肖可明　黄金龙
广东省佛山市中医院骨十科，广东佛山　528000

［摘要］目的 分析同期双侧膝关节置换和单侧膝关节置换的临床效果。方法 将我院2012年1月～2015年1月收治的70例膝关节置换患者随机分为观察组和对照组各35例，分别行同期双侧膝关节置换术和选择性单侧膝关节置换术。比较两组患者的手术相关指标、术前与术后1年膝关节功能及术后并发症发生情况。结果 观察组患者的术后失血量为（410.3±39.6）ml，显著高于对照组患者的术后失血量［（156.2±47.5）ml］（t=24.3084，P＜0.01）；观察组患者术后3 d内的ΔHb为（40.9±11.6）g/L，显著高于对照组患者术后3 d内的ΔHb［（17.3±7.9）g/L］（t=5.7329，P＜0.01）；观察组患者的ΔHct为（12.3±2.8）%，显著高于对照组的ΔHct［（8.1±2.4）%］（t=6.7377，P＜0.01）；观察组患者术后的ROM为（117.8±3.5）°，膝关节屈曲挛缩度为（0.5±0.0）°，HSS评分为（92.5±14.7）分，均较术前［ROM（85.5± 13.6）°］、膝关节屈曲挛缩度［（12.8±5.0）°］及HSS评分［（55.1±20.6）分］均明显改善（t=13.6073、10.0324、8.7431，P＜0.01），对照组患者术后的ROM为（118.3±2.9）°，膝关节屈曲挛缩度为（2.1±0.8）°，HSS评分为（81.3±15.2）分，均较术前ROM［（86.8±14.1）°］、膝关节屈曲挛缩度［（13.1±5.9）°］及HSS评分［（58.9±23.1）分］均明显改善（t=12.9458、10.9300、4.7924，P＜0.01），两组患者术后ROM比较，差异无统计学意义（t=0.6508，P＞0.05）；观察组患者术后膝关节屈曲挛缩度及HSS评分均显著优于对照组 （t=4.5916、3.1335，P＜0.01）；观察组患者术后并发症发生率为5.71%，对照组的术后并发症发生率为11.43%，差异无统计学意义（χ2=0.1823，P＞0.05）。结论 同期双侧膝关节置换术后临床效果更好，安全性相对较高，值得临床推广应用。

［关键词］膝关节置换；双侧；单侧；膝关节功能

［Abstract］Objective To analyze the clinical effect of bilateral knee replacement simultaneous and unilateral knee replacement.Methods Seventy knee joint replacement patients admitted into our hospital from January 2012 to January 2015 were evenly divided into observation group and control group.They were separately provided with bilateral knee replacement simultaneous and unilateral knee replacement.The surgical relevant indexes，knee joint function before surgery and one year after surgery，and occurrence of postoperative complications were compared in the two groups. Results In the observation group，the amount of postoperative bleeding was（410.3±39.6）ml，which was much higher than that in the control group of（156.2±47.5）ml（t=24.3084，P＜0.01）.The ΔHb within three days after surgery was（40.9± 11.6）g/L in the observation group，which was greatly higher than that in the control group of（17.3±7.9）g/L（t=5.7329，P＜0.01）.The ΔHct in the observation group was（12.3±2.8）%，which was greatly higher than that in the control group of （8.1±2.4）%　（t=6.7377，P＜0.01）.In the observation group，postoperative ROM，knee flexion degree，and HSS score were （117.8±3.5）°，（0.5±0.0）°，（92.5±14.7）points in comparison with those before surgery of（85.5±13.6）°，（12.8±5.0）°，（55.1± 20.6）points，with statistically significant differences（t=13.6073，10.0324，8.7431，P＜0.01）.In the control group，postoperative ROM，knee flexion degree，and HSS score were　（118.3±2.9）°，（2.1±0.8）°，（81.3±15.2）points in comparison with those before surgery of　（86.8±14.1）°，（13.1±5.9）°，（58.9±23.1）points.After comparison，improvement after surgery was great（t=12.9458，10.9300，4.7924，P＜0.01）.There was no difference in postoperative ROM　（t=0.6508，P＞0.05）. The postoperative knee joint flexion degree and HSS score were both superior to those in the control group （t=4.5916，3.1335，P＜0.01）.The incidence of postoperative complications was 5.71%in the observation group，and the incidence was 11.43%in the control group，without a significant difference　（χ2=0.1823，P＞0.05）.Conclusion Bilateral knee replacement simultaneous can obtain a better effect in higher safety compared with unilateral one，which is worthy of clinical application and promotion.

［Key words］Knee replacement；Bilateral；Unilateral；Knee joint function

随着老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎的发病率逐年上升，且相当一部分患者为双膝发作［1］。全膝关节置换是目前骨关节炎最成功的外科治疗方法，能够明显恢复患者关节功能，缓解疼痛症状，改善生活质量。随着医疗技术的进步和人工假体工艺的改进，同期双侧膝关节置换得到了逐步推广，有研究认为同期双侧膝关节置换能避免患者2次手术，缩短康复时间，减少医疗费用，且在严格把握手术适应证的前提下可保证良好的安全性［2-4］。本研究通过对我院收治的70例双侧膝关节骨性关节炎患者分别采用同期双侧膝关节置换和选择性单侧膝关节置换，比较两种方法的临床效果。

1.1一般资料

将我院2012年1月～2015年1月收治的70例膝关节置换患者随机分为观察组和对照组各35例，所有患者均经保守治疗无效、初次行膝关节置换的双侧重度膝骨性关节炎。观察组患者男22例，女13例，年龄54～79岁，平均（66.5±7.3）岁；身高153.5～177.3 cm，平均（159.6±7.4）cm；体重 55.7～83.9 kg，平均（71.6±5.8）kg；BMI 25.9～31.1 kg/m2，平均（28.2±1.8）kg/m2；膝关节X线Kellgren-Lawrence分级为Ⅲ级28例，Ⅳ级7例；患者合并高血压21例，其他心血管系统疾病7例，合并甲亢1例，合并呼吸系用疾病3例，合并消化系统疾病1例，合并泌尿系统疾病2例。对照组患者男19例，女16例，年龄55～78岁，平均（65.9±8.1）岁；身高154.2～178.2 cm，平均（158.1±6.5）cm；体重53.1～84.5kg，平均（70.9± 6.2）kg；BMI 25.5～31.7 kg/m2，平均（27.8±2.2）kg/m2；膝关节X线Kellgren-Lawrence分级为Ⅲ级25例，Ⅳ级10例；患者合并高血压20例，其他心血管系统疾病5例，合并甲亢2例，合并呼吸系用疾病4例，合并消化系统疾病3例，合并泌尿系统疾病1例。两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI、膝关节分级及合并症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

排除标准［5］：①类风湿关节炎患者；②已知的膝关节感染或假体翻修患者；③合并严重糖尿病、凝血功能障碍及下肢血栓症状患者；④椎间盘突出症或椎管狭窄导致下肢功能障碍患者；⑤严重脑血管意外导致下肢功能障碍患者。

1.2方法

两组患者均采用Link Gemini MK2 CR膝关节假体。对照组行选择性单侧膝关节置换术，患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，术前30 min输入抗生素，在止血带下实施手术，止血带压力稳定在200～350 mmHg，于膝关节前正中部位切开皮肤，取髌骨内侧纵形切口，从股四头肌内侧1/3绕过骸骨内缘至胫骨结节内缘进入关节，不置换髌骨，清除骨赘、部分髌下脂肪垫和半月板，不保留交叉韧带，股骨髓内定位后外翻外旋截骨，胫骨髓外定位截骨，适当进行软组织松解，安放假体，由骨水泥固定，留置负压引流管后关闭切口。观察组患者行同期双侧膝关节置换术，每侧膝关节置换术具体操作同对照组。所有患者术后均以弹力绷带绑扎患肢，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班进行下肢深静脉血栓预防治疗；常规静脉滴注抗生素进行伤口感染预防。手术24 h后拔除膝关节引流管。麻醉恢复后在可耐受的情况下开始康复锻炼，进行踝关节活动；手术1 d后进行股四头肌静力收缩练习、膝关节伸屈练习和直腿抬高练习，并实施连续的下肢被动练习，并在助行器帮助下行走。患者均接受为期1年的随访。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标　密切监测患者术后体温变化，比较两组患者术后失血量、术后输血量、术后3 d内血红蛋白变化值　（ΔHb）及红细胞压积变化值（ΔHct）。

1.3.2患者膝关节功能恢复情况［6］记录比较两组患者手术前后膝关节活动度（ROM）及屈曲挛缩度变化情况，采用美国特种外科医院膝关节HSS评分评估治疗效果，其中疼痛程度30分，膝关节功能22分，膝关节活动度18分，肌力10分，膝关节屈曲畸形10分，膝关节稳定性 10分，另外单手杖、每5度内翻、每5度外翻扣1分，单拐杖、伸直滞缺5° 扣2分，双拐杖、伸直滞缺10°扣3分，伸直滞缺15° 扣5分。

1.3.3并发症发生情况　记录比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用统计软件 SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本均数资料t检验，组内比较配对资料t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者术后相关指标的比较

两组患者术后体温及输血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后失血量、术后3 d内的ΔHb及ΔHct均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组患者术后相关指标的比较

2.2两组患者膝关节功能恢复情况的比较

两组患者术后ROM、膝关节屈曲挛缩度及HSS评分均较术前明显改善（P＜0.01）；两组患者术后ROM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后膝关节屈曲挛缩度及HSS评分均显著优于对照组（P＜0.01）（表2）。

表2　两组患者手术前后膝关节功能比较

 

t1、P1为两组手术后比较

2.3两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组患者术后出现1例腓总神经麻痹，1例切口表面感染延迟愈合；对照组患者术后出现1例切口脂肪液化坏死，1例切口表面感染延迟愈合，2例深静脉血栓，观察组患者术后并发症发生率（5.71%）与对照组患者术后并发症发生率（11.43%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.1823，P＞0.05）。

随着膝关节置换手术操作技术、麻醉水平的提高、人工假体工艺的改进和围术期医护水平的增强，双膝重度骨性关节炎置换膝关节的临床疗效也得到提升。由于该类患者年龄往往偏高，患者本身常伴有一种或多种并发症，因此手术方式选择在同期双侧膝关节置换还是分期单侧关节置换一直存在争议［7］。

对于医生和患者来说，置换风险、临床效果和术后并发症是决定选择手术方式的主要考虑因素［8］。由于膝关节置换术需要开放胫骨、股骨及对应髓腔等创口，因此双侧置换较单侧置换而言手术切口大，出血量多，置换后血红蛋白和血细胞比容下降更加明显，进而导致输血量增加，输血相关并发症风险也加大［9-10］。同期双侧膝关节置换的优势在于单次手术降低了手术和麻醉风险，术后疼痛过程较短，同时减少了患者二次住院时间，降低了治疗费用，且双侧置换后膝关节功能得到同步恢复，避免了对侧膝关节疼痛、内外翻及屈曲挛缩畸形对置换侧的影响，防止单侧手术带来的双膝干扰和恢复不统一［11-14］。有研究指出，同期双侧膝关节置换前对患者进行严格的限制和筛选，能显著降低术后相关并发症的发生率，对于存在脑血管意外、肝功能不全、肥胖症的患者以及依赖胰岛素的糖尿病等基础性疾病的患者，不宜实施双侧膝关节置换术治疗［15-17］。本研究表明，两组患者术后体温及输血量无明显差异，观察组患者术后失血量、术后3 d内ΔHb及ΔHct均显著高于对照组患者；两组患者术后ROM、膝关节屈曲挛缩度及HSS评分均较术前明显改善，两组患者术后ROM无明显差异，观察组患者术后膝关节屈曲挛缩度及HSS评分均显著优于对照组；观察组患者术后并发症发生率与对照组比较无显著差异。

综上所述，术前全面评估患者病情，严格筛查入选病例并针对性预防可能存在的并发症，能降低临床风险，提高手术安全性和膝关节恢复效果。同期双侧膝关节置换较单侧膝关节置换临床效果更好，安全性相对较高，值得临床推广应用。

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Advantage and disadvantage analysis of bilateral knee replacement simultaneous and unilateral knee replacement

XIAO Ke-ming　HUANG Jin-long
Department of Tenth Orthopaedics，Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Foshan　528000，China

［中图分类号］R687.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0092-03

（收稿日期：2016-03-26 本文编辑：卫　轲）