全胃切除与近端胃切除治疗胃上部癌的临床近期与远期效果比较
赖光芒　陈志伟　黄宏伟
广东省普宁市人民医院外四科，广东普宁　515300
［摘要］目的探讨不同方式胃切除治疗胃上部癌的临床近期与远期效果。 方法选取我院2012年1月～2013年12月收治的胃上部癌患者共169例，按照手术方式的不同将其分为对照组和观察组，对照组患者接受近端胃切除治疗，观察组接受全胃切除治疗，比较两组患者手术一般情况、术后并发症发生率、术后2年生存率及转移率。　结果观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后血红蛋白及血清清蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后并发症发生率与术后2年转移率明显低于对照组，生存率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论全胃切除治疗胃上部癌有较好的临床效果，术后并发症发生率低，远期可提高生存率并降低转移率，值得临床推广应用。
［关键词］全胃切除近端胃切除胃上部癌
 
胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，发病率仅次于肺癌，男性发病率高于女性，且胃癌死亡率较高［1-2］。胃上部癌是指发生于贲门至胃大弯及胃小弯上1/3连线区域的恶性肿瘤，由于解剖位置特殊，故胃上部癌早期症状、体征不明，确诊时胃癌多处于进展期，治疗效果往往不佳［3］。目前临床上治疗胃上部癌多采用外科手术切除治疗，手术切除应满足原发病灶、受累组织及切缘充分被切除［4］，胃癌周围淋巴结充分被清扫且腹腔内癌细胞充分被杀灭［5］。如何做到以上几点关乎患者胃切除术后生存质量、对化疗的应答效果及术后消化道重建效果，本研究对比了胃全切与近端胃切除治疗胃上部癌的近期与远期效果，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取我院2012年1月～2013年12月收治的胃上部癌患者共169例，将所有患者按照手术方式的不同分为对照组与观察组。对照组84例，其中男41例，女43例；年龄（53.78±10.12）周岁；腺癌48例，印戒细胞癌26例，其他10例；TNM分期：Ⅱ期43例，Ⅲ期41例。观察组85例，其中男44例，女41例；年龄（54.12±10.09）周岁；腺癌46例，印戒细胞癌29例，其他10例；TNM分期Ⅱ期45例，Ⅲ期41例。两组患者性别、年龄及病理分型等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究内容已获得医院伦理委员会同意。
纳入标准：①所有患者病理组织学检查、胃镜等辅助检查确诊为胃上部癌［6］；②胃上部癌TNM分期Ⅵ期以下，麻醉身体状况分级2级以下；③无联合脏器切除。
排除标准：①癌细胞累及食管下段患者；②术前接受放化疗的患者；③不愿签署研究知情同意书的患者。
1.2　治疗方法
对照组患者接受近端胃切除治疗，具体方法为：对患者采取全身麻醉方式联合气管插管，取上腹部正中切口，首先进行胃周淋巴结清扫，按照胃上部淋巴结分布行D2切除术，注意保留胃网膜右血管及胃右血管2～3分支，近端胃切除范围应距离病灶周围5 cm以上，术后消化道重建采用食管-残胃后壁端-侧吻合，术后进行常规全肠外营养支持，术后1 d后拔出胃管。
观察组患者接受全胃切除治疗，具体操作为：麻醉方式及手术入路同对照组，手术探查时将大网膜翻向头侧，将横结肠向下牵拉，紧贴横结肠打开胃结肠韧带，于根部切断胃网膜左动脉，清扫NO4淋巴结。随后向右分离十二指肠结肠系膜并铺平，清扫NO14a、NO14v淋巴结，清扫完毕淋巴结后进行病灶切除，于幽门远侧3 cm处切断十二指肠，将贲门部结扎，于预定位置将食管周围荷包缝合一圈，缝合线下方离断食管进行全胃切除，术后消化道重建方式为Roux-en-Y吻合，即距离屈式韧带15～20 cm离断空肠，分离空肠系膜并保留断端血供，距离食管-空肠吻合口远端35～40 cm处行空肠-空肠端-侧吻合，使用管型吻合器行食管-远端空肠端-侧吻合。
1.3　观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、术前术后血红蛋白及血清清蛋白水平，比较两组患者术后并发症发生率及术后2年生存率与转移率。术后并发症包括反流性食管炎、吻合口瘘、腹腔积液及吻合口狭窄。
1.4　统计学分析
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组手术一般情况的比较
观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前血红蛋白及血清清蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后观察组血红蛋白及血清清蛋白水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术一般情况的比较（±s）

2.2　两组术后并发症及随访结果的比较
观察组并发症发生率为8.2%，明显低于对照组并发症发生率（26.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2年随访结果发现，观察组死亡9例，生存率为89.4%，转移率为4.7%，对照组死亡26例，生存率为69.0%，转移率为22.6%，观察组生存率明显高于对照组，转移率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组术后并发症及随访结果的比较［n（%）］

3　讨论
胃上部癌由于所处位置特殊，解剖生物学行为低于其他解剖位置的胃癌，故确诊时多已处于进展期，对放化疗应答效果不佳，且副作用发生率较高。外科手术切除病灶仍是目前治疗胃上部癌的主要手段之一，但胃周淋巴组织丰富，不同外科切除方式直接影响淋巴结清扫，胃癌极易通过淋巴结转移，故如何选择合适的外科手术方式就显得至关重要［7-8］。
本研究对比观察近端胃切除与全胃切除治疗胃上部癌的临床效果，结果发现，观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，且术后血红蛋白及血清清蛋白水平明显高于对照组。传统观点认为，近端胃切除损伤程度小，消化道重建方式为残胃食管吻合，手术风险较小［9-10］，但本研究结果发现，对照组并发症发生率较高。近端胃切除联合残胃食管吻合增加了胃食管反流的发生率，严重影响了患者术后生活质量。研究表明，近端胃切除术后反流性食管炎发生率高达16.2%，明显高于全胃切除反流性食管炎发生率（0.5%）［11］。此外，本研究通过2年的随访发现，观察组生存率为89.4%，明显高于对照组生存率（69.0%），且转移率明显低于对照组，这是由于全胃切除范围更广泛，淋巴结清扫更加彻底，胃上部癌恶性程度较高，癌细胞组织浸润深度较大，易发生淋巴结转移。研究表明［12-13］，肿瘤浸润深度、淋巴结转移与预后程度呈负相关（r=-4.76，-4.39），近端胃切除由于手术方式限制，手术时很难进行第5、6组淋巴结清扫，但全胃切除却可以较大范围地进行淋巴结清扫，尤其是第2、3组淋巴结，故全胃切除术后淋巴转移率低于近端胃切除。此外，全胃切除增加了病灶切除范围，降低了残余癌细胞发生浸润与转移的概率。卢焕全等［14］研究发现，全胃切除患者术后完成化疗及对化疗的耐受情况优于近端胃切除。全胃切除术后消化道重建方式选择Roux-en-Y吻合，抗反流效果较高，同时在一定程度上替代胃的功能，对血红蛋白及血清清蛋白水平影响较小［15］。全胃切除手术消化道重建保证了患者术后一定的进食消化功能，李兴禹等［16］的研究发现，全胃切除术后患者生存质量优于近端胃切除。
综上所述，全胃切除治疗胃上部癌的近期临床效果与远期临床效果均优于近端胃切除，术后并发生发生率低，安全性高，值得临床推广应用。
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Clinical short-term and long-term effect comParison of total gastrectomy and Proximal gastrectomy in the treatment of uPPer gastric cancer
LAI Guang-mang　CHEN Zhi-weiHUANG Hong-wei
Department of Fourth Surgery，Puning Peop1e＇s Hospita1，Guangdong Province，Puning　515300，China
［Abstract］Objective To exp1ore the short-term and 1ong-term effects by different gastrectomies on treating upper gastric cancer.Methods From January 2012 to December 2013，169 patients with upper gastric cancer admitted into our hospita1 were se1ected.According to different surgica1 methods，they were divided into contro1 group and observation group.In the contro1 group，patients were treated by proxima1 gastrectomy，whi1e in the observation group，tota1 gastrectomy was provided.The genera1 condition of surgery，incidence of postoperative comp1ications，and surviva1 rate and metastasis rate 2 years after surgery were compared in the two groups.Results In the observation group，operation time was shorter and intraoperative amount of b1eeding was 1ess in comparison with those in the contro1 group，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.The 1eve1s of hemog1obin and serum a1bumin after surgery in the observation group were much higher than those in the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.In the observation group，incidence of postoperative comp1ications and metastasis rate 2 years after surgery were both 1ower than those in the contro1 group.The surviva1 rate was great1y higher in comparison with that in the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.Conclusion Tota1 gastrectomy obtains a good effect on treating upper gastric cancer at advantages of 1ow incidence of postoperative comp1ications，improvement of surviva1 rate and reduction of metastasis rate in a 1ong term，which is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.
［Key words］Tota1 gastrectomy；Proxima1 gastrectomy；Upper gastric cancer
［中图分类号］R735.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（b）-0044-03
（收稿日期：2016-03-31本文编辑：卫 轲）