覆膜支架治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的临床研究
周祥群　陈海金　韦迎娜　刘尚军　彭　兴
海南省农垦三亚医院心血管内科，海南三亚　572000
［摘要］目的 研究覆膜支架治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的临床效果，为其临床治疗提供科学依据。方法 选取2013年1月～2014年12月收治的30例经确诊且进行覆膜支架治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者和30例进行传统分支人工血管治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者，为别设置为观察组、对照组。回顾性分析这60例DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者的临床资料，研究其手术治疗方法，比较两组患者的手术成功率、死亡率、体外循环时间、阻断时间、选择性脑灌注时间、术后24 h引流量、住院时间及随访情况。结果 两组患者的手术成功率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的体外循环时间、阻断时间、选择性脑灌注时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），观察组的术后24 h引流量明显少于对照组（P＜0.05）。术后短期随访资料显示，观察组和对照组中手术成功且有效存活的患者行磁共振复查发现，主动脉夹层内的假腔减小、形成血栓，真腔明显增大，且均未出现并发症。结论 覆膜支架手术治疗DaBakeyⅢ型主动脉夹层具有显著的近期治疗效果，且其并发症少、安全性高，但其远期疗效有待进一步探讨。
［关键词］DaBakeyⅢ型主动脉夹层；覆膜支架；手术；腔内隔绝术
主动脉夹层是一种较为常见的心脑血管并发症，又被称为“主动脉夹层动脉瘤”，是指由多种因素造成的主动脉内膜破裂，血液流入主动脉壁层中，导致主动脉壁出现分层情况，与内膜片之间形成双腔主动脉［1-2］如患者未能得到及时的治疗或治疗不当，很可能会导致主动脉夹层内瘤体破裂，导致死亡的发生，故临床上应对主动脉夹层进行积极有效的治疗，以减少死亡的发生［3-4］。覆膜支架置入术逐渐被应用于治疗主动脉夹层，这种手术又被称为“腔内隔绝术”，本研究选取30例经确诊且进行覆膜支架治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者和30例进行传统分支人工血管治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者进行回顾性分析，旨在探讨覆膜支架治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层的临床效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2014年12月收治的30例经确诊且进行覆膜支架治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者和30例进行传统分支人工血管治疗的DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者，分别设置为观察组、对照组。所有患者均经多层螺旋CT血管成像、磁共振血管造影，被确诊为主动脉夹层，且其原发破口位置分布于左锁骨下动脉开口远端，被判断为DaBakeyⅢ型主动脉夹层［5］。此次研究资料的调出均经医院方面知情同意。
对照组：男性患者23例，女性患者7例，年龄34～56岁，平均（45.19±9.86）岁，均在发病后72 h内入院，临床表现为突发性胸背剧痛、瞬时虚脱、上腹疼痛，DeBakey分型可分为Ⅲa型（25例）、Ⅲb型（5例）。观察组：男性患者22例，女性患者8例，年龄33～56岁，平均（45.03±9.78）岁，均在发病后72 h内入院，临床表现为突发性胸背剧痛、瞬时虚脱、上腹疼痛，De-BakeyⅢa型（24例）、Ⅲb型（6例）。
两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准［6-7］
纳入标准：被确诊为DaBakeyⅢ型主动脉夹层的患者；破口位置分布于左锁骨下动脉开口处5 mm直径圆形范围内的患者；假腔体积大于真腔的患者；均接受介入手术治疗的患者；临床资料完整的患者。
排除标准：破口位置分布于升动脉或主动脉弓的主动脉夹层患者；未合并严重的脏器缺血反应的患者；未出现逆行性夹层的患者；凝血功能障碍患者；其他恶性肿瘤患者；急性感染性休克患者；临床资料残缺不全患者。
1.3方法
1.3.1研究方法 回顾性分析这30例DaBakeyⅢ型主动脉夹层患者的临床资料，对其手术治疗方法进行研究，并分析其手术情况及预后情况。
1.3.2手术方法　所有患者均在术前对血压进行控制，同时给予患者镇痛剂以缓解疼痛，完成相关术前检查。
观察组实施覆膜支架置入术治疗，术中行气管插管全身麻醉；插入造影管，至左锁骨下动脉破口位置即可，以该位置作为标记点；对股动脉进行穿刺，置入猪尾管至升动脉，造影确定导管抵达真腔后将超硬导丝置入升动脉，撤出造影管；于右腹股沟下作一个长3～5 cm的纵向切口，游离股动脉，经静脉注入0.8 mg/kg肝素钠，离断股动脉；沿着超硬导丝将覆膜支架置入，到达降主动脉后，将支架移出输送的鞘管，再将支架继续向前推送，至左锁骨下动脉破口标记点即可；拉断操作杆末端的细钢丝，使覆膜支架快速发生膨胀，呈自然张开状，固定于主动脉壁，对破口进行封闭，在真腔内隔绝主动脉夹层；20 min后，对主动脉进行血管造影检查，确认真腔内血流有效恢复、覆膜支架固定稳妥后，撤出造影管，采用5-0可吸收缝线对切口进行逐层关闭。术后，采用硝普钠对血压进行控制，并连续3～7 d给予患者抗生素以预防感染，在此过程中，应对患者进行严格的监护和观察。
对照组实施传统分支人工血管手术，术中行气管插管全身麻醉；插入造影管，至左锁骨下动脉破口位置即可。以该位置作为标记点，对股动脉进行穿刺，置入猪尾管至升动脉，造影确定导管抵达真腔后将超硬导丝置入升动脉，撤出造影管；于右腹股沟下作一个长3～5 cm的纵向切口，游离股动脉，经静脉注入0.8 mg/kg肝素钠，离断股动脉；开放主动脉，对近心端动脉进行结扎和离断，切除部分主动脉弓，将人工血管置入后释放，并对人工血管和降主动脉进行吻合，恢复全身灌注，依次吻合各动脉，开放阻断钳，并进行循环处理。
1.4观察指标
比较两组患者的手术成功率、死亡率、体外循环时间、阻断时间、选择性脑灌注时间、术后24 h引流量、住院时间，并在术后对手术成功且有效存活的患者进行为期12～16个月的随访观察，观察两组患者的预后情况。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组患者手术成功率、死亡率的比较
对照组共28例患者手术成功，手术成功的患者均存活，1例患者死亡，手术成功率为93.33%，死亡率为3.33%；观察组共27例患者手术成功，手术成功患者的均存活，1例患者死亡，手术成功率为90.00%，死亡率为3.33%。两组患者的手术成功率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2两组患者手术情况的比较
观察组的体外循环时间、阻断时间、选择性脑灌注时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），观察组的术后24 h引流量明显少于对照组（P＜0.05）（表1）。
2.3随访情况
术后短期随访资料显示，观察组和对照组中手术成功且有效存活的患者行磁共振复查发现，患者主动脉夹层内的假腔减小、形成血栓，真腔明显增大且恢复正常大小，且均未出现并发症。
表1　两组患者手术情况的比较

 
与对照组比较，*P＜0.05
3　讨论
主动脉夹层是一种发生于主动脉肌层内的动脉瘤病变，又被称为“主动脉夹层动脉瘤”，主要是由于主动脉中膜层出现病变，主动脉内压力异常增高，主动脉内膜、中膜出现分离或裂口，血液经裂口进入主动脉分离的壁层内，导致主动脉出现分层，并形成主动脉夹层动脉瘤［8-10］。主动脉夹层的发病率随着年龄的增高而不断升高，临床诊断难度较大，易出现误诊、漏诊，导致现阶段对主动脉夹层的发病率尚未有具体的统计数据［11-12］，但近年来初步统计得出，主动脉夹层的发病率出现升高趋势，其死亡率较高，尤其是De-BakeyⅢ型主动脉夹层患者，在登记入信息库的De-BakeyⅢ型主动脉夹层患者中，如未经治疗，其发病后48 h内发生死亡的概率为36%～50%，发病后2周内死亡的概率为60%～70%，1年内死亡率高达80%～100%［13-14］。因此，临床上应对主动脉夹层进行积极有效的治疗，以降低其死亡率。
目前，临床上关于DeBakeyⅢ型主动脉夹层的发病机制尚未完全明确，可以肯定的是主动脉夹层的病理改变以主动脉中层结构异常为主，主动脉血管压力增大，导致主动脉壁出现剪切性的增大，主动脉中膜、内膜发生撕裂，壁层见出现血肿，从而导致主动脉夹层的形成［15-17］。临床上治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的方法以手术为主，以往的手术方式为人工血管置入手术，主要是通过置入人工血管，对血管进行重建，恢复主动脉灌注。而覆膜支架置入术是一种常用于治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的手术方式，这种手术方式主要是在影像学技术指导下，对主动脉病变位置和范围进行明确，再将覆膜支架置入，从而有效起到隔绝腔内的作用，缓解疼痛，避免瘤体发生破裂而致死亡，具有显著的临床应用效果［18-19］。但在覆膜支架手术后，患者易出现内瘘、截瘫、脑梗死、支架移位等并发症，故在术后还需进行密切的监护和观察，术前严格把握覆膜支架手术的适应证和禁忌证，术中明确主动脉夹层破口位置，确定真腔、假腔，选择合适的覆膜支架置入，并严格控制血压［20］。
本次研究结果显示，两组患者的手术成功率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组的体外循环时间、阻断时间、选择性脑灌注时间、住院时间较对照组明显缩短 （P＜0.05），观察组的术后24 h引流量较对照组明显减少（P＜0.05），说明覆膜支架置入术在DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者中具有可行性和有效性，能有效促进患者术后恢复。术后短期随访资料显示，观察组和对照组中手术成功且有效存活的患者行磁共振复查发现，主动脉夹层内的假腔减小、形成血栓，真腔明显增大，且均未出现并发症，说明覆膜支架置入术和人工血管置入术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的近期疗效均较为显著，但由于未进行远期随访，导致两种术式的远期疗效无法观察，还有待进一步的改进。
综上所述，在DaBakeyⅢ型主动脉夹层的临床治疗中，采取覆膜支架手术治疗具有显著的近期治疗效果，且其并发症少，安全性高，但覆膜支架手术对DaBakeyⅢ型主动脉夹层的远期疗效有待进一步探讨。
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Clinical study of covered stent in treating DebakeyⅢtype aortic dissection
ZHOU Xiang-qun　CHEN Hai-jin　WEI Ying-na　LIU Shang-jun　PENG Xing
Department of Internal Medicine-Cardiovascular，Nongken Sanya Hospital of Hainan City，Sanya　572000，China
［Abstract］Objective To study the clinical effects of covered stent in treating DebakeyⅢtype aortic dissection，and to provide scientific basis for clinical treatment of DebakeyⅢtype aortic dissection.Methods 30 DebakeyⅢtype aortic dissection patients who diagnosed and treated with covered stent and 30 DebakeyⅢtype aortic dissection patients who treated with traditional branch artificial blood vessel from January 2013 to December 2014 were selected and were divided into observation group and the control group.Retrospective study method was used to study the clinical data of 60 DebakeyⅢtype aortic dissection patients.The surgery method of them was studied，and the surgical success rate，mortality，extracorporeal circulation time，blocking time，selective cerebral perfusion time，induced flow volume in postoperative 24 h，hospital stays and follow up in two groups were compared.Results The difference of surgical success rate and mortality between two groups had no statistical significance（P＞0.05）.The extracorporeal circulation time，blocking time，selective cerebral perfusion time and hospital stays in observation group was obvious shorter than that of control group respectively（P＜0.05），and induced flow volume in postoperative 24 h in observation group was lower than that of control group（P＜0.05）.Postoperative short term follow-up data showed that the patients with successful surgery and survival in observation group and control group conducted nuclear magnetic resonance reviewed founded，the false lumen in aortic dissection decreased，the thrombosis formation and true lumen obvious increased，and any complications appeared.Conclusion In the clinical treating of DebakeyⅢtype aortic dissection，using covered stent treatment with obvious recent therapeutic effect，and with little complications and high safety.But the long term effects of covered stent in treating DebakeyⅢtype aortic dissection needs further discussion.
［Key words］DebakeyⅢtype aortic dissection；Covered stent；Operation；Endovascular graft exclusion
［中图分类号］R543.1+6
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0047-04
［基金项目］海南省三亚市医疗卫生科技创新项目（YW1214）
（收稿日期：2016-05-02本文编辑：王红双）