陈苑红　闫彩霞　冯书梅　陈少慧　李海静
广东省东莞市常平镇常平医院妇科，广东东莞　523573

［摘要］目的探讨骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术治疗子宫脱垂及阴道前壁膨出的疗效。方法选取2012年8月～2014年12月本院收治的36例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出患者作为研究对象，行阴式全子宫切除+骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合（+阴道后壁修补术+会阴裂伤修补术），术后对患者的主客观疗效进行分析，包括围术期情况及并发症。结果36例患者均顺利完成手术，POP-Q各指示点位置术后均较术前明显上升，达到了解剖学复位（P＜0.01），所有POP-Q指示点均较术前明显改善。34例POP-Q分度为0度，仅2例POP-Q分度为Ⅰ度（术前POP-Q评分Ⅳ度）。客观治愈率为100%，主观满意率为100%。结论 骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术利用自身组织治疗前盆腔缺陷效果肯定，手术操作简单，医疗费用低，复发率低，可操作性强。

［关键词］骶主韧带复合体；耻骨阴道肌；前盆腔功能障碍（阴道前壁膨出）

［Abstract］Objective To explore the curative effectiveness of main sacral ligament complex and pubovaginalis cross suture in the treatment of uterine and anterior vaginal wall prolapse.Methods Altogether 36 cases of the uterine prolapse complicated with the anterior vaginal wall bulge in our hospital from August 2012 to December 2014 were selected as the research group，which were treated with vaginal hysterectomy combined with main sacral ligament complex and pubovaginalis cross suture　（combined with repair of posterior vaginal wall and repair of perineal laceration）.Post-operational subjective and objective curative effectiveness of patients was analyzed，including perioperative conditions and complications.Results Surgeries of 36 cases of patients were successfully completed.Postoperative POP-Q scores in each position increased significantly compared with the pre-operative one and reached anatomical reduction（P＜0.01）.All POP-Q scores in indication sites were significantly improved compared with the preoperative one.Among all the cases，34 cases of POP-Q scores were at degree 0，only 2 cases of POP-Q scores were at degreeⅠ（pre-operative POP-Q score：Ⅳdegree）.The objective curative rate was 100%，and the subjective satisfaction rate was 100%.Conclusion The main sacral ligament complex and pubovaginalis cross suture demonstrates great effectiveness in the use of self-organization in the treatment of anterior pelvic defects and its easy-to-operate features with strong practicality，low medical expenses and recurrence rate.

［Key words］Main sacral ligament complex；Pubovaginalis；Anterior pelvic dysfunction（anterior vaginal wall prolapsed）

女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱，从而发生盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）［1］。PFD主要包括盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）及压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）［2-3］。阴道前壁膨出属于前盆腔脏器脱垂，其中重度膨出并伴有子宫脱垂的患者行子宫全切术及阴道前壁修补术后的再次复发，是临床上一个非常棘手的问题。传统的阴式子宫全切及阴道修补术后，阴道前后壁及阴道穹隆膨出复发率达2%～45%［4］。本研究采用骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术治疗子宫脱垂及阴道前壁膨出，取得了良好的效果，实现了较为完善的盆底修复和重建，提高了患者生活质量。

1.1　一般资料

选取 2012年 8月～2014年 12月我科收治的36例子宫脱垂合并阴道前后壁膨出患者作为研究对象，年龄42～76岁，平均59岁；分娩次数3～9次，平均6次；绝经时间1～30年；合并高血压病8例，糖尿病6例，4例有排尿不适，5例合并压力性尿失禁，2例有溢尿；采用国际POP-Q评分表进行术前POP分期，达Ⅱ～Ⅳ度；36例均有子宫脱垂，其中子宫脱垂Ⅰ度4例，Ⅱ度10例，Ⅲ度18例，Ⅳ度4例；合并阴道前壁膨出Ⅱ度1例，Ⅲ度19例，Ⅳ度16例；合并阴道后壁膨出Ⅰ度10例，Ⅱ度7例，Ⅲ度2例；其间子宫脱垂合并阴道前后壁均膨出17例。

1.2　手术方法

1.2.1　术前准备　①术前行全面的体格检查及辅助检查，给予宫颈筛查以排除宫颈病变；患者及家属均同意行该手术方案，并签署手术同意书；绝经时间较长的患者给予雌激素乳膏外涂阴道1～2周，以增加阴道黏膜的弹性及厚度。②口服甲硝唑（亚宝药业集团股份有限公司，0.2 g/片）0.4 g，2次/d，共服用3 d，术前1 d口服甘露醇腹泻，当晚行清洁灌肠1次，术前清洁灌肠1次。③有内科合并症者请内科会诊，控制各项异常指标以降低围术期并发症发生风险。

1.2.2　麻醉方式及体位　均采用腰硬联合麻醉，麻醉后患者取膀胱截石位，臀部超出手术台缘10 cm。

1.2.3　手术步骤　①阴道前壁切口取阴道横沟正中点为顶点，阴道膀胱沟为底，取“△”切口，切除范围为阴道膀胱膨出范围为边缘。②打开前后返折腹膜后，游离两侧骶主韧带各约2 cm，切断，7号缝线缝扎并保留两侧缝线作标志，按阴式全子宫切除术步骤切除子宫。③切除子宫后，缝合盆腔腹膜，关闭腹腔，将骶主韧带留置腹膜外。④于阴道横沟平行处分离阴道前壁，剩余两侧阴道侧壁组织达两侧耻骨阴道肌处，两侧各用1根1号肠线在耻骨阴道肌附着点（肛提肌腱弓的前份）处缝合1针，留置。⑤用4号线荷包缝合膀胱筋膜，回缩加固膀胱后，耻骨阴道肌上1号肠线的缝针再各与对侧的骶主韧带断端缝合1针，打结，呈交叉加固膀胱前壁，使骶主韧带加固至耻骨阴道肌处。⑥缝合阴道黏膜组织。⑦如果有阴道后壁膨出或会阴陈旧性裂伤，则一并修补阴道后壁及会阴修补；后壁有Ⅲ度膨出者则将阴道后壁残端固定悬吊于骶棘韧带处（图1）。

 

图1　手术效果图

1.2.4　术后处理　术后常规抗生素预防感染，常规留置尿管5 d。拔尿管后能自行排尿，B超测残余尿＜100 ml时予以出院。

1.3　观察指标

观察手术时间、出血量、术后住院时间、器官损伤、感染、术后排尿情况等。

1.4　术后随访

术后3、6、12、18个月在门诊对患者进行随访，随访时间为6～24月，中位随访时间为18个月，所随访者均意识清醒，能正确回答问题。术后评估采用POPQ分度法及主观感觉 ［采用盆底障碍影响简易问卷7 （PFIQ-7）］进行评估，具体评分方法参照文献［5-6］。POP-Q分度法：测量手术后POP-Q各指示点位置［Aa、Ba、c、Ap、Bp、阴道总长度（TVL）、阴裂长度（gh）、会阴体长度（pb）］及阴道容积，评价POP改善情况。客观治愈标准：POP-Q分期＜Ⅱ期；客观复发标准：POPQ分期≥Ⅱ期［7］。PFIQ-7评分分值越高，表示症状越重，对患者生活质量的影响越大。

1.5　统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　手术及围术期情况

36例患者均在腰硬+强化麻醉下完成阴式全子宫切除+骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术，其中29例加阴道前后壁修补术。手术时间为1.5～3.5 h，术中出血20～400 ml（初期分离阴道壁暴露耻骨阴道肌起始点时分离过深，损伤膀胱周围血管，出血较多，后来总结经验，解剖位置分离好，出血少），平均150 ml。术后1例因残端出血并感染予二次手术清除积血及输血治疗。1例因术中缝针顶端断裂，致手术时间延长（手术时间为3.5 h），术后右侧腹股沟血肿并感染，经抗感染治疗后恢复好。术后2例有尿潴留，予再次留置尿管分别为7、14 d，拔尿管后排尿顺畅，残余尿为＜100 ml。术后住院时间7～10 d，平均8 d。

2.2　术后随访情况

2.2.1　客观评价　对每位患者的POP复位情况进行随访，POP-Q各指示点位置术后均较术前明显上升，达到了解剖学复位（P＜0.01）。所有POP-Q指示点均较术前明显改善，34例POP-Q分度均在0度，仅2例POP-Q分度为Ⅰ度（术前POP-Q评分Ⅳ度）。客观治愈率100%（表1）。

表1　手术前后POP-Q分度的比较（分，）

 

与术前比较，*P＜0.01

2.2.2　主观评价　36例患者的PFIQ-7评分均由术前显示的“相当影响（评分2分）”、“非常影响（评分3分）”变为“没有影响（评分0分）”或“有一点儿影响（评分1分）”，术后评分较术前评分明显下降，生活质量均明显提高。主观满意率为100%。

2.2.3　术后情况　5例合并尿失禁患者术后在腹压增加时无尿失禁，1例术后1年压力性尿失禁复发，治愈率为97.3%。

女性盆底是由半封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、韧带等构成的复杂的盆底支持系统，其相互作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔器官的正常位置，其中阴道是盆底平衡的关键环节。阴道是一个管状的弹性膜，一旦弹性成分被破坏，胶原纤维将沿张力线重新排列，承张力度下降，在重力作用下就可以发生膨出或脱垂。耻骨阴道肌（女性）属于肛提肌的一部分，居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，其作用是协助缩小阴道。在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌。

随着对盆底解剖结构研究的深入及医疗器械、修补材料的发明，目前治疗子宫脱垂及阴道前壁脱垂的手术种类较多，临床应用的有以下几种手术方式。①传统的阴道前壁修补术：该术式就是折叠缝合及缩紧、缩小普遍伸展的筋膜组织，达到治疗阴道前壁的膨出。从解剖学观点来说，此术式未达到加固盆底组织的作用，故术后复发率较高。金玲等［8］报道，该术式的膀胱膨出复发率为37.8%，主要适用于Ⅰ度和Ⅱ度脱垂、年轻患者或年龄较大有较多合并症不宜行较大手术、手术时间较长术者。②传统阴道旁修补和改良阴道旁修补术：在20世纪60年代末，Richardson的研究认为，膀胱尿道膨出是孤立的阴道前筋膜断裂所致，这种筋膜的断裂多数在盆腔筋膜附着于骨盆侧壁的位置，而耻骨膀胱筋膜起重要作用，其可能因一些诱因出现4个缺陷（旁缺陷、中央缺陷、横向缺陷、远端缺陷）而造成阴道前壁膨出。基于这个理论，其提出阴道旁筋膜修补术 （vaginal paravaginal repair，VPVR）［9］。随着对盆腔解剖的研究，该术式逐渐发展为改良阴道旁修补术［10］，进行桥式缝合［11］。国外研究报道，传统的阴道旁修补术有较多并发症，改良的术式较简单及并发症较少，而国内的相关报道较少，长期疗效需进一步验证。③阴道前壁黏膜瓣悬吊术：该术式将患者自体的阴道黏膜形成瓣膜悬吊，加强了前盆腔器官支托力量，从而实现了较为完善的盆底修复和重建，但该术式在国内不常见，且常见并为症为尿潴留。④阴道闭合术：该术式不切除子宫，将阴道前、后壁切除大小相似的黏膜瓣，然后将阴道前、后壁的创面相对缝合。研究显示，改良的阴道封闭术是一种安全有效的方式。有文献［14-15］显示，其近期复发率为0% ～11%。此术式主要适用于年龄较大、合并较多内科并发症、严重子宫脱垂、不能耐受较大手术治疗且无性生活要求的患者。⑤盆底重建术（Prolift）：2004年法国Berrocal提出应用Prolift盆底修复网片系统行盆底修复术［16-17］，这是近几年的研究热点。该术式可同时修补前、中、后盆腔缺陷，从而恢复正常的盆腔解剖结构，疗效好，复发率较低，客观治愈率约为95%［12］，但大部分网片为聚丙烯材料，埋入皮下及筋膜内可能出现免疫排斥反应，常见并发症为网片侵蚀，有文献［18］报道，其发生率为2.3%～12.27%。Feimer等［19］综述前盆腔重建术的文献发现，术后盆腔疼痛的发生率为2%。由于盆底重建术近几年刚兴起，对于其远期效果及并发症还有待进一步随访研究。此外，网片价格高，在我国还未能广泛应用。盆底重建术逐渐多样化，目前没有哪种术式可以适合所有患者，应根据患者的年龄、脱垂程度、有无合并症综合考虑，选择最适合患者的个体化手术方式。

赵银卿等［20］认为，骶韧带与耻骨阴道肌交叉缝合联合骶棘韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂的疗效肯定。骶主韧带复合体、耻骨阴道肌交叉缝合术是将自身的肛提肌第一束耻骨阴道肌悬吊至对面的骶主韧带上，由于贴近耻骨后方，可起到支撑固定作用。该术式是在治疗子宫脱垂合并阴道前壁膨出的经典阴道前壁修补术的基础上进行改良，利用耻骨阴道肌起始点上强有力的肌健力量作支撑，利用自身组织加固前盆底脏器脱垂，加强了前盆腔器官的支托力量，从而实现较为完善的盆底修复和重建。该手术操作是在前壁修补时分离阴道两侧壁，操作不难，关键点是：①一定要找对间隙，避免损伤膀胱、阴道静脉丛，从而引起大量出血；②游离骶主韧带复合体达2 cm，以利于缝合及防止输尿管折叠或损伤，缝合时一定要暴露清楚，防损伤膀胱、尿道；③交叉打结时注意松紧适度（结合脱垂情况），防止尿潴留。本手术操作在开始时也有诸多担忧，主要是考虑疗效问题，为保证疗效，开始选择的患者POP-Q均为Ⅱ度。

本研究通过对36例手术患者进行随访观察，结果显示，手术近期效果较好，患者生活质量得到提升，手术操作简单，未用任何其它物质，医疗费用低，可操作性强。由于手术样本数量小，术后最长随访时间为3年，平均1.5年，长期手术效果需进一步观察。

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（2016-06-17本文编辑：祁海文）

Clinical analysis of main sacral ligament complex and pubovaginalis cross suture in the treatment of 36 cases of uterine prolapse and anterior vaginal wall bulge

CHEN Yuan-hong　YAN Cai-xia　FENG Shu-meiCHEN Shao-huiLI Hai-jing
Department of Gynecology，Changping Hospital of Changping Town of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523573，China

［中图分类号］R711.74

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0126-04

［基金项目］广东省东莞市医疗卫生科技计划一般项目（2016105101156）

［作者简介］陈苑红（1976-），女，本科，副主任医师