外侧，使目标椎体、椎间盘以及前纵韧带充分暴露。在C型臂X线机帮助下定位椎间隙，在骨膜下分离前纵韧带，充分暴露椎间盘，前路切除椎间盘后行椎间隙撑开恢复椎间隙高度，处理软骨终板后，选择合适高度的ROI-A自锁稳定型椎间融合器假体植入，自锁碟片锁定椎间融合器。C型臂X线机透视检查无误后，逐层关闭腹腔，如为腰5/骶1椎间隙，采用脐下横指右下腹部横切口，切开皮肤及皮下组织，进入腹腔后将腹膜囊牵向内侧，暴露腰5/骶1椎间隙，结扎骶正中血管后行前路固定。传统PLIF组采用后正中入路，在C型臂X线机辅助下置入椎弓根螺钉，通过双侧的半椎板切除开窗减压，摘除椎间盘，采用钉棒系统撑开后复位滑脱的椎体，椎体间植入双枚楔形或单枚马蹄形Cage，最后加压并固定。

1.3　术后处理

两组患者术后均用抗菌素抗感染，24 h后拔出引流管，术后2 d开始功能锻炼。卧床休息3 d后，根据X线片情况确定是否进行下床活动，术后3个月内避免弯腰、扭腰以及剧烈运动。

1.4　临床评价

术后随访时间为3个月～1年，根据患者术前检查及术后随访的结果进行临床评价，评定标准采用日本骨科学会（JOA）制定的下腰痛评分标准，改善率计算方法为：（术后评分-术前评分）/（1.5-术前评分）× 100%。

1.5　统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组JOA评分及术后平均改善率的比较

ALIF组术后改善率明显优于PLIF组，两组术后JOA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组JOA评分及术后平均改善率的比较（分，）

2.2　两组并发症发生率的比较

ALIF组并发症发生率低于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组并发症发生率的比较 （n）

退变性腰椎疾病是常见的脊柱外科疾病，其发病率较高，容易导致一些继发的改变如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及腰椎滑脱等，改变对脊神经根产生刺激，引起腰骶部及下肢的疼痛和麻木等，从而影响生活工作［6］，该病目前临床治疗效果也不甚理想［5］。由于我国经济科技的发展，工作生活压力的剧增，人口年龄趋于老龄化，均导致这类疾病发病率的增高。此病目前临床上以保守治疗为主，嘱患者休息、应用止痛改善循环等药物、理疗以及一些生物治疗等，目的是延缓腰椎退行性病变的进程，改善腰骶部、下肢的症状体征。在保守治疗无效时，通过手术增强腰椎的稳定性、解除神经根的压迫，减轻临床症状和体征［7］。临床上发现这类患者经过保守治疗之后多数症状和体征得到减轻，但发现仍有部分患者症状没有改善，甚至出现某些功能障碍，手术治疗成为了必要的治疗措施［8］。退变性腰椎疾病的手术治疗最早关于PLIF手术的记录是用椎板切除的骨碎片置于椎体间隙［9］，Harms等［10］将融合器经椎间孔置于椎间隙，使椎间融合。

目前退变性腰椎疾病的手术治疗仍以后路腰椎手术为主，但ALIF术中没有损伤椎旁肌肉，最大程度地保护了椎板、小关节等腰椎后部结构的完整性，保存了脊柱后柱的稳定性，减少了后路手术造成的并发症；能够恢复椎间隙高度，扩大狭窄椎管和椎间孔，有效恢复了腰椎间隙的前凸角度，对于那些病理性以及创伤性导致的腰椎后凸畸形可以起到了纠正的作用；保留了椎管整体的骨性结构，无需牵拉硬膜囊及神经根；降低了术中神经损伤、椎管内静脉丛破裂出血的发生率；避免了术后因瘢痕导致的神经根粘连［11］。

由于腰椎轴向的主要生理性负荷集中在前中柱，ALIF可以有效地抵制和减轻前方的压应力，机械性地支撑最大程度上与生理的结构相符合，使移植骨能够更快、更好地融合。充分地暴露椎间隙，彻底摘除椎间盘，可以在脊柱的前柱放置更长、更大的融合器。本研究经腹部前外侧小切口植入ROI-A自锁稳型椎间融合器，在设计上与腰椎间盘解剖和生理弧度基本符合。较大的植骨面积可以增加融合率，植骨量大，压应力的刺激也能够促进成骨性融合，本研究中患者在末次随访时，椎间均已骨性融合。通过上下嵌片的自我锁定，起到确保即刻稳定作用，而且嵌片植入操作步骤简单，降低了手术并发症的发生率。已有研究证实在稳定性方面带锁定螺钉的椎间融合器和融合器联合椎弓根钉固定达到的程度相同［12］

研究显示［13］ALIF术中出血少，术后患者可以早期进行活动，较快的康复。腰背肌的锻炼术后第2天可以在床上进行，第3天多数患者可以下床活动。术后2周生活基本可以自理，3个月后正常的生活工作基本可以恢复。术后JOA评分较术前有明显提高，这与ALIF创伤小，可以早期进行功能锻炼有关系。本研究ALIF组术中出血量，术后引流量均较PLIF组显著减少，说明前路小切口行ALIF确实减少了周围组织的损伤，该手术具有微创的特点。

本研究显示，ALIF组患者术后JOA平均改善率为85.79%，明显优于行PLIF组；ALIF组并发症发生率为13.04%，明显低于PLIF组。周铭艺等［14］研究也发现，ALIF治疗退变性胸腰椎疾病患者术后JOA评分改善率高，并发症发生率低。黎庆初等［15］研究发现，ALIF治疗退变性胸腰椎疾病有满意的临床效果，手术创伤小、术后恢复快、植骨融合率高。ALIF术中出血少，避免了对硬膜囊核神经的牵拉，使腰部的韧带受到保护。术中撑开椎体间隙复位其正常高度后，植入带锁定螺钉的椎间融合器，可以使腰椎重获前柱支撑的作用，后柱能抗张力的功能。另外减少了术后如硬膜外粘连及瘢痕等并发症的发生。

综上所述，经腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路联合自锁稳定型椎间融合器治疗腰椎退变性疾病有效避免了腰椎后方结构的破坏，该术式是一种微创手术，其具有损伤较小、术后并发症较少、改善率较高等优点，值得临床上广泛的推广。

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Anterior lumbar interbody fusion with stable-type self-locking plate cage benezech for the treatment of degenerative lumbar diseases

TIAN Jian-bo　SU Ming-bao
Department of Orthopedics，Fenyang Hospital of Shanxi Province，Lvliang　032200，China

［中图分类号］R274.34

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0085-03

（收稿日期：2016-06-20本文编辑：顾雪菲）

［作者简介］田剑波（1979-），男，汉族，山西汾阳人，本科，主治医师，研究方向：脊柱外科的治疗