彭艳萍
云南省建水县妇幼保健院妇保科，云南建水　654399

[摘要]目的研究建水县孕产妇死亡原因及动态变化趋势，探讨孕产妇死亡的相关因素，以降低孕产妇死亡率（MMR），提高妇女的生命质量。方法对建水县1999年10月1日～2014年9月30日17例孕产妇死亡资料进行回顾性分析。结果建水县1999年10月1日～2014年9月30日MMR为19.69/10万，孕产妇死亡的前3位死亡原因依次是产科出血、羊水栓塞和妊娠合并内科疾病。结论加强孕产妇的健康管理，特别是高危孕产妇的筛查和转诊、转送是降低孕产妇死亡的基础。

[关键词]孕产妇死亡；高危筛查管理；产科质量

孕产妇死亡率（MMR）是衡量一个国家或地区经济水平、卫生状况、医疗保健、母婴安全和社会发展水平的标准，降低MMR是国家基本公共卫生服务项目和《中国妇女发展纲要》的重要指标之一。降低MMR是现阶段妇幼保健工作的核心，为进一步了解建水县孕产妇死亡状况、分析影响死亡的相关因素，提出切实可行的干预措施，以降低MMR，现对建水县孕产妇死亡资料进行回顾性分析。

1.1　调查对象

收集建水县1999年10月1日～2014年9月30日（依据妇幼卫生年报3+1报表模式即上一年第四季度+本年第一、二、三季度为本年度，数据均以本年统称）死亡孕产妇的相关资料进行回顾性分析。孕产妇死亡即在妊娠期或妊娠终止后42 d内的妇女死亡，但不包括意外或偶然因素所致的死亡[1]。

1.2　方法

每月21～22日由建水县各个乡镇及驻县各医疗助产机构报送孕产妇保健、住院分娩和妇幼卫生报表到县妇幼保健院基层保健科，如有孕产妇死亡，由县妇幼保健院基层科经过专业培训的妇幼保健医师收集孕产妇保健手册、住院病历、死亡报告卡、个案调查表等相关资料进行入户调查、核实；每季度由县妇幼保健院基层科人员进行孕产妇死亡漏报调查和妇幼卫生季报核对；每半年由县卫生局组织全县妇产科专家进行孕产妇死亡评审，查找死亡原因，分析存在问题，制定干预措施；每年与计划生育局、公安局核对孕产妇死亡名册，避免孕产妇死亡漏报。

1.3　统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　MMR的统计

2000～2014年全县活产总数86 355例，孕产妇死亡17例，MMR为19.69/10万（表1）。

表1　2000～2014年建水县MMR的统计（例）

2.2　MMR的动态变化

2000～2014年间活产数无明显变化，趋于稳定状态，MMR有波动（图1）。

 

图1　2000～2014年建水县MMR的动态变化

2.3　孕产妇死亡原因及构成比的统计

2000～2014年孕产妇死亡原因构成比中，死亡原因第1位为产科出血8例，占47.05%；第2位为羊水栓塞为4例，占23.52%；第3位为内科合并症2例，占11.76%；第4位为子宫内翻、异位妊娠和麻醉意外各1例，各占5.89%（表2）。

表2　孕产妇死亡原因及构成比的统计[n（%）]

2.4　孕产妇死亡地点的统计

家中及途中死亡3例，占17.65%，县级及驻县级以上医院死亡14例，占82.35%。

2.5　死亡孕产妇的一般情况统计

2.5.1　一般情况年龄：最小17岁，最大40岁，平均25.11岁；文化程度：初中文化7例，占41.18%，小学文化9例，占52.94%，文盲1例，占5.88%；职业：农民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%。

2.5.2　孕产期保健情况孕产次：最多的6孕4产，最少的1孕0产；孕产妇保健手册：已建册15例，占88.24%，未建册2例，占11.76%；产检次数：最多的9次，最少的1次；高危因素筛查：按《云南省高危孕产妇评分标准》评分有高危因素的11例，占64.71%，无高危因素的6例，占35.29%。

2.5.3　住院分娩情况住院分娩14例（其中1人住院待产未分娩），占82.35%，家中及途中分娩3例，占17.65%。

2.6　评审结果

可避免死亡6例，占35.29%；创造条件可避免死亡6例，占35.29%；不可避免死亡5例，占29.42%。个别孕产妇死亡是多因素造成的而不仅仅是单一的因素所致。

3.1　孕产妇死亡动态分析

孕产妇死亡受个人、家庭、社会团体、医疗资源等多因素的影响。2000～2014年建水县孕产妇死亡17例，其中农民15例，占88.24%，工人2例，占11.76%；文化程度：初小文化16例，占94.12%，文盲1例，占5.88%；孕产次：多孕多产12例，占70.59%，1孕1产5例，占29.41%；高危因素：有高危因素11例，占64.71%，无高危因素6例，占35.29%；住院分娩：住院14例，占82.35%，未住院3例，占17.65%。因此可见，建水县孕产妇死亡以低文化程度的农业人口及有高危因素的孕产妇居多，普遍存在经济比较落后、受教程度低、自我保健意识差及多孕多产的特点，居住环境条件比较差，交通不便，均是导致孕产妇死亡的不利因素。死亡原因分析以产科出血居多，共8例（47.05%），产科出血是孕产妇死亡的首位原因，而产科出血的病因与多孕多产密切相关，存在孕产妇死亡的安全隐患；羊水栓塞4例（23.53%），羊水栓塞是产科少见且凶险的并发症，一旦发生，死亡率极高，临床上对于顽固性宫缩乏力，缩宫素应用无效，患者出血量与休克程度不一致应考虑羊水栓塞[2]。

3.2　MMR控制的成效

2014年全国妇幼卫生工作会指出，2013年全国MMR下降到23.2/10万，较2000年降低了56.2%[3]。建水县2013年MMR为16.91/10万，较2000年的53.14/ 10万降低了36.23个10万分点，下降幅度为68.18%，明显低于全国平均水平。15年来建水县平均MMR为19.69/10万，低于红河州历年目标要求和《中国妇女发展纲要》的目标要求，且MMR有逐年下降趋势，2009～2011年实现孕产妇死亡连续3年突破零死亡，提示，建水县孕产妇死亡得到了有效控制，但孕产妇死亡存在偶然性和必然性。

3.3　具体措施

2000～2014年建水县MMR控制虽有成效，但分析孕产妇死亡原因仍存在诸多问题，针对问题进行干预，以持续降低MMR。

3.3.1　加强产科质量和产科技术培训随着“降消”项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、国家基本公共卫生服务项目的实施[4-6]，强化医疗助产机构产科人员的产科适宜技术和急救知识培训，推广产科适宜技术，加强产科质量和产科能力建设，提高高危孕产妇的风险防范意识和危重急症孕产妇的抢救能力，改善医疗助产机构的硬件设施，成立县级和州级危急孕产妇抢救中心，开辟危急孕产妇抢救绿色通道[7-10]，并与省级医院定点转诊危急重症孕产妇，有效降低孕产妇死亡。

3.3.2　加强县、乡、村三级妇幼网络建设　明确各级妇幼人员的职责，实施目标责任管理，规范各级妇幼卫生工作。明确村医职责重点是管理孕产妇和督促辖区孕产妇住院分娩，取缔接生资格[11-13]；严格掌握危急孕产妇转诊转送制度[14]；县妇幼院每季下乡、村进行妇幼卫生工作督导和培训，提高业务水平，乡镇卫生院督促村级妇幼医生更好地管理好每位孕产妇。2000～2014年17例孕产妇死亡中在家中及途中死亡3例，占17.65%，在县级及驻县级以上医院死亡14例，占82.35%，可以看出孕产妇死亡地点也随着改变，由家中逐渐转移到医疗助产机构，医疗助产机构内死亡发生率明显增加，而死于家中相对较少，主要是加强了对村医管理，规范了县、乡、村三级妇幼保健网络建设，住院分娩率的提高，使危急孕产妇得到及时救治，有效控制孕产妇死亡。

3.3.3　加强孕产妇健康管理　制定孕产妇管理和高危孕产妇管理规范，按《云南省高危孕产妇评分标准》进行高危孕产妇筛查，除平时产前检查筛查外，建水县妇幼保健院技术指导组成员每季下乡镇进行高危孕产妇筛查，登记个案，按高危评分分级管理，对云南省范围内各级医疗助产机构发现的高危孕产妇实行每月网络纵向反馈、横向联系，层层落实管理，追踪随访和及时转诊，2015年推行所有医疗机构和所有乡镇实行高危孕产妇周报和反馈制度，危急重症孕产妇实行每日报告和反馈制度，层层落实追访，有效控制孕产妇死亡。

3.3.4　普及健康教育提高保健意识　建水县是一个农业大县，农业人口多，早婚、早育现象尤为突出，多孕多产妇女越来越多，因此，多渠道、多形式、多部门开展健康教育宣传事关重大，加强健康教育知识的普及，强化群体保健意识仍是现在甚至今后妇幼卫生工作的重点[14-18]。县妇幼保健院在组织每季下乡村免费高危筛查时可进行妇幼卫生保健知识讲座；每月一次举办孕妇学校培训孕产妇及家属孕产期保健知识；每日在孕产妇保健门诊发放相关宣传资料和宣传册每人达10份以上；利用节假日和科技知识下乡村等活动进行大型宣传和咨询讲座。通过各种健康教育活动，提高孕产妇的自我保健意识，促进孕产妇管理质量，达到安全分娩[3]。

3.3.5　国家项目投入促动住院分娩近年来随着国家公共卫生服务项目的实施，中央资金和省、州、县资金大量投入，农村孕产妇住院分娩得到项目和新农合补助[19-20]，农村孕产妇住院分娩几乎实现全免费，危重急症孕产妇住院分娩也得到专项资金和民政部门的救助，住院分娩率有了较大提高，遏制旧法接生，MMR逐年下降。

3.3.6　孕产妇死亡评审　死亡原因前3位为产科出血、羊水栓塞、妊娠合并内科疾病，与文献报道一致[4]。通过评审分析MMR的影响因素：个人、家庭因素中体现文化程度低、自我保健意识差、封建意识强、家庭成员不支持、旧法接生等；医务人员因素中体现诊疗处理不当、抢救意识淡薄、产科处理不到位、血源不足、病情估计不足、用药局限等；延误因素中交通工具和交通条件延误、转诊时机延误、诊治延误等[21-22]。评审结果显示，不可避免死亡5例，占29.42%，可避免和创造条件可避免死亡12例，占70.58%，建水县卫生部门针对问题采取了强有力的干预措施，每年组织召开全县产科建设和孕产妇死亡分析会，不断加强医疗助产机构产科质量，成立危急孕产妇抢救小组，无论危急孕产妇发生何地危急孕产妇抢救小组专家都不惜代价、全力以赴、积极抢救，县卫生局组织安排、统一调度、共享医疗资源，认真履行职责，挽救了不少危急重症孕产妇的生命。

综上所述，产科出血是引起孕产妇死亡的首位原因，产科人员的技术水平和产科急救水平是导致孕产妇死亡的主要因素，对危急孕产妇风险防范意识不足，产科出血往往低估出血量，延误了抢救最佳时机。通过评审可避免和创造条件可避免死亡12例，说明孕产妇死亡与产科质量、产科技术水平密切相关，因此提高产科人员的产科技能和抢救能力是今后产科工作的关键，应加强健康知识的普及，宣传妇幼卫生工作的重点，加强妇幼保健三级网络建设，重点加强孕产妇保健工作，随访管理好每位高危孕产妇，落实妇幼卫生项目的实施，切实有效控制孕产妇死亡。

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Dynamic analysis of maternal death in Jianshui County in 2000-2014

PENG Yan-ping

Division of Maternity Care,Maternity and Chi1d Care Hospita1 in Jianshui County,Yunnan Province,Jianshui 654399, China

[Abstract] Objective To study the materna1 death causes and dynamic change trend of materna1 in Jianshui County,to exp1ore the re1ated factors of materna1 death,to reduce the materna1 morta1ity rate （MMR),improve the qua1ity of the woman’s 1ife. Methods 17 cases of materna1 morta1ity data from October 1,1999 to September 30,2014 in Jianshui County were retrospective1y ana1yzed. Results MMR for materna1 from October 1,1999 to September 30,2014 in Jianshui County was 19.69/100 000,the top three causes of death for materna1 was obstetric hemorrhage,amniotic f1uid embo1ism, and pregnancy with interna1 diseases,respective1y. Conclusion To strengthen materna1 hea1th management,especia11y at high risk of materna1 screening and referra1 forwarding is to reduce materna1 morta1ity.

[Key words] Aterna1 death；High-risk screening management；Obstetric qua1ity

[中图分类号] R173　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0165-04

[作者简介]彭艳萍，女，汉族，云南建水人，本科，副主任医师，建水县妇幼保健院基层保健科科长，主要从事妇女保健和妇产科临床工作

收稿日期：（2016-01-02　本文编辑：卫　轲）