腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石中鞘管的应用研究
邱斌
江西省广昌县人民医院，江西广昌　344900
［摘要］目的 探讨腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石中鞘管的应用研究。方法 收集2014年2月～2015年10月我院50例肝内外胆管结石患者作为研究对象，根据手术方式的不同将其分为两组，每组各25例。研究组采取腹腔镜联合输尿管硬镜治疗，对照组采用传统开腹手术治疗，对比两组患者的临床治疗效果。结果 研究组手术时间（104.78±14.36）min、住院时间（8.11±2.35）d、术中出血量（82.02±14.71）ml、住院费用（1.10±0.12）万元、术后肠道功能恢复时间（2.01±0.36）d以及T管拔除时间（14.20±5.38）d均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组结石取尽率（100.00%）、并发症发生率（4.00%）与对照组（84.00%、40.00%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石中鞘管应用具有治疗安全性高、手术时间短、术后临床疗效显著的优点，有助于保障术后患者康复，值得临床借鉴及推广。
［关键词］肝内外胆管结石；腹腔镜；输尿管硬镜；鞘管
肝胆内外胆管结石是临床上常见的一种疾病，在社会环境变化下该病的发病率逐年上升，就院治疗的患者亦不断增加。一旦发生，可导致患者右上腹出现明显的疼痛，严重影响患者的生活质量，因此如何提高该类疾病的治疗效果受到国内外众多学者的关注和重视，现已成为临床研究的热点［1］。研究显示，腹腔镜与输尿管硬镜联合在肝胆内外胆管结石治疗中，鞘管的应用取得了理想效果，但有关该方面的文献报道较少［2］，因此本院对此开展研究，为临床提供重要参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2014年2月～2015年10月在我院接受治疗的50例肝内外胆管结石患者作为研究对象，根据手术方式的不同将患者分为两组，每组各25例。排除脏器功能严重受损、意识不清、凝血障碍的患者。研究组采取腹腔镜联合输尿管硬镜治疗，其中男17例，女8例；年龄30～46岁，平均（35.61±10.43）岁；7例为胆总管结石合并左右肝内Ⅱ级胆管结石，18例为胆囊结石合并肝内外结石。对照组采用传统开腹手术治疗，其中男15例，女10例；年龄32～50岁，平均（36.78±10.77）岁；5例为胆总管结石合并左右肝内Ⅱ级胆管结石，20例为胆囊结石合并肝内外结石。两组患者在年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理协会批准，患者及家属知情并已签署同意书。
1.2　治疗方法
对照组：采用传统开腹手术进行治疗。为患者实施全麻，起效后于患者右腹直肌做一手术切口，仔细观察腔内情况，找到胆囊后将其逆行切除。切开胆总管后将结石去除，若胆总管下段为通畅状态即可置入T管。留置腹腔引流管，缝合切口。
研究组：采取腹腔镜联合输尿管硬镜治疗。先对患者进行全麻处理，麻醉成功后实施腹腔镜联合输尿管硬镜治疗，腹壁4个0.5～1 cm切口建立操作通道，胆总管切开，将胆总管周围的结石全部取出。经剑突下Trocar孔把鞘管置入到切开的胆总管中，根据胆管分级选择不同大小的崭新塑料鞘管，肝总管及Ⅰ级胆管结石用直径0.6 cm长15 cm的塑料鞘管，第Ⅱ～Ⅲ级胆管结石用直径0.5 cm长18 cm的塑料鞘管［1］。将输尿管镜置入鞘管，并使其镜头保持清晰，鞘管开始旋转，鞘管和镜面相比，前者要长于后者，鞘进镜进。在此过程中，顺着切开的胆总管直至到达结石部位，利用塑料鞘管的管壁切割对结石进行粉碎处理，通过高压冲洗将粉碎的结石冲洗出，如遇大的结石可旋转鞘管切割结石并冲水反复进退输尿管镜将结石冲出。术中如遇肝脏胆管位置变异可调整进鞘管孔，如左肝管可选择右侧腹壁Trocar孔进入，右侧胆管结石则可选择左侧Trocar孔进入，鞘管可达所有胆管从而做到不残余结石［3］。
1.3　观察指标及评价标准
①对比两组患者的各项临床指标，包括患者所需的手术时间、住院时间以及术后肠道功能恢复时间等；②对比两组患者的结石取尽率和并发症发生率。1.4统计学分析
采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组各项临床指标的比较
研究组手术时间、住院时间、术中出血量等各项指标均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组各项临床指标的比较（±s）
2.2　两组结石取尽率及并发症发生率的比较
研究组患者结石全部取尽率为100.00%，对照组中21例患者的结石全部取出，6例患者还残留结石，取尽率为84.00%（21/25），研究组结石取尽率较对照组明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=4.35）。手术结束后，研究组患者发生1例并发症事件（切口感染），发生率为4.00%；对照组术后出现10例并发症事件，包括3例切口感染、4例肺部感染、3例胆道感染，并发症发生率为40.00%。由此得知，研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05，χ2=9.44）。
3　讨论
3.1　肝内外胆管结石分析
肝内外胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，中青年为高发人群，但近年来该病逐步趋向年轻化，引起了人们的高度关注［4-5］。患者一旦出现黄疸、高热、寒战、皮肤瘙痒等临床症状，若得不到及时的治疗，不仅会降低患者的生活质量，还会影响患者的身体健康。临床上胆结石的治疗方法包括两种，一种是手术方法，另一种是保守治疗。保守治疗主要是应用于结石颗粒较小且不适合进行手术治疗的患者，而适合手术的患者，则可采取手术治疗［6-7］。一直以来，临床上都是采用传统的开腹手术切除胆囊，该治疗方式可以将结石完全切除，但是因为手术切口比较大，较难愈合，加上并发症发生几率高，患者需要很长时间才可恢复，继而不被广大患者所接受。目前，随着微创手术的发展与革新，腹腔镜联合输尿管硬镜疗法被广泛应用在肝内外胆管结石的治疗工作中，且发挥着显著的治疗效果。
3.2　肝内外胆管结石治疗分析
对肝内外胆管结石患者采用腹腔镜联合输尿管硬镜治疗，输尿管硬镜存在微小、坚硬的特点，术中使用不仅能起到扩张胆道的作用，更重要的是还能达到取石、碎石效果。同时，将碎石冲洗干净等工作都需要用到输尿管硬镜。术中，使用不同大小鞘管旋转切割结石并高压冲洗对各级胆管取石具有很大的作用，输尿管硬镜在鞘管的辅助下，进出胆道方便，加上结石均集中在鞘管中，冲洗方便彻底［8-9］。除此之外，鞘管还可对窦道壁起到良好的止血作用，通过监视器可以清楚看到胆管内结石的情况，如结石的形状、大小、色泽、位置，以及胆管黏膜是否存在充血现象等，进而为治疗提供重要的信息［10-12］。为了达到理想的治疗效果，还需联合腹腔镜进行治疗。与传统的手术相比，腹腔镜手术具有出血量少、创伤小、手术时间短，术后发生并发症的几率低的优点，可使患者生活质量得到保障。因此，在肝内外胆管结石患者治疗中，采取腹腔镜联合输尿管硬镜治疗具有较大的临床意义。需要注意的是，在治疗前应先掌握结石的基本情况，再开展手术；另外，冲洗碎石未结束不可将鞘管退镜，在取石过程中动作宜轻柔［13-14］。
3.3　研究结果分析
本研究结果显示，研究组患者在并发症发生率、手术平均时间、出血量、住院时间和费用等方面，均明显低于对照组，差异有统计学意义。朱小朝等［15］研究发现，腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石，具有复发率低、对患者创伤小的优势，和本研究结论相符。可见，在对肝内外胆管结石患者给予腹腔镜联合输尿管硬镜治疗中合理使用鞘管，可有效提高治疗效果。
3.4　展望
随着我国医学技术的快速发展，我国在治疗肝内外胆管结石上有了一定的突破，但腹腔镜联合输尿管硬镜治疗方法中一些问题还有待改善。肝内外胆管结石病变广泛、病情复杂、并发症发生率高等特点使手术治疗难度增大，术后残石率和胆管炎发生率较高，采用此方法进行治疗时，若遇到体积较大、难取性的结石，则会给取石工作带来一定的难度。其次，在手术过程中，需要用到大量的冲洗液，使用冲洗液则会使患者切口、腹腔感染的几率升高。本研究中，患者出现切口感染，这与使用冲洗液有着很大的关联。手术操作时间较长，升高了感染的几率。为此，在开展腹腔镜联合输尿管硬镜治疗时，医务人员需操作熟练，并且拥有一定的经验，这样可降低手术感染率。但是，我国腹腔镜联合输尿管硬镜治疗中，专业的医务人员数量有限，要求他们不但要了解术中的各种注意事项，还需要具备娴熟的操作技能，以进一步提高手术的安全性。此外，在日后的工作中需要对该治疗方法进行深入的研究，以发现降低感染率的有效方法，从而不断地规范手术操作行为，减少手术对患者造成的伤害。
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App lied research of sheath canal of laparoscopy combined w ith rigid ureteroscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones
QIU Bin
People′s Hospital of Guangchang County in Jiangxi Province，Guangchang　344900，China
［Abstract］Objective To explore applied research of sheath canal of laparoscopy combined with rigid ureteroscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.M ethods Altogether 50 cases of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones in our hospital from February 2014 to October 2015 were collected as study objects and divided into two groups，and each group was 25 patients according to different surgerymethods.Study group was treated by combined apply of laparoscopy and rigid ureteroscopy，and control group was treated with traditional open surgery.And the clinical effectiveness of two groups was compared.Results According to the statistical results，duration of surgery，length of stay，the amount of intraoperative bleeding，hospitalization expenses，postoperative intestinal function recovery time and T-tube removal time of study group was（104.78±14.36）min，（8.11±2.35）d，（82.02± 14.71）ml，（11±1.2）ten thousand yuan，（2.01±0.36）d and（14.20±5.38）d respectively，less than that of control group with significant difference（P＜0.05）.The stone removal rate（100.00%）and incidence of complications（4.00%）of study group was obviously lower than that of control group respectively　（84.00%and 40.00%）with significant difference　（P＜0.05）. Conclusion Application of sheath canal of laparoscopy combined with rigid ureteroscopy demonstrates its advantages of high safety，short surgery time and obvious postoperative clinical effectiveness in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct stones，which helps to secure the patients′postoperative rehabilitation and is worthy of reference and promotion.
［Key words］Intrahepatic and extrahepatic bile duct stones；Laparoscopy；Rigid ureteroscopy；Sheath canal
［中图分类号］R657.4
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0044-03
（收稿日期：2016-03-06本文编辑：方菊花）