陈　勇1　俞建钰1　林　星1　陈　晗1　庄世民1　吴茂春1　刘城亮2　邓丽梅2
1.福建省福清市医院福建卫生职业技术学院附属福清医院，福建福清　350300；2.福建省福清市康泰医学检查诊断中心，福建福清　350300

［摘要］目的探讨类风湿关节炎（RA）并发恶性实体瘤患者的特点。方法回顾性分析2001年9月～2015年9月在我科随访的RA伴发恶性实体瘤患者6例，并复习文献探讨RA并发肿瘤的风险。结果6例RA伴发恶性实体瘤均为老年人，消化系统恶性肿瘤占4例，大部分发生在RA诊断后，1例肿瘤发生在RA诊断前。结论文献中的结论与已有研究存在差异，需要进一步的大样本研究。

［关键词］类风湿关节炎；恶性肿瘤；诊断

Analysis of 6 rheumatoid arthritis Patients with malignant solid tumor

CHEN Yong1YU Jian-yu1LIN Xing1CHEN Han1ZHUANG Shi-min1WU Mao-chun1LIU Cheng-liang2DENG Li-mei2
1.Fuqing Hospita1 of Fujian Province，the Affi1iated Fuqing Hospita1 of Fujian Hea1th Co11ege，Fujian Province，Fuqing 350300，China；2.Fuqing Contech Medica1 Laboratory and Images Certre，Fujian Province，Fuqing 350300，China

［Abstract］Objective To exp1ore the characteristics of rheumatoid arthritis with ma1ignant so1id tumor. Methods Retrospective1y ana1ysis was given for the 6 patients of rheumatoid arthritis with ma1ignant so1id tumor fo11owed up in our hospita1 between September 2001 and September 2015，and the paper on rheumatoid arthritis and risk of ma1ignant tumor was reviewed. Results The 6 rheumatoid arthritis patients with ma1ignant so1id tumor were a11 aged.Among them，4 cases were with tumors in digestive system，and the majority had the tumor after the diagnosis of rheumatoid arthritis，on1y one was exception. Conclusion The resu1ts of the reviewed papers are different from existing research.Further 1arge samp1e tria1s has be needed.

［Key words］Rheumatoid arthritis；Ma1ignant tumor；Diagnosis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种炎症性关节病变，继发肿瘤风险的话题很早就引起了人们的关注[1]。随着肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂开始应用于RA的治疗中，这个问题就显得尤为重要[2]。本文旨在回顾所诊治的RA并恶性实体瘤病例，并复习文献，对RA的肿瘤风险进行探讨。

1.1　一般资料

2001年9月～2015年9月在我科随访的2100余例RA患者。

1.2　方法

回顾性分析RA伴发恶性实体瘤患者6例，并复习文献探讨RA并发肿瘤的风险。

例1：女性，65岁。1993年6月开始出现对称性多关节肿痛伴晨僵，查类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸（CCP）抗体阳性，确诊RA。予甲氨蝶呤（MTX）+硫酸羟氯喹、泼尼松、塞来昔布等治疗后症状缓解。随后长期使用MTX+硫酸羟氯喹维持治疗。1996年 3月因胃溃疡行胃大部切除术，术后恢复。2013年2月因腰痛、腹痛就诊，体检：肝脏肿大、质硬，诊断为RA、胃大部切除术后残胃癌、肝转移性癌。治疗无效。

例2：女性，62岁。1999年7月开始出现对称性多关节肿痛伴晨僵。以双侧掌指关节、指间关节、膝关节为著，活动受限，检查RF及抗CCP抗体阳性，诊断为RA，给予MTX、非甾体抗炎药等治疗后缓解。2011年8月因颈部增大，超声示甲状腺肿物。行甲状腺右侧叶+峡部+左侧叶大部+右侧淋巴结清扫术，术后恢复好。最后诊断为RA并甲状腺右侧叶乳头状癌。

例3：男性，65岁。1995年4月因对称性多关节肿痛就诊，RF、抗CCP抗体阳性，诊断为RA，经MTX、柳氮磺吡啶等治疗后，病情好转。2010年2月因吞咽困难就诊，经胃镜检查，诊断为RA并食管癌。行术后化疗，随访至2014年8月病情稳定。

例4：男，68岁。1996年12月因双手指间关节肿痛伴晨僵就诊，查RF、抗CCP抗体阳性，诊断为RA。经MTX治疗后，病情好转。2011年7月因腹痛、腹胀，超声、血甲胎蛋白（AFP）等检查，诊断为RA并肝癌。2011年11月病故。

例5：女性，69岁。1985年开始出现多关节肿痛伴晨僵，1997年以后在我院门诊就诊，查RF阳性，抗CCP抗体阳性，确诊为RA。2011年因甲状腺癌行手术治疗。随访至2014年8月病情稳定。

例6：男，64岁。2003年3月因腹痛、腹胀就诊我院，B超提示肝脏占位，考虑肝癌，血AFP升高（＞400 IU/m1），诊断为肝癌。在某医院行介入治疗后病情控制，2014年3月因对称性双手指间关节肿痛伴晨僵就诊，查RF、抗CCP抗体阳性，诊断为RA。经MTX治疗后，病情好转。

本组6例RA伴发恶性实体瘤均为老年人，消化系统恶性肿瘤占4例，大部分发生在RA诊断治疗后，1例肿瘤发生在RA诊断前。

RA患者的肿瘤风险是否增高仍未确定，不同的研究结果不尽相同。

欧美国家有很多关于RA肿瘤风险的大样本研究。有的认为，与总体人群相比，RA总的肿瘤风险没有增加[1-5]，有的甚至认为肿瘤风险还较低[6-7]。Chakravarty 等[8]的一项Meta分析发现RA患者的肿瘤风险没有增加。但依然有相当数量的研究认为肿瘤风险是增加的[9-12]，Smitten等[13]的对观察性研究进行的Meta分析也发现RA患者的肿瘤风险增加。很多研究都得出RA患者血液系统肿瘤风险增加，而结肠肿瘤风险下降的结论[1-4，9-11，14-18]。近期，Ask1ing[19]对RA并肿瘤注册研究做了一个Meta分析，发现各个研究在恶性肿瘤的总体发病率（非黑色素瘤皮肤癌除外）和淋巴瘤的发病率上比较两者较为一致，RA患者标准化的恶性肿瘤（非黑色素瘤皮肤癌除外）总体年发病率为0.56%～0.87%。

亚洲国家中日本和韩国在2011年和2012年也先后发表了RA并肿瘤的大样本研究结果，RA患者相比总体人群肿瘤风险没有增加[20-21]。2011年台湾地区阳明大学的Chen等[22]研究发现RA患者的肿瘤风险增加，尤其是造血系统及肾肿瘤，随着随访时间的延长，肿瘤相对风险降低。Huang等[23]根据台湾健保资料进行研究发现，台湾的RA患者总体肿瘤风险与总体人群相比没有显著增高，但造血系统肿瘤发病风险轻度增加，结肠肿瘤风险轻度下降。

RA合并肿瘤的发病机制不明，人们猜测疾病本身和治疗措施都有可能增加肿瘤的风险，并对此进行研究。英国的Mercer等[12]发现，使用非生物缓解疾病的抗风湿性药物（DMARD）治疗的RA患者的肺癌、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤风险增加，而前列腺与女性生殖道肿瘤风险降低，并指出肿瘤坏死因子不增加英国RA人群肿瘤风险[24]，而荷兰的Ramiro等[25]进行的系统回顾发现，生物DMARD不增加总体肿瘤风险，轻度增加黑色素瘤风险，而原有的化学药物DMARD没有发现新的安全问题。Lopez-O1ivo等[26]对2012年以前的随机对照研究分析发现，对比一般的DMARD和安慰剂，生物制剂治疗患者至少随访6个月不增加肿瘤风险。Mou1is等[27]进行Meta分析后也得出相同结论，推荐剂量下使用抗肿瘤坏死因子治疗RA短期内不增加肿瘤风险。在亚洲人群方面，台湾地区阳明大学医学院的Wu等[28]研究发现抗肿瘤坏死因子治疗RA不增加肿瘤风险。美国的Andersen等[29]指出，与总体人群相比，RA患者的肿瘤风险没有增加，且与病程无关，意味着治疗措施并不增加肿瘤风险。笔者认为RA患者免疫系统功能活跃，但其他系统却表现出功能缺陷，因此对一些治疗药物的致癌作用很敏感，持续激活的淋巴细胞最终可能转化成恶性肿瘤。当RA患者突然出现病情进展迅速且治疗效果不佳时，应警惕可能并发恶性肿瘤。

RA自身的肿瘤发病率是研究RA治疗药物致肿瘤风险的基础，英国的Mercer等[12]指出判定生物制剂增加肿瘤风险时应对RA自身的肿瘤风险加以考虑。不同国家和地区的人群存在人种、卫生状况、教育程度等差异，流行病学资料可能存在差异。国内关于RA与恶性肿瘤的专门研究仅有少量病例报道[30-31]，另有相当数量的风湿病并肿瘤报道[32-33]，尚未有大样本的调查研究。期待国内也能有大样本的研究获得符合我国大陆地区的数据，从而更好地指导RA的治疗。

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收稿日期：（2015-12-21　本文编辑：卫　轲）

［中图分类号］R593.22　

［文献标识码］A　

［文章编号］1674-4721（2O16）O2（c）-O142-O3